Hội chứng tăng tiết hormon tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Thùy trước tuyến yên thường được gọi là “tuyến chủ đạo” bởi vì, cùng với vùng dưới đồi, chúng phối hợp các chức năng điều tiết phức tạp của nhiều tuyến khác. Thùy trước tuyến yên sản xuất 6 hormone chính: (1) prolactin (PRL); (2) hormone tăng trưởng (GH); (3) hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH); (4) hormone tạo hoàng thể (LH); (5) hormone kích thích nang trứng (FSH); và (6) hormone kích thích tuyến giáp (TSH). Hormone tuyến yên tiết ra theo nhịp sinh học, phản ánh sự kích thích liên tục bởi các chất cụ thể do hạ đồi giải phóng ra. Mỗi hormone tuyến yên gây phản ứng cụ thể ở các tuyến đích ngoại vi. Các sản phẩm nội tiết của các tuyến ngoại vi, đến lượt nó, sẽ thông tin feedback lại vùng dưới đồi và tuyến yên để điều chỉnh chức năng tuyến yên. Bệnh lí tuyến yên gồm có u tuyến yên hoặc tổn thương khác (u hạt, xuất huyết) biểu hiện hiệu ứng khối và các hội chứng lâm sàng do dư thừa hoặc thiếu hụt một hoặc nhiều hormone tuyến yên.

Tăng prolactin máu

Prolactin là hormon duy nhất trong số các hormone tuyến yên được kiểm soát tập trung chủ yếu qua cơ chế ức chế, và dopamin trung gian ức chế giải phóng prolactin. Vai trò của prolactin là kích thích sản xuất và duy trì sữa cho con bú và làm giảm chức năng sinh sản và giảm ham muốn tình dục [thông qua ức chế giải phóng hormon FSH&LH (GnRH), chất hướng sinh dục, và steroid sinh dục].

Nguyên nhân tăng prolactin máu

Nồng độ prolactin cao sinh lí khi mang thai và cho con bú. Nếu không, u tuyến yên tiết prolactin (u tiết prolactin) là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến nồng độ prolactin >100μg/L. Biểu hiện tăng prolactin máu không rõ ràng thường do thuốc [risperidone, chlorpromazine, perphenazine, haloperidol, metoclopramide, thuốc phiện, đối kháng H2, amitriptyline,thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs), verapamil, estrogen], phá hủy cuống tuyến yên (khối u, viêm tuyến yên tế bào lympho, u hạt, chấn thương, chiếu xạ), suy giáp nguyên phát,suy thận . Kích thích núm vú cũng có thể làm tăng prolactin cấp tính.

Đặc điểm lâm sàng tăng prolactin máu

Ở phụ nữ, vô kinh, tiết sữa, và vô sinh là điểm nổi bật của tăng prolactin máu. Ở nam giới, triệu chứng của thiểu năng sinh dục hoặc hiệu ứng khối là những triệu chứng thường xuất hiện, và hiếm khi tiết sữa.

Chẩn đoán tăng prolactin máu

Nên xét nghiệm nồng độ prolactin buổi sáng, khi đói; khi nghi ngờ trên lâm sàng nhiều, xét nghiệm nồng độ vào các thời điểm khác nhau có thể được yêu cầu. Nếu xét nghiệm tăng prolactin máu, nguyên nhân không do u nên được loại trừ (ví dụ, có thai, suy giáp, dùng thuốc).

Điều trị tăng prolactin máu

Nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc làm tăng prolactin máu, nên dừng thuốc, nếu có thể. MRI tuyến yên nên được thực hiện nếu các nguyên nhân tiềm ẩn gây tăng prolactin là không rõ. Cắt bỏ tổn thương vùng dưới đồi hoặc tổn thương khối ở hố yên có thể làm giảm prolactin máu do chèn ép cuống tuyến yên. Điều trị nội khoa với thuốc chủ vận dopamine được chỉ định trong các khối u tiết prolactin nhỏ để kiểm soát triệu chứng tiết sữa, phục hồi chức năng tuyến sinh dục, hoặc khi muốn sinh sản. Ngoài ra, thay thế estrogen có thể được chỉ ra nếu không muốn sinh sản, nhưng kích thước khối u cần được theo dõi cẩn thận. Điều trị thuốc chủ vận dopamine cho khối u tiết prolactin kích thước lớn làm giảm kích thước khối u và giảm nồng độ prolactin.

Cabergoline (liều khởi đầu 0,5mg một tuần, liều thông thường 0,5-1mg 2lần/tuần) hoặc bromocriptine (liều ban đầu 0,625-1,25mg mỗi tối khi đi ngủ, liều thông thường uống 2,5mg 3lần/ngày) là 2 thuốc chủ vận dopamine thường xuyên được dùng nhất. Cabergoline là loại thuốc hiệu quả hơn và tốt hơn,dung nạp tốt. Các loại thuốc này ban đầu nên được dùng trước khi đi ngủ và trong bữa ăn, tiếp theo là tăng liều dần dần, để giảm các tác dụng phụ buồn nôn và hạ huyết áp tư thế. Tác dụng phụ khác bao gồm táo bón, nghẹt mũi, khô miệng, ác mộng, mất ngủ, hay chóng mặt; giảm liều thường làm giảm các triệu chứng này. Thuốc chủ vận dopamine cũng có thể thúc đẩy hoặc làm trầm trọng thêm bệnh tâm thần tiềm ẩn. Cabergoline ở liều cao có thể gây ra bệnh van tim. Ở liều thường được sử dụng để điều trị tăng prolactin máu, nguy cơ bệnh van tim là thấp. Tuy nhiên, siêu âm tim nên được thực hiện trước và sau 6-12 tháng điều trị cabergoline. Những bệnh nhân bị khối u nhỏ dược điều trị thành công (PRL bình thường, tất cả khối u nhỏ lại), có thể ngừng điều trị sau 2 năm, tiếp tục theo dõi cẩn thận khối u tái phát. Các khối u tiết prolactin nhỏ mà lui bệnh tự nhiên, có lẽ là do nhồi máu, xảy ra ở một số bệnh nhân. Phẫu thuật cắt bỏ một phần khối u có thể được yêu cầu cho những khối u tiết prolactin lớn mà không đáp ứng điều trị nội khoa.

Phụ nữ bị u tiết prolactin lớn mà mang thai nên ngưng điều trị dopaminergic, vì khối u tăng trưởng ít trong khi mang thai. Bệnh nhân bị u tiết prolactin lớn, nên kiểm tra thị trường mỗi 3 tháng. MRI tuyến yên nên được thực hiện nếu bị đau đầu nghiêm trọng và/hoặc thay đổi bất thường thị giác.

Bệnh to đầu chi

Nguyên nhân bệnh to đầu chi

Tăng tiết GH chủ yếu là do u tế bào somatotropic tuyến yên, hầu như xuất hiện đơn lẻ, nhưng cũng có khi kết hợp với MEN 1, hội chứng Carney, hội chứng McCune-Albright, và các đột biến protein ức chế aryl hydocarbon gia đình. Nguyên nhân ngoài tuyến yên gây bệnh to đầu chi (nguồn lạc chỗ sản xuất GnRH) là rất hiếm.

Đặc điểm lâm sàng bệnh to đầu chi

Tuổi hay xuất hiện bệnh to đầu chi là 40-45 tuổi. Ở trẻ em, tăng tiết GH trước khi liền đầu các xương dài dẫn đến bệnh khổng lồ.

Biểu hiện của bệnh to đầu chi ở người lớn thường không đau, và chẩn đoán thường bị trì hoãn tới một thập kỷ. Bệnh nhân có thể lưu ý sự thay đổi đặc điểm khuôn mặt, tăng khoảng cách răng, trầm giọng, ngáy, tăng kích cỡ giày hay găng tay, vòng đeo bị chật, ra nhiều mồ hôi, da nhờn, bệnh khớp, hội chứng ống cổ tay. Bướu trán,hàm dưới to và nhô ra, lưỡi to, tuyến giáp to, mụn cơm có cuống, da gót chân dày, và tăng huyết áp có thể có khi kiểm tra. Các bệnh có liên quan bao gồm bệnh cơ tim, phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương, ngưng thở khi ngủ, bất dung nạp glucose, đái tháo đường, polyp đại tràng và bệnh đại tràng ác tính. Tỷ lệ tử vong tăng lên khoảng gấp ba lần.

Chẩn đoán bệnh to đầu chi

Xét nghiệm nồng độ yếu tố tăng trưởng I giống Insulin (IGF-I) là phương pháp sàng lọc hữu ích, với giá trị gợi ý cao bệnh to đầu chi. Do GH được tiết theo nhịp sinh học, nên đo nồng độ GH ngẫu nhiên 1 lần là không hữu ích cho sàng lọc bệnh. Việc chẩn đoán bệnh to đầu chi bằng cách chứng minh GH không bị ức chế < 1 μg/L trong vòng 1-2h khi uống 75g đường. MRI tuyến yên thường cho thấy u tuyến yên kích thước lớn.

Điều trị bệnh to đầu chi

Các phương pháp điều trị chính bệnh to đầu chi là phẫu thuật qua xương bướm. Nồng độ GH không về bình thường khi chỉ áp dụng phẫu thuật ở bệnh nhân có khối u lớn; trong đó, điều trị nội khoa kết hợp với các thuốc tương tự somatostatin làm ức chế tiết GH vừa phải không ảnh hưởng đến kích thước khối u. Octreotide (50mg tiêm dưới da 3lần/ngày) được sử dụng để điều trị ban đầu để xác định đáp ứng thuốc. Khi bệnh nhân đáp ứng thuốc và có khả năng chịu được tác dụng phụ (buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, đầy hơi), thay đổi cách dùng thuốc và dùng kéo dài (octreotide LAR 20-30mg tiêm bắp mỗi 2-4 tuần/lanreotide autogel 90-120mg tiêm bắp mỗi tháng). Thuốc chủ vận dopamin (bromocriptine, cabergoline) có thể được dùng như liệu pháp bổ trợ nhưng hiệu quả không cao.Thuốc kháng receptor GH Pegvisomant (10-30mg tiêm dưới da hàng ngày) có thể được thêm vào ở bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc tương tự somatostatin. Pegvisomant có hiệu quả cao trong việc giảm nồng độ IGF-I nhưng không làm giảm nồng độ GH hoặc giảm kích thước khối u. Tia xạ tuyến yên cũng có thể được yêu cầu như là điều trị hỗ trợ, nhưng bắt đầu điều trị chậm và tỷ lệ cao bị suy tuyến yên muộn.

U tuyến sản xuất hormon hướng sinh dục không có chức năng

Những khối u này là phổ biến nhất của u tuyến yên và khối u thường xuất hiện với các triệu chứng của thiếu hụt một hay nhiều hormon hoặc hiệu ứng khối. Chúng thường sản xuất ít hormon hướng sinh dục nguyên vẹn (thường là FSH) cũng như không kết hợp với α-tiểu đơn vị và LHβ và các tiểu đơn vị FSHβ. Phẫu thuật được chỉ định khi có hiệu ứng khối hoặc suy tuyến yên; khối u nhỏ không có triệu chứng có thể được theo dõi bằng MRI thường xuyên và kiểm tra thị trường. Chẩn đoán dựa trên phân tích nhuộm hóa mô miễn dịch khối u bị cắt bỏ. Điều trị nội khoa thường không có hiệu quả trong giảm kích thước khối u.

U tuyến tiết TSH

Khối u tiết TSH là rất hiếm nhưng thường lớn và xâm lấn tại chỗ khi chúng xuất hiện. Các bệnh nhân có biểu hiện của bệnh bướu cổ và cường giáp, và/hoặc hiệu ứng khối ở hố yên. Chẩn đoán dựa vào nồng độ T4 tự do huyết thanh cao mà nồng độ TSH cao hoặc không phù hợp với bình thường và bằng chứng trên MRI là khối u tuyến yên. Phẫu thuật được chỉ định và thường dùng thuốc tương tự somatostatin để điều trị khối u còn sót lại. Điều trị thuốc tương tự somatostatin làm nồng độ TSH và chức năng tuyến giáp về bình thường ở hầu hết các bệnh nhân và khối u nhỏ lại ở 50-75% bệnh nhân. Nếu cần thiết, cắt bỏ tuyến giáp hoặc thuốc kháng giáp trạng có thể được sử dụng để làm giảm nồng độ hormone tuyến giáp.