Hormon tuyến sinh dục

Androgen (testosteron)

Giống như buồng trứng, tinh hoàn vừa có chức năng sản xuất tinh trùng (từ tinh nguyên bào và tế bào Sertoli, dưới ảnh hưởng của FSH tuyến yên), vừa có chức năng nội tiết (tế bào Leydig bài tiết androgen dưới ảnh hưởng của LH tuyến yên).

ở người, androgen quan trọng nhất do tinh hoàn tiết ra là testosteron. Các androgen khác là androstenedion, dehydroepiandrosteron đều có tác dụng yếu. Mỗi ngày cơ thể sản xuất khoảng 8 mg testosteron. Trong đó, 95% là do tế bà o Leydig, còn 5% là do thượng thận. Nồng độ testosteron trong máu của nam khoảng 0,6 µg/ dL vào sau tuổi dậy thì; sau tuổi

55, nồng độ giảm dần. Huyết tương phụ nữ có nồng độ testosteron khoảng 0,03 µg/ dL do nguồn gốc từ buồng trứng và thượng thận. Khoảng 65% testosteron trong máu gắn vào sex hormone- binding globulin (TeBG), phần lớn số còn lại gắn vào albumin, chỉ khoảng 2% ở dạng tự do có khả năng nhập vào tế bào để gắn vào receptor nội bào.

Tác dụng

Làm phát triển tuyến tiền liệt, túi tinh, cơ quan sinh dục nam và đặc tính sinh dục thứ yếu.

Đối kháng với oestrogen

Làm tăng tổng hợp protein, phát triển xương, làm cho cơ thể phát triển nhanh khi dậy thì(cơ bắp nở nang, xương dài ra). Sau đó sụn nối bị cốt hóa.

Kích thích tạo hồng cầu, làm tăng tổng hợp heme và globin.

Testosteron không phải là dạng có hoạt tính mạnh. Tại tế bào đích, dưới tác dụng của 5 αreductase, nó chuyển thành dihydrotestosteron có hoạt tính. Cả 2 cùng gắn vào receptor trong bào tương để phát huy tác dụng. Trong bệnh lưỡng tính giả, tuy cơ thể vẫn tiết testosteron bình thường, nhưng tế bào đích thiếu 5 α- reductase hoặc thiếu protein receptor với testosteron và dihydrotestosteron (Griffin, 1982), nên testosteron không phát huy được tác dụng.

Dưới tác dụng của aromatase ở một số mô (mỡ, gan, hạ khâu não), testosteron có thể chuyển thành estradiol, có vai trò điều hòa chức phận sinh dục.

Chỉ định

Testosteron và các muối được sắp xếp vào bảng B

Chậm phát triển cơ quan sinh dục nam, dậy thì muộn.

Rối loạn kinh nguyệt (kinh nhiều, kéo dài, hành kinh đau, ung thư vú, tác dụng đối kháng với oestrogen.

Suy nhược cơ năng, gầy yếu,.

Loãng xương. Dùng riêng hoặc cùng với estrogen.

Người cao tuổi, như một liệu pháp thay thế.

Chế phẩm và liều lượng

Testosteron tiêm là dung dịch tan trong dầu, được hấp thu, chuyển hóa và thải trừ nhanh nên kém tác dụng. Loại uống cũng được hấp thu nhanh, nhưng cũng kém tác dụng vì bị chuyển hóa nhiều khi qua gan lần đầu. Các este của testosteron (testosteron propionat, cypionat và enantat) đều ít phân cực hơn, được hấp thu từ từ nên duy trì được tác dụng dài. Nhiều androgen tổng hợp bị chuyển hóa chậm nên có thời gian bán thải dài.

Loại có tác dụng hormon:

Testosteron propionat (hoặc acetat): mỗi ngày tiêm bắp 10 – 25 mg, hoặc cách 2- 3 ngày tiêm 1 lần 50 mg. Liều tối đa mỗi ngày: 50 mg.

Metyl– 17 testosteron: 2- 3 lần yếu hơn testosteron. Có thể uống. Tốt hơn là đặt dưới lưỡi để thấm qua niêm mạc. Liều 5- 25 mg. Liều tối đa 50 mg một lần, 100 mg một ngày.

Testosteron chậm:

Dung dịch dầu testosteron onantat: 1 mL = 0,25g. Mỗi lần tiêm bắp 1 mL.

Hỗn dịch tinh thể testosteron isobutyrat: tiêm bắp, dưới da 50 mg, 15 ngày 1 lần. Viên testosteron acetat: 0,1g testosteron acetat cấy trong cơ, 1 – 2 tháng 1 lần.

Loại có tác dụng đồng hóa:

Loại này đều là dẫn chất của testosteron và methyl – 17- testosteron không có tác dụng hormon (không làm nam tính hóa), nhưng còn tác dụng đồng hóa mạnh: tăng đồng hóa protid, giữ nitơ và các muối K⁺, Na⁺, phospho… nên làm phát triển cơ xương, tăng cân (tất nhiên là chế độ ăn phải giữ được cân đối về các thành phần, nhất là về acid amin)

Về cấu trúc hóa học, các androgen đồng hóa  khác với methyl testosteron là hoặc mất methyl ở C₁₇, hoặc mất ceton ở C₃, hoặc thay đổi vị trí đường nối kép C ₄– C₅. Thí dụ (xem công thức):

Androgen đồng hóa	Liều (gam)	Công thức
Androtanolon	0,01- 0,05	Mất đường kép
Nortestosteron	0,01- 0,025	Thay CH3 bằng C2H5
Metandienon	0,005- 0,02	Thêm nối kép 1- 2
Stanozolol	0,004- 0,08	Mất ceton ở C3

Chỉ định: gầy sút, thưa xương, kém ăn, mới ốm dậy, sau mổ vì các thuốc trên vẫn còn rất ít tác dụng hormon, cho nên không dùng cho trẻ em dưới 15 tuổi.

Thuốc còn bị lạm dụng dùng cho các vận động viên thể thao với liều rất cao, thuộc loại “doping”, đã bị cấm.

Tai biến của androgen

Liều cao và kéo dài : gây nam tính, quá sản tuyến tiền liệt

Ứ mật gan: ngừng thuốc thì hết.

Chống chỉ định

Trẻ dưới 15 tuổi

Phụ nữ có thai

Ung thư tuyến tiền liệt (phải dùng estrogen)

Thuốc kháng androgen

Thuốc kháng androgen do ức chế tổng hợp hoặc đối kháng tác dụng của androgen tại receptor. Thuốc thường được dùng để điều trị quá sản hoặc carcinom tuyến tiền liệt, trứng cá, hói đầu của nam, chứng nhiều lông của nữ, dậy thì sớm.

Thuốc ức chế 5 α reductase: Finasterid

ở một số mô (tuyến tiền liệt, nang lông), dưới tác dụng của 5 α reductase, testosteron mới được chuyển thành dạng hoạt tính là dihydrotestosteron. Vì vậy, thuốc ức chế 5 α reductase sẽ ức chế chọn lọc tác dụng androgen trên những mô này, nhưng không làm giảm nồng độ testosteron và LH huyết tương.

Finasterid được dùng điều trị quá sản và u tiền liệt tuyến với liều 5 mg/ ngày. Tác dụng sau uống 8 tiếng và kéo dài 24 tiếng. Còn được chỉ định cho hói đầu.

Thuốc đối kháng tại receptor

Cyproteron và cyproteron acetat

Tranh chấp với dihydrotestosteron để gắn vào receptor của mô đích. Dạng acetat còn có tác dụng progesteron, ức chế tăng tiết LH và FSH theo cơ chế điều hòa ngược nên tác dụng kháng androgen càng mạnh.

Chỉ định trong chứng rậm lông ở nữ, trứng cá. Với nam, dùng điều trị hói, u tuyến tiền liệt, dậy thì sớm.

Thuốc còn đang được theo dõi, đánh giá.

Flutamid:

Flutamid là thuốc kháng androgen không mang nhân steroid nên tránh được hoạt tính hormon khác. Vào cơ thể, được chuyển thành 2 hyd roxyflutamid, gắn tranh chấp với dihydrotestosteron tại receptor.

Chỉ định trong u tiền liệt tuyến. Viên nang, 750 mg/ ngày.

Estrogen

ở phụ nữ, các estrogen được sản xuất là estradiol (E ₂– 17 β estradiol), estron (E₁) và estriol (E₃). Estradiol là sản phẩm nội tiết chính của buồng trứng. Phần lớn estron và estriol đều là chất chuyển hóa của estradiol ở gan hoặc ở mô ngoại biên từ androstenediol và các androgen khác.

ở phụ nữ bình thường, nồng độ E ₂ trong huyết tương thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt: ở giai đoạn đầu là 50 pg/ mL và ở thời kỳ tiền phóng noãn là 350 – 850 pg/ mL. Trong máu, E₂ gắn chủ yếu vào β₂ globulin (SHBG- sex hormone- binding globulin) và một phần vào albumin. Tới mô đích, nó được giải phóng ra dạng tự do, vượt qua màng tế bào để gắn vào receptor nội bào.

Tác dụng

Là nguyên nhân chính của các thay đổi xảy ra trong tuổi dậy thì ở con gái và các đặctính sinh dục của phụ nữ (vai trò thứ yếu là androgen; phát triển xương, lông, trứng cá…).

Có tác dụng trực tiếp làm phát triển và trưởng thành âm đạo, tử cung, vòi trứng. Ngoài tác dụng làm phát triển cơ tử cung E ₂ còn có vai trò quan trọng làm phát triển nội mạc tử cung.

Trên chuyển hóa:

E₂ có vai trò đặc biệt để duy trì cấu trúc bình thường của da và thành mạch ở phụ nữ.

Làm giảm tốc độ tiêu xương do có tác dụng đối kháng với PTH tại xương, nhưng không kích thích tạo xương.

Trên chuyển hóa lipid: làm tăng HDL, làm giảm nhẹ LDL, giảm cholesterol, nhưng làm tăng nhẹ triglycerid.

Trên đông máu: estrogen làm tăng đông máu , do làm tăng yếu tố II, VII, IX và X, làm giảm antithrombin III. Ngoài ra còn làm tăng hàm lượng plasminogen và làm giảm sự kết dính tiểu cầu.

Các tác dụng khác: estrogen làm dễ thoát dịch từ lòng mạch ra khoảng gian bào, gâyphù. Khi thể tích máu giảm, thận sẽ giữ Na⁺ và nước, thúc đẩy tổng hợp receptor của progesteron.

Trên nam giới, estrogen liều cao làm teo tinh hoàn, làm ngừng tạo tinh trùng và làmngừng phát triển, làm teo cơ quan sinh dục ngoài.

Chỉ định

Là thành phần của thuốc tránh thai theo đường uống

Thay thế hormon sau thời kỳ mãn kinh

Buồng trứng giảm bài tiết estrogen dần dần, kéo dài vài năm sau khi đã mãn kinh. Nhưng khi cắt bỏ buồng trứng thì sẽ có rối loạn đột ngột, cần dùng hormon thay thế ngay. Trong điều trị rối loạn sau mãn kinh, estrogen được chỉ định trong dự phòng các biểu hiện sau:

Chứng loãng xương: loãng xương là do mất hydroxyapatit (phức hợp calci – phosphat) và chất cơ bản protein hoặc chất keo (tạo khung xương), làm x ương mỏng, yếu, dễ gẫy tự nhiên (cột sống, cổ xương đùi, cổ tay). Estrogen làm giảm tiêu xương, có tác dụng dự phòng nhiều hơn điều trị chứng loãng xương. Thường dùng phối hợp với calci, vitamin D, biphosphonat.

Triệu chứng rối loạn vận mạch: cơn nóng bừ ng, bốc hỏa với cảm giác ớn lạnh, vã mồ hôi, dị cảm. Estrogen rất có hiệu quả.

Dự phòng bệnh tim mạch: khi thiếu estrogen, dễ dẫn đến tăng cholesterol máu, tăngLDL, số lượng receptor LDL của tế bào giảm. Tuy nhiên, nồng độ HDL, VLDL và triglycerid ít chịu ảnh hưởng. Nhiều thống kê cho thấy sau tuổi mãn kinh, bệnh tim mạch và nhồi máu cơ tim thường tăng nhanh và là nguyên nhân gây tử vong. Tuy nhiên, dùng estrogen để điều trị thay thế chỉ nên ở mức liều thấp, thời gian ngắn, tránh nguy cơ ung thư vú.

Các chỉ định khác

Chậm phát triển, suy giảm buồng trứng ở tuổi dạy thì

Tác dụng đối kháng với androgen: trứng cá, rậm lông ở nữ, viêm tinh hoàn do quai bị, utiền liệt tuyến. Hiện có xu hướng dùng các chất tương tự GnRH (Leuprolid) có tác dụng ức chế tổng hợp andrrogen.

Tác dụng không mong muốn

Estrogen có hiệu quả rất tốt cho phần lớn các chỉ định điều trị. Tuy nhiên, mỗi khi quyết

định cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cho từng bệnh nhân. Những nguy cơ thường được coi là do estrogen gồm; ung thư (vú, nội mạc tử cung), viêm tắc mạch, thay đổi chuyển hóa đường và lipid, tăng huyết áp, bệnh túi mật (do tăng cholesterol trong mật), buồn nôn, thay đổi tính tình.

Chống chỉ định

Tuyệt đối không dùng cho trước tuổi dậy thì, khi có thai

Khối u phụ thuộc vào estrogen như carcinom nội mạc tử cung, vú.

Chảy máu đường sinh dục, bệnh gan đang trong giai đoạn chẩn đoán, có tiền sử viêm tắcmạch.

Chế phẩm và liều lượng

Các estrogen chỉ khác nhau về cường độ tác dụng và đường dùng do bị chuyển hóa nhiều ở gan. Estradiol là estrogen thiên nhiên mạnh nhất sau đó là estron và estriol. Khi uống, bị chuyển hoá qua gan lần thứ nhất nên mất tác dụng nhanh. Mặt khác, một chất chuyển hóa quan trọng của nó là 2- hydroxyestron (catechol estrogen) có tác dụng như một chất dẫn truyền thần kinh ở não. Vì vậy các chế phẩm của estradiol và estron có thể gây tác dụng phụ trên thần kinh trung ương nhiều hơn các chế phẩm tổng hợp.

Có 2 nhóm chế phẩm tổng hợp: nhóm có nhân steroid giống estrogen tự nhiên như ethinyl estradiol, mestranol, quinestrol; nhóm không có nhân steroid như diethylstilbestrol (DES), mạnh ngang estradiol nhưng t/2 dài), clorotrianisen, methallenestril. Trong một số cây và nấm, trong một số thuốc trừ sâu tổng hợp  (p p’ – DDT) cũng có nhiều estrogen không mang nhân steroid có hoạt tính giống estrogen hoặc ngược lại, kháng estrogen vì có chứa vòng phenol giống với vòng A của estrogen là vị trí gắn vào receptor của estrogen.

Các chế phẩm tổng hợp có thể dùng dưới dạng uống, tiêm, hấp thu qua da, bôi tại chỗ. Có dạng tác dụng ngay, có dạng tác dụng kéo dài vài ngày hoặc dạng giải phóng liên tục.

Estradiol (Estrace)

Uống: viên nén 0,5- 1- 2 mg

Kem bôi âm đạo: 0,1 mg/ g

Estradiol  valerat

Dung dịch dầu 10- 20- 40 mg/ ml để tiêm bắp

Estradiol  qua da (Estraderm)

Cao dán giải phóng hoạt chất chậm thấm qua da với các tốc độ khác nhau 0,05 0,075- 0,1 mg/ ngày.

Ethinyl estradiol  (Estinyl)

Uống: viên nén 0,02- 0,05- 0,5 mg

Các thuốc kháng estrogen

Các thuốc kháng oestrogen là các thuốc có tác dụng đối kháng với tác dụng sinh học của estrogen. Có 2 thuốc được dùng ở lâm sàng:

Clomifen (Clomid)

Clomifen citrat là một chất không mang nhân steroid.

Cơ chế

Clomifen tranh chấp với oestrogen nội sinh tại các receptor ở vùng dưới đồi và tuyến yên, đối lập với cơ chế ức chế ngược chiều, vì vậy làm tăng bài tiết LHRH của vùng dưới đồi và tăng bài tiết FSH, LH của tuyến yên. kết quả là làm tăng giải phóng oestrogen của buồng trứng. Nếu điều trị vào trước giai đoạn phóng noãn, sẽ gây được phóng noãn.

Chỉ định

Dùng để chẩn đoán dự trữ gonadotrophin của tuyến yên

Dùng trong điều trị vô sinh do không phóng noãn.

Cách dùng

Clomid viên 50 mg. Liều đầu tiên uống 1 viên/ ngày, uống 5 ngày liền kể từ ngày thứ 5 của chu kỳ kinh.

Nếu không thành công, phải đợi 30 ngày, trước khi bắt đầu đợt điều trị thứ hai bằng uống 1 hoặc 2 viên/ ngày.

Tamoxifen (Nolvadex)

Tamoxifen là dẫn xuất của triphenyl ethylen  không mang nhân steroid.

Cơ chế

Các thuốc này ngăn cản phức hợp oestrogen – receptor gắn vào vị trí tác dụng trên ADN của tế bào đích. Vì vậy, ngăn cản sự phát triển của các khối u phụ thuộc vào estrogen.

Chỉ định

Ung thư vú phụ thuộc vào hormon trên phụ nữ đã mãn kinh

Cách dùng

Nolvadex, viên nén 10 và 20 mg

Liều trung bình từ 20- 40 mg, uống làm 2 lần.

Progestin

Các progestin bao gồm hormon thiên nhiên progesteron ít được dùng trong điều trị,và các chế phẩm tổng hợp có hoạt tính giống progesteron.

Progesteron là progestin quan trọng nhất ở người. Ngoài tác dụng hormon, nó còn là chất tiền thân để tổng hợp estrogen, androgen và steroid vỏ thượng thận. Progesteron được tổng hợp từ cholesterol chủ yếu là ở vật thể vàng của buồng trứng, sau đó là tinh hoàn và vỏ thượng thận. Khi có thai, rau thai tổng hợp một số lượng lớn. ở nửa đầu của chu kỳ kinh, mỗi ngày chỉ vài mg progesteron được bài tiết, sang nửa sau của chu kỳ số lượng bài tiết tăng tới 10- 20 mg/ ngày và vào cuối thời kỳ mang thai là vài trăm mg. ở nam là khoảng 1- 5 mg/ ngày.

Tác dụng

Trên tử cung: progesteron được bài tiết nhiều ở nửa sau của chu kỳ kinh (giai đoạn hoàng thể) sẽ làm chậm giai đoạn tăng sinh của nội mạc tử cung của estrogen ở nửa đầu của chu kỳ và làm phát triển nội mạc xuất tiết, tạo điều kiện cho trứng làm tổ. Cuối chu kỳ kinh, hoàng thể đột ngột giảm giải phóng progesteron là yếu tố chính khởi phát kinh nguyệt. Khi có thai, progesteron ức chế tạo vòng kinh và ức chế co bóp tử cung, có tác dụng giữ thai.

Trên tuyến vú: ở nửa sau của chu kỳ kinh và nhất là khi có thai, cùng với estrogen,progesteron làm tăng sinh chùm nang tuyến vú để chuẩn bị cho việc tiết sữa. Trái với ở tuyến vú, sự tăng sinh ở nội mạc tử cung lại xảy ra mạnh nhất là dưới ảnh hưởng của estrogen. Cần ghi nhớ sự khác biệt này để sử dụng trong điều trị và nhận định về tác dụng không mong muốn.

Trên thân nhiệt: ở giữa chu kỳ kinh, khi phóng noãn, thân nhiệt thường tăng 0,56 ⁰C và duy trì cho đến ngày thấy kinh. Cơ chế chính xác còn chưa rõ, nhưng có vai trò của progesteron và hạ khâu não.

Trên chuyển hóa: progesteron kích thích hoạt tí nh của lipoproteinlipase và làm tăng đọng mỡ, làm giảm LDH và làm giảm tác dụng có lợi của estrogen trên chuyển hóa mỡ. Tuy nhiên, tác dụng còn phụ thuộc vào chế phẩm, liều lượng và đường dùng. Progesteron cũng có thể làm giảm tác dụng của aldosteron trên ống thận, làm giảm tái hấp thu natri, do đó dễ làm tăng bài tiết bù aldosteron.

Chỉ định

Hai chỉ định rất thường dùng là:

Phối hợp với estrogen hoặc dùng riêng trong “viên tránh thai” (xem bài “thuốc tránhthai”)

Liệu pháp thay thế hormon sau thời kỳ mãn kinh. Thường phối hợp với estrogen để làm giảm nguy cơ gây ung thư vú, tử cung.

Ngoài ra, còn dùng trong một số trường hợp sau:

Ức chế buồng trứng trong các triệu chứng đau kinh, chảy máu tử cung, rậm lông, bệnh lạc màng trong tử cung: dùng liều cao theo đường tiêm (thí dụ medroxyprogesteron acetat 150 mg tiêm bắp cách 90 ngày/ lần)

Trước đây, còn dùng chống dọa xẩy thai do tác dụng ức chế co bóp tử cung. Hiện không dùng vì có nhiều thuốc giãn tử cung khác tốt hơn (thuốc cường õ₂, thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin… ) và prgesteron dễ có nguy cơ cho thai ( gây nam hóa và dị dạng sinh dục)

Thận trọng và chống chỉ định

Có thai

Tăng lipid máu. Progestin trong thuốc tránh thai hoặc dùng một mình có thể gây tăng huyết áp trên một số bệnh nhân.

Các chế phẩm

Progesteron thiên nhiên ít dùng trong điều trị vì bị chuyển hóa nhanh. Các progestin tổng hợp được chia làm 2 nhóm:

Nhóm có 21 carbon có tác dụng chọn lọc cao và phổ hoạt tính giống với hormon nội sinh. Thường được dùng phối hợp với estrogen trong điều trị thay thế hormon ở phụ nữ sau mãn kinh.

Nhóm dẫn xuất từ 19- nortestosteron (thế hệ 3), không có C 19, C20 và C 21 do có hoạt tính progestin mạnh nhưng còn các tác dụng estrogen, androgen và chuyển hóa, tuy yếu (liên quan đến tác dụng không mong muốn) và uống được.

Bảng : Một số chế phẩm thường dùng

			Đường dùng	Thời gian tác dụng		Hoạt tính
						Estrogen	Androgen		Chuyển hóa
Progesteron và dx Progesteron Hydroxyprogesteron caproat			Tb Tb	1 ngày   8- 14 ngày		–   ±	–   ±		–   –
Medroxyprogesteron                     acetat dx 19- Nortestosteron Desogestrel Norethynadrel L ynestrenol L – Norgestrel			tb   uống uống uống uống	4 – 12 tuần 1-3 ngày   1-3 ngày 1-3 ngày 1-3 ngày 1-3 ngày		–   – + + –	+   – – + +		–   – – + +
	Ghi chú:	tb: tiêm bắp			(-): không có hoạt tính
		(+): có hoạt tính			(±): hoạt tính yếu

Thuốc kháng progestin

Mifepriston

Được dùng đầu tiên ở Pháp vào năm 1988

Mifepriston là dẫn xuất của 19- norprogestin, gắn mạnh vào receptor của progesteron. Nếu có mặt progestin, mifepriston tác dụng như một chất đối kháng tranh chấp tại receptor, nếu tác dụng một mình thì mifepriston lại có tác dụng như progestin, nhưng yếu (đồng vận một phần- partial agonist)

Dùng vào giai đoạn sớm của thai kỳ, mifepriston làm bong màng rụng do phong tỏa các receptor progesteron của tử cung, dẫn đến bong túi mầm (blastocyst), làm giảm sản xuất choriogonadotropin (CG). Chính những tác dụng này sẽ làm  hoàng thể giảm tiết progesteron, càng làm bong thêm màng rụng. Progesteron giảm làm tăng sản xuất prostaglandin tại tử cung, gây co bóp tử cung và sẩy thai.

Mifepriston cùng được dùng để tránh thụ thai sau giao hợp do ngăn cản trứng làm tổ. Tác dụng có thể còn hơn cả thuốc phối hợp estrogen proge stin liều cao.

Ngoài ra mifepriston còn được dùng để đẩy thai chết lưu trong tử cung, bệnh lạc màng trong tử cung. Ung thư vú, u cơ trơn (leiomyomas)

Các thuốc loại này đã được dùng từ khoảng 1998 – 2000 và còn cần theo dõi lâm sàng. Gây sẩy thai trong quý đầu bằng cho uống uống 400- 600 mg/ ngày x 4 ngày; hoặc   800 mg/ ngày x 2 ngày. Kết quả tới 85%. Nếu uống 1 liều 600 mg mifepriston, sau 48h cho uống hoặc đặt âm đạo misoprostol (tương tự PGE ₁), kết quả sẩy thai có thể tới 95%.

Thuốc tránh thai

Cơ sở sinh lý

Trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, dưới tác dụng của hormon giải phóng FSH (FSH – RH) của vùng dưới đồi, tuyến yên bài tiết FSH, làm cho nang trứng trưởng thành, tiết foliculin (oestrogen). Sau đó, vùng dưới đồi tiết hormon giải phóng LH (LH – RH), làm tuyến yênbài tiết LH, đến ngày thứ 14, khi FSH/LH đạt được tỷ lệ thích hợp thì buồng trứng sẽ phóng noãn. Nếu gặp tinh trùng, trứng sẽ thụ tinh và làm tổ.

Các loại thuốc chính

Thuốc tránh thai phối hợp

Phối hợp oestrogen và progesteron tổng hợp. Các loại thuốc này đều dùng estrogen là ethinylestradiol. Những thuốc có chứa 50 µg ethinyl estradiol đều được gọi là “chuẩn” (“standard”) để phân biệt với loại “liều thấp” (“minidosage”) chỉ chứa 30 – 40 µg ethinyl estradiol. Hàm lượng và bản chất của progesteron phối hợp thì thay đổi theo từng loại, phần lớn là 19 nortestosteron.

Ngoài ra còn phân biệt loại 1 pha (monophasic pills) là loại có hàm lượng hormon không đổi trong suốt chu kỳ kinh, loại 2 và 3 pha (diphasic, triphasic pills) có hàm lượng progesteron tăng dần trong khi hàm lượng estrogen không thay đổi hoặc hơi tăng vào giữa chu kỳ kinh. Loại 2 hoặc 3 pha có tổng lượng progesteron thấp hơn loại 1 pha.

Cơ chế tác dụng

Tác dụng trung ương: theo cơ chế điều hòa ngược chiều, estrogen ức chế bài tiết FSHRH và LH- RH, tuyến yên sẽ giảm tiết FSH và LH, do đó không đạt được nồng độ và tỷ lệ thích hợp cho sự phóng noãn, các nang bào kém phát triển.

Tác dụng ngoại biên: làm thay đổi dịch nhày của cổ tử cung, tinh trùng khó hoạt động,đồng thời làm niêm mạc nội mạc tử cung kém phát triển, trứng không làm tổ được.

Tác dụng của estrogen với những liều từ 50 – 100 µg cho từ ngày thứ 5 của chu lỳ kinh là đủ để ức chế phóng noãn. Trên buồng trứng, làm ngừng phát triển nang trứng: trên nội mạc tử cung, làm quá sản niêm mạc cho nên là nguyên nhân của rong kinh: trên tử cung, làm tăng tiết các tuyến: trên âm đạo, làm dầy thành và tróc vẩy. Những thay đổi này làm dễ nhiễm candida và trichomonas.

Tác dụng của progesteron: trên buồng trứng làm  n gừng phát triển, giảm thể tích: trên nội mạc tử cung, làm teo: tử cung mềm, cổ tử cung ít bài tiết, làm dịch tiết nhầy hơn, tinh trùng khó chuyển động. Gây mọc lông, tăng cân.

Do những bất lợi của từng hormon, nên thường dùng phối hợp hai thứ cùng một lúc, hoặc nối tiếp nhau, cả hai đều được giảm liều. Sự phối hợp đảm bảo cho tử cung, âm đạo ít thay đổi so với bình thường.

Sau ngừng thuốc, chu kỳ bình thường trở lại tới 98% trường hợp.

Các tác dụng dược lý

Trên buồng trứng: ức chế chức phận của buồng trứng, nang trứng không phát triển và khi dùng lâu, buồng trứng nhỏ dần.

Sau khi ngừng thuốc, khoảng 75% sẽ lại phóng noãn trong chu kỳ đầu và 97% trong chu kỳ thứ 3, khoảng 2% vẫn giữ vô kinh sau vài năm.

Trên tử cung: sau thời gian dài dùng thuốc có thể có quá sản tử cung và hình thành polyp.

Các thuốc có chứa “19 nor” progestin và ít estrogen sẽ làm teo tuyến nhiều hơn và thường ít chảy máu.

Trên vú: thuốc chứa estrogen thường gây kích thích, nở vú.

Trên máu: đã xảy ra huyết khối tắc mạch. Có thể là d o tăng các yếu tố đông máu II, VII, IX, X và làm giảm  antithrombin III.

Nhiều người bị thiếu acid folic.

Trên chuyển hóa lipid: estrogen làm tăng triglycerid, tăng cholesterol este hóa và cholesterol tự do, tăng phospholipid, tăng HDL. Còn LDL lại thường giảm.

Chuyển hóa đường: giống như người mang thai, giảm hấp thu đường qua tiêu hóa. Progesteron làm tăng mức insulin cơ sở.

Da: làm tăng sắc tố da đôi khi tăng bã nhờn, trứng cá (do progestin). Tuy nhiên, vì androgen của buồng trứng giảm nên nhiều người có giảm bã nhờn, trứng cá và phát triển tóc.

Tác dụng không mong muốn

Loại nhẹ:

Buồn nôn, đau vú, kinh nhiều, phù do estrogen trong thuốc. Thay thuốc có ít estrogenhơn hoặc nhiều progesteron.

Nhức đầu nhẹ, thoáng qua. Đôi khi có migren. Thay thuốc.

Vô kinh đôi khi xảy ra, làm nhầm với có thai. Thay thuốc.

Loại trung bình:

Cần ngừng thuốc.

Kinh nhiều: thay bằng loại 2- 3 pha, lượng hormon ít hơn.

Tăng cân

Da sẫm màu: khoảng 5% sau một năm và 40% sau 8 năm dùng thuốc.

Thiếu vitamin B càng làm tăng màu da. Phục hồi chậm khi ngừng thuốc.

Trứng cá: với chế phẩm chứa nhiều androgen.

Rậm lông: chế phẩm có 19 nortestosteron.

Nhiễm khuẩn âm đạo: thường gặp và khó điều trị.

Vô kinh: ít gặp, 95% phục hồi sau ngừng thuốc.

Loại nặng:

Huyết khối tắc mạch, viêm tắc tĩnh mạch: khoảng 1/1000

Nhồi máu cơ tim: dễ gặp ở người béo có tiền sử tiền sản giật tăng huyết áp, tăng lipidmáu, đái tháo đường, hút thuốc. Tai biến thường giảm đi ở những người dùng thuốc không liên tục.

Bệnh mạch não: dễ gặp ở người trên 35 tuổi với tỷ lệ 37 ca/ 100.000 người/ năm.

Trầm cảm, đòi hỏi phải ngừng thuốc khoảng 6%.

Ung thư: chưa có mối liên quan với dùng thuốc.

Chống chỉ định

Cao huyết áp, các bệnh về mạch máu (như viêm tắc mạch) viêm gan, ung thư vú- tử cung, đái tháo đường, béo bệu, phụ nữ trên 40 tuổi (vì dễ có tai biến về mạch máu).

Tương tác thuốc

Làm giảm tác dụng chống thụ thai

Các thuốc gây cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan, làm tăng giáng hóa oestrogenvà progesteron: Rifampicin, phenytoin, phenobarbital.

Các thuốc làm thay đổi vi khuẩn đường ruột, tăng thải trừ oestrogen -progesteron qua phân: ampicilin, neomycin, tetracyclin, penicilin, cloramphenicol, nitrofuratoin.

Làm tăng độc tính đối với gan của thuốc chống thụ thai

Các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, IMAO, troleandromycin

Chế phẩm

Có rất nhiều loại. Thí dụ:

Marvelon 21: viên có Desogestrel 150 mcg + Ethinylestradiol 30 mcg.

Mỗi vỉ có 21 viên thuốc + 7 viên không thuốc

Nordette: mỗi viên có Levonorgestrel 150 mcg + Ethinylestradiol 30 mcg.

Rigevidon 21 + 7 và Rigevidon 21 + 7 “Fe” (sắt: Fe fumarat 25 mg): mỗi viên có Levonnorgestrel 150 mcg + Ethinylestradiol 30 mcg.

Tri- regol:

Hoạt chất	6 viên vàng	5 viên mơ chín	10 viên trắng
Levonorgestrel	0,05 mg	0,075 mg	0,125 mg
Ethinylestradiol	0,03 mg	0,04 mg	0,03 mg

Từ ngày thứ 5 sau kinh, viên vàng uống trước, sau đến viên màu mơ chín rồi viên trắng. Nếu khoảng cách giữa hai viên trên 36 giờ thì không an toàn.

Thuốc thường đóng thành vỉ 21 viên có hoạt chất + 7 viên không có hoạt chất để uống theo thứ tự, mỗi ngày uống 1 viên vào buổi chiều sau bữa ăn. Ngày bắt đầu thấy kinh, tính là ngày thứ nhất, nếu vòng kinh là 28 ngày.

Nếu hôm trước quên, thì hôm sau uống bù. Nếu gián đoạn quá 36 giờ, tác dụng không đảm bảo.

Thuốc tránh thai có progesteron đơn thuần

Cơ chế

Do chỉ có progesteron, nên tác dụng chủ yếu là ở ngoại biên: thay đổi dịch nhày cổ tử cung và làm kém phát triển niêm mạc nội mạc tử cung. Hiệu quả tránh thai không bằng thuốc phối hợp.

Hiệu lực chỉ có sau 15 ngày dùng thuốc, và chỉ đảm bảo nếu uống đều, không quên. Thường để dùng cho phụ nữ có bệnh gan, tăng huyết áp, đã có viêm tắc mạch. Chậm kinh, bệnh tâm  thần.

Tai biến

Do không có oestrogen nên không có tai biến tim mạch

Rối loạn kinh nguyệt. Thường xảy ra trong năm đầu, là nguyên nhân gây bỏ thuốc. Dần dần kinh nguyệt sẽ trở về bình thường sau 1 năm. – Nhức đầu, chóng mặt, phù, tăng cân.

Chống chỉ định

Do thuốc có tác dụng làm khô niêm mạc dịch âm đạo, cho nên không dùng cho phụ nữ dưới 40 tuổi.

Chế phẩm và cách dùng

Tất cả đều là loại norsteroid

Loại liều cao:

Dùng không liên tục, uống từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 25 của chu kỳ, được dùng cho những phụ nữ có tai biến mạch, hoặc phụ nữ trên 50 tuổi, tai biến về mạch thường cao.

Không dùng cho người có cao huyết áp, đái tháo đường hoặc có lipid máu cao.

Các chế phẩm: Lynesterol, Orgametrin viên 5 mg, uống 2 viên/ ngày.

Loại liều thấp

Dùng liên tục hàng ngày, ngay cả khi thấy kinh. Chỉ định cho những ngư ời không dùng được oestrogen, hoặc có chống chỉ định với thuốc tránh thai loại phối hợp.

Các chế phẩm

Norgesstrel (Microval) viên 0,03 mg.  Uống 1 viên/ ngày

Lynestrenol (Exluton) viên 0,5 mg. Ngày đầu thấy kinh bắt đầu uống, uống liên tục 28 ngày.

Các thuốc khác

Các polyme tổng hợp, các vi nang silastic có mang thuốc chống thụ thai được cấy, ghépvào cơ thể, có thể giải phóng một lượng thuốc ổn định vào máu suốt trong 6 tháng.

Các loại kem và thuốc sủi bọt có tác dụng tại chỗ, dùng bôi vào các màng ngăn hoặc bơm vào âm đạo trước khi giao hợp để diệt tinh trùng.

Ortho- crem; có acid ricinoleic, acid boric và lauryl natri sulfat.

Nonoxynol- 9: chứa nonylphenoxy- polytoxyetanol.

Thuốc tránh thai dùng cho nam giới

Thuốc ức chế sản xuất tinh trùng: tuy có nhiều hướng nghiên cứu, nhưng cho tới nay chưa có một thuốc nào có hiệu quả và an toàn.

Thuốc tránh thai sau giao hợp. Còn gọi là viên tránh thai khẩn cấp

Dùng thuốc phối hợp hoặc một mình estrogen trong vòng 72 giờ có hiệu quả tới 99%.

Ethinyl estradiol 2,5 mg x 2 lần/ ngày x 5 ngày; Diethylstilbestrol 50 mg/ ngày x 5 ngày: Norgestrel 0,5 mg  ethinyl estradiol 0,05 mg 2 viên x 2 lần/ 2 giờ.

Thuốc có thể tác dụng theo nhiều cơ chế: ức chế hoặc làm chậm phóng noãn; làm nội mạc tử cung không tiếp nhận được trứng; sản xuất dịch nhầy cổ tử cung, làm giảm sự xâm nhập của tinh trùng; cản trở sự di chuyển của tinh trùng, trứng trong vòi tử cung. Tác dụng phụ 40% buồn nôn và nôn (dùng kèm thuốc chống nôn) nhức đầu, chóngmặt, căng vú, đau bụng, chuột rút. Vì phải dùng liều cao nên có nhiều tác dụng phụ, tránh sử dụng rộng rãi (FDA của Mỹ không cho dùng).

Postinor (thuốc được dùng ở Việt nam). Mỗi viên chứa Levononorgestrel (progesteron) 0,75 mg. Dùng cho phụ nữ giao hợp không có kế hoạch. Nếu có giao hợp thường xuyên, nên dùng loại thuốc phối hợp.

Liều dùng: uống 1 viên trong vòng 1 giờ sau giao hợp. Nếu có giao hợp lại, uống thêm  1 viên sau viên đầu 8 giờ. Nói chung, hàng tháng uống không quá 4 viên.

Chống chỉ định: đang có thai hoặc nghi ngờ có thai, chảy máu âm đạo chưa rõ nguyên nhân, bệnh gan- thận, có tiền sử carxinom vú, buồng trứng hoặc tử cung.

Lợi ích không liên quan đến tác dụng tránh thai

Sau hàng chục năm dùng thuốc tránh thai phối hợp, ngoài hiệu quả tránh thai cao (tới 98 99%), người ta còn nhận thấy 1 số lợi ích sau của thuốc:

Làm giảm nguy cơ u nang buồng trứng, ung thư buồng trứng và nội mạc tử cung sau 6 tháng dùng thuốc. Sau 2 năm dùng thuốc tỷ lệ mới mắc giảm tới 50%.

Làm giảm u lành tính tuyến vú.

Làm giảm các bệnh viêm nhiễm vùng hố chậu.

Điều hòa được kinh nguyệt, làm giảm mất máu khi thấy kinh, do đó giảm được tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt.

Giảm được tỷ lệ loét tiêu hóa, viêm khớp dạng thấp, cải thiện được trứng cá, rậm lông.