Hội chứng suy giảm miễn dịch nặng thể kết hợp: nhân 4 trường hợp được phát hiện tại bệnh viện nhi Trung Ương

Suy giảm miễn dịch nặng thể kết hợp (SGMDKH) là một nhóm bệnh di truyền hiếm gặp  với tỷ  lệ  mắc  1/ 500.000. Bệnh  đặc  trưng bởi sự suy giảm hoặc không có chức năng của tế bào  T  &  B  –  lympho  [1;  2].  Trẻ  bị  bệnh SGMDKH  thường  nhập  viện  vì  nhiễm  trùng nặng, chậm lên cân, ỉa chảy kéo dài [3; 4]. Nếu không được phát hiện và điều trị ghép tủy sớm thì trẻ mắc SGMDKH sẽ tử vong trong vòng 1 -2 tuổi.  Chính vì thế,  tại  các  nước  phát  triển chẩn đoán hội chứng suy giảm miễn dịch (MD) là  vấn  đề  cấp  cứu  Nhi khoa [5]. Ở  Việt  Nam việc chẩn đoán nhóm bệnh suy giảm MD bẩm sinh thường  gặp  nhiều  khó  khăn  do điều  kiện xét nghiệm chuyên sâu về miễn dịch cũng như di truyền phân tử còn hạn chế. Đây là lần đầu tiên, tại bệnh viên Nhi Trung ương phát hiện chẩn đoán được 4 trường hợp bị hội chứng suy giảm miễn dịch thể kết hợp nặng. Mục tiêu:
Thông  báo  4 trường  hợp  bệnh  hiếm  gặp với mục đích tìm hiểu dấu hiệu lâm sàng, huyết học và miễn dịch có thể nghi ngờ trẻ bị mắc  hội  chứng  suy giảm  miễn  dịch thể  kết hợp nặng.
I.    ĐỐI   TƯỢNG   VÀ   PHƯƠNG  PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu mô tả bệnh.
1.    Đối tượng nghiên cứu
4 bệnh nhân suy giảm miễn dịch thể kết hợp nặng, điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2 đến tháng 6/ 2008.
2.    Tiêu chẩn chẩn đoán bệnh
Dựa theo tiêu chuẩn của Hội miễn dịch quốc tế, Châu Âu và Mỹ [10; 11].
Suy giảm miễn dịch thể kết hợp nặng, liên quan đến giới tính (X – linked Severe Combined Immunodeficiency): Khả năng có thể xảy ra khi một trẻ trai có CD3+ T cells < 10%, CD16/56+ NK cells < 2% và CD19+ B cells > 75%. Hàm lượng IgG và IgA < 2 SD, kèm theo những đặc điểm lâm sàng sau: không lên cân trước 1 tuổi; ỉa chảy,  viêm  đường  hô  hấp  hoặc  nhiễm  nấm dai dẳng hoặc tái diễn.
Suy giảm miễn dịch thể kết hợp nặng (Severe Combined Immunodeficiency ): trẻ trai hoặc gái dưới 2 tuổi có CD3+ < 20% T cells, số lượng lymphocyte tuyệt đối < 3000/ µl, xuất hiện các dấu hiệu chậm lớn, ỉa chảy, viêm đường hô hấp dai dẳng hoặc có thể nhiễm nấm trong khoảng 2 đến 7 tháng tuổi.
3.    Tiêu chuẩn loại trừ
độ I, phổi nhiều ran ẩm và ran rít hai bên, SpO2 94%. Các  cơ quan khác  không  có  gì đặc  biệt, gan, lách, hạch ngoại vi không to.
Xét nghiệm: công  thức  máu  (CTM) số  lượng 9    –1
Các  bệnh  suy  giảm  miễn  dịch  mắc  phải bạch cầu 4,4 – 4,8; 10  x L , đặc biệt số lượng
(HIV,  ung  thư,  sau  chiếu  xạ  hoặc  dùng  các thuốc  ức  chế  miễn  dịch, các  bệnh  gan thận mãn tính v.v…)
4.    Cách tiến hành
Các bệnh nhân được khai thác kỹ về tiền sử gia đình, tiền sử sản khoa, bệnh sử, thăm khám lâm sàng, đánh giá mức độ suy dinh dưỡng, xét nghiệm cơ bản (CTM, XQ lồng ngực, sinh hóa, vi sinh, PCR, nội soi khí phế quản v.v…)
Xét  nghiệm  miễn  dịch: đo hàm  lượng  các IgG, IgA, IgM trong huyết thanh bằng phương pháp ELISA tại khoa sinh hóa bệnh viện Nhi Trung ương
Xét nghiệm tế bào: đếm số lượng bạch cầu lymphocyte  (CD3,  CD4,  CD8)  bằng  phương pháp dòng chảy (flow cytometry) tại khoa huyết học viện nhi TW.
Kết quả xét nghiệm nghiên cứu được so sánh và  đánh  giá  theo chỉ số  trung bình của  trẻ  em từng lứa tuổi [9].
II.    KẾT QUẢ
1.    Trường hợp thứ 1
Trẻ trai 6 tháng tuổi, mã số bệnh án 447374, vào viện 13/03/2008, lý do viêm phế quản kéo dài từ 4,5th tuổi.
Trẻ  là  con đầu,  đẻ  thường,  đủ  tháng,  cân nặng lúc sinh là 3,5 kg, bú mẹ hoàn toàn, đã được tiêm phòng BCG và hai mũi của vacxin bạch hầu, uốn ván ho gà, bại liệt.
Lâm sàng: trẻ tỉnh, cân nặng 6,5 kg ( < 1SD), phát triển tinh thần vận động bình thường, amydal không to, sẹo BCG không có, suy hô hấp
tuyệt đối của lymphocyte 537 – 1131 tế bào/µl.
XQ lồng ngực không thấy bóng tuyến hung, hình ảnh viêm phế quản phổi 2 bên. Nội soi khí phế quản có hình ảnh viêm khí phế quản mãn tính. Kết quả  cấy dịch rửa phế quản  và  cấy nội khí quản 2 lần âm tính.
Trước bệnh nhân nặng, diễn biến dai dẳng, không  tìm ra nguyên  nhân  gây  viêm  phổi,  số lượng bạch cầu lympho giảm, hội chứng suy giảm MD bẩm sinh đã được định hướng và làm các xét nghiệm chức năng MD cho bệnh nhân. Kết quả xét nghiệm: CD3 – 17%, CD4 – 9%, CD8 – 9%; hàm lượng IgG, IgM, IgA rất thấp (bảng 1).
Sau khi đánh giá kết qủa xét nghiệm và lâm sàng, trẻ được chẩn đoán SGMDKH. Chúng tôi đã áp dụng điều trị thay thế truyền immu- noglubuline (IVIG) cho bệnh nhân nhưng tình trạng bệnh nhân quá nặng, không đáp ứng điều trị kháng sinh, kháng nấm, chống suy hô hấp. Sau 13 ngày điều trị, bệnh nhân tử vong.
2.    Trường hợp thứ 2
Trẻ trai 5 tháng tuổi, mã số bệnh án 435862, nhập  viện  18/02/2008 vì viêm  phổi  tái  phát  4 lần. Bệnh từ 40 ngày tuổi, điều trị nhiều đợt với nhiều loại kháng sinh tĩnh mạch.
Trẻ  là  con đầu,  đẻ  thường,  đủ  tháng,  cân nặng lúc sinh là 3kg, bú mẹ hoàn toàn. Đã được tiêm phòng BCG và mũi thứ nhất của bạch hầu, uốn ván ho gà, bại liệt.Lâm  sàng: trẻ  tỉnh, cân  nặng  4 kg (< 3SD), tinh thần  vận  động  bình thường,  amydal nhỏ, sẹo BCG không thấy, suy hô hấp độ II, phổi rale ẩm nhỏ hạt hai bên, SpO2  90 – 80%; gan lách hạch ngoại vi không to.
Xét nghiệm: CTM số lượng bạch cầu thấp 2,5
– 5,1 x 109  x L–1, lymphocyte tuyệt đối 14 – 15 tế bào/ µl . XQ lồng ngực: hình ảnh viêm phổi 2 bên. Nội soi khí phế quản có hình ảnh viêm mủ nhầy,  tắc  nghẽn  làm  xẹp  thùy  dưới  phổi  phải. Kết quả cấy dịch rửa phế quản âm tính, cấy nội khí quản có P.aeruginosa. Bệnh nhân được điều trị kháng  sinh theo kháng sinh đồ, nhưng diễn biếm lâm sàng ngày càng nặng. Các xét nghiệm MD cho thấy CD3 chiếm 1%, CD4 – 0%, CD8 – 0% và các globulines miễn dịch hầu như không có (bảng 1).
Tình trạng bệnh nhân không đáp ứng điều trị kháng  sinh, kháng  nấm,  truyền  IVIG, sau 16 ngày điều trị, bệnh nhân tử vong.
3.    Trường hợp thứ 3
Trẻ trai 3 tháng tuổi, mã số bệnh án 440228, vào viện 21/04/2008, lý do: nấm miệng kéo dài từ 15 ngày tuổi. Một tháng nay trẻ ho, sốt, khó thở, được điều trị nhiều kháng sinh tĩnh mạch và uống nhưng không đỡ.
Trẻ là con thứ 4, đẻ thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3kg, bú mẹ hoàn toàn. Hai chị gái khỏe  mạnh,  anh trai chết  lúc  3 tháng  tuổi  vì nấm phổi. Trẻ chưa được tiêm phòng.
Lâm   sàng:   tỉnh,  mệt,   cân   nặng   5,5  kg (- 1SD), phát triển tinh thần vận động bình thường, amydal không có, suy hô hấp độ II, phổi nhiều ran ẩm hai bên, SpO2  88%. Các cơ quan khác không có gì đặc biệt, gan lách hạch ngoại vi không to.
Xét  nghiệm:  CTM số  lượng  bạch  cầu  4,2 – 4,5 x 109 x L–1  lymphocyte 75 – 125 tế bào/ µl . XQ lồng ngực: hình ảnh viêm phế quản phổi 2 bên. Nội soi khí phế quản: nấm bám đầy vùng hạ họng, nắp thanh môn và hai dây thanh, cấy dịch rửa phế quản mọc Candida albicans, cấy dịch nội khí quản có P. Aeruginossa. Hội chứng suy giảm  MD bẩm  sinh được  nghi ngờ  ở bệnh
nhân này vì tình trạng bệnh nặng, SDD, diễn biến dai dẳng từ 15 ngày tuổi, nhiễm trùng cơ hội candida albicans, số lượng bạch cầu lympho giảm,  tiền  sử  gia đình có  anh trai chết  sớm  vì nấm  phổi.  Kết  quả  xét  nghiệm  MD:  CD3+ chiếm 2%, CD4 – 1%, CD8 – 1%, và IgG và IgA thấp (bảng 1).
Trẻ được điều trị kháng sinh, kháng nấm, truyền IVIG, chống suy hô hấp, chăm sóc, dinh dưỡng nhưng tình trạng trẻ không cải thiện, xuất hiện tràn khí trung thất. Bệnh nhân tử vong sau 16 ngày điều trị.