HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP KHI ĂN SÒ BIỂN
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP KHI ĂN SÒ BIỂN
TS.BS Đỗ Quốc Huy
Giới thiệu:
– Ngộ độc cấp khi ăn sò biển là một cấp cứu khá thường gặp ở các tỉnh ven biển của Việt Nam cũng như các nước châu Á,xung quanhkhu vựclndo-Tây TháiBìnhDươngnơi có khí hậunhiệt đới hoặccậnnhiệtđới.
– Nguyên nhân thường là do nhầm lẫn ăn phải con sò biển có chứa chất tetrodotoxins rất độc mà cứ tưởng là con sam biển không có độc tố, một loại hải sản nhiều bổ dưỡng.
Sò biển có tên khoa học là Carcinoscorpius rotunnicauda (hình 1), sống ở vùng rừng ngập mặn và có vẻ bề ngoài rất giống con sam biển nên còn gọi là sam rừng ngập mặn hoặc là con sam nhỏ hay cua móng ngựa rừng ngập mặn(Mangrove horseshoe crab). Chính vì thế, có nhiều người vẫn bị nhầm lẫn và ăn phải, nên bị ngộ độc cấp, có thể nguy hiểm đến tính mạng nếu không được phát hiện, chẩn đoán, xử trí cấp cứu và điều trị kịp thời.
1. SAM BIỂN – 2. SÒ BIỂN
Sam biển có tên khoa học là Tachypleus tridentatus, còn gọi là sam đuôi tam giác (hình 2). Các nghiên cứu cho thấy, mặc dù sam biển cùng trong họ Limulidae và ngành Arthropoda (động vật chân đốt) với sò biển (Carcinoscorpius rotunnicauda) nhưng có nhiều đặc điểm biển khác nhau cần phân biệt. Hai loài sò biển và sam biển sinh sống trong các môi trường khác nhau, sam biển thường sống ở các dải cát tại khu vực có thủy triều cao trong khi sò biển thì lại sống ở các lạch nước ngọt của rừng ngập mặn.Sam biển thường sống thành từng cặp, khi trưởng thành có kích thước lớn hơn, đuôi có gai, hình tam giác. Trong khi sò biển thường sống đơn lẻ, khi trưởng thành kích thước nhỏ hơn (tối đa đường kính là 25cm, trọng lượng thường dưới 1 kg) và có đuôi tròn, không có gai.
– Chất độc có trong con sò biển là tetrodotoxins có một số đặc điểm sau:
+ Tập trung ở các cơ quan nội tạng, nhất là trứng của sò biển và gây độc cho người chủ yếu trong thời kỳ sinh sản.Cũng có trong nhiều loại động vật khác như cá nóc, kỳ nhông, sa giông và bạch tuộc có vòng xanh.
+ Được sản xuất bởi các vi sinh vậtsống trong consò biển, là một trongnhữngđộc tố tự nhiêngây chết người không bị tiêu hủy bởi tẩy rửa, nấu chín, hoặccác biện pháp chuẩn bị thức ănkhác (bản chất không phải là protein).
+ Là một chất độc thần kinh – cơ cực mạnh, do gắn kết với các kênh điện thế natri,làm ức chế chọn lọc sự vận chuyển natri qua kênh điện thế natri và bơm natri – kali trong sợi trụcthần kinh, trung tâm hô hấp, sợi cơ trơn mạch máuvàcơ vân xương.
+ Hiện nay vẫn chưa có thuốc giải độc (antidote) đặc hiệu.
– Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc cấp thường là sau một bữa ăn giống như các trường hợp ngộ độc thực phẩm khác và có thể trên nhiều người cùng một lúc với các mức độ nặng, nhẹ khác nhau tùy theo số lượng độc chất ăn phải.
– Hướng dẫn này chủ yếu giúp các cán bộ y tế, các bác sĩ trong chẩn đoán, xử trí cấp cứu và điều trị ngộ độc cấp khi ăn sò biển.
2. Chẩn đoán ngộ độc cấp khi ăn sò biển
– Chẩn đoán ngộ độc cấp khi ăn sò biển là một chẩn đoán định hướng lâm sàng, dựa vào khai thác bệnh sử, hoàn cảnh xảy ra, cần nghĩ đến là ngộ độc cấp khi có ăn con sò biển hoặc sam biển (do rất dễ nhầm lẫn) và có biểu hiện nôn ói, rối loạn thần kinh và suy hô hấp cấp.
– Chẩn đoán xác định: xét nghiệm định lượng Tetrodotoxin trong huyết thanh hoặc nước tiểu bằng phương pháp sắc ký và miễn dịch để xác định chẩn đoán ngộ độc ở những bệnh nhân ngộ độc nặng phải nhập viện hoặc để hỗ trợ trong việc điều tra pháp y của một trường hợp tử vong nghi ngờ do ngộ độc cấp khi ăn sò biển.
– Chẩn đoán phân biệt:
+ Với các nguyên nhân gây ra ngộ độc thực phẩm khác cũng gây nôn ói và liệt (một số loại cá, tôm, sò biển có độc tố saxitoxin hoặc ngộ độc thực phẩm do tụ cầu, bacillus cereus, …)
+ Với các nguyên nhân không do ngộ độc nhưng có nôn ói nhiều (viêm dạ dày – ruột, tắc ruột, tăng áp nội sọ, .).
– Các triệu chứng lâm sàng của ngộ độc cấp khi ăn sò biển xảy ra nhanh chóng sau khi ăn, ăn càng nhiều xuất hiện càng sớm,baogồm:
+ Toàn thân: cảm giác lo lắng, kích thích, yếu mệt, vã mồ hôi,chóngmặtvà buồn nôn.
+ Tiêu hóa: nôn ói, đau quạn bụng và tiêu chảy.
+ Hô hấp: khó thở, tăng tiết đờm nhớt, có thể rối loạn nhịp thở, tím tái và suy hô hấp cấp sớm.
+ Thần kinh: dị cảmvùng mặt (môi, lưỡi, miệng) và tứ chi,rung cơn, co giật, hôn mê, giãn đồng tử, mất phản xạ, rối loạn vận ngôn, nuốt khó, có thể có liệt tứ chi lan lên và cơ hô hấp rất sớm.
+ Tuần hoàn: có hai rối loạn thường gặp là tụt giảm huyết áp và rối loạn nhịp tim. Loạn nhịp kiểu chậm xoang, rối loạn dẫn truyền hoặc có thể có ngoại tâm thu thất, nhanh thất và vô tâm thu.
– Các xét nghiệm cận lâm sàng trong tiếp cận chẩn đoán ngộ độccấp khi ăn sò biển thường không đặc hiệu và là hậu quả của nôn ói mất nước – điện giải, giảm oxy máu hay tăng cacbonic do suy hô hấp, rối loạn nội môi (toan kiềm) do rối loạn huyết động, suy đa tạng (nếu đến muộn).
3. Xử trí cấp cứu và điều trị ngộ độc cấp khi ăn sò biển
3.1. Xử trí cấp cứu tại hiện trường nơi xảy ra ngộ độc:
– Đánh giá tình hình tại chỗ, nơi xảy ra ngộ độc cấp do ăn sò biển là tai nạn đơn lẻ hay có nhiều người bị cùng một lúc. Gọi điện thoại 115, thông báo tình hình ngộ độc và địa điểm cần hỗ trợ cấp cứu hoặc xin tư vấn xử trí.
– Phát hiện những biểu hiện đe dọa tính mạng như:
+ Mê sâu, không đáp ứng, không thở hay thở ngáp, mất mạch cảnh (bẹn) để tiến hành cấp cứu hồi sinh tim – phổi ngay, đồng thời gọi điện thoại 115 yêu cầu hỗ trợ.
+ Nếu hôn mê, nhưng còn tự thở để người bệnh nằm đầu thấp, nghiêng về một bên phòng chất nôn sặc vào phổi. Cần chuyển người bệnh đến bệnh viện ngay khi có các dấu hiệu về hô hấp, thần kinh trung ương và tim mạch.
+ Lưu ý trên đường vận chuyển cần đảm bảo hô hấp và huyết động.
– Nếu có dấu hiệu bị ngộ độc cấp nghi do ăn sò biển nhưng chưa nặng, người bệnh còn tỉnh:
+ Khẩn trương gây nôn để tống hết thức ăn ra ngoài. Có thể gây nôn bằng cách để người bệnh nằm tư thế nghiêng, đầu thấp,cho uống 200ml nước rồi kích thích hầu họng, (không dùng các chất gây nôn như ipeca hoặc mùn thớt). Chỉ gây nôn cho người lớn.
+ Sau khi gây nôn nên cho uống than hoạt (dạng bột hay dạng nhũ).Chống chỉ định khi người bệnh đã hôn mê hay rối loạn ý thức.Uống than hoạt sớm trong vòng 1giờ sau khi ăn sò biển sẽ có hiệu quả cao về hấp phụ và loại bỏ chất độc:
♦ Người lớn: uống 30g+ 250ml nước sạch quấy đều.
♦ Trẻ 1 – 12 tuổi: uống 25g pha với 100 – 200ml nước sạch quấy đều
♦ Trẻ dưới 1 tuổi: uống 1g/kg pha với 50ml nước sạch quấy đều
♦ Có thể cho người lớn và trẻ em trên 12 tuổi uống 1 lọ than hoạt nhũ 30ml.
– Sau khi sơ cứu, khẩn trương đưa người bị ngộ độc đến bệnh viện để điều trị tiếp. Cần mang theo thức ăn nghi ngờ gây ngộ độc, chất nôn hoặc phân để giúp bác sĩ chẩn đoán và điều trị nhanh hơn.
3.2. Điều trị tại bệnh viện:
– Nguyên tắc điều trị:
+ Nếu người bệnh đến sớm trước 3 giờ: phối hợp loại bỏ chất độc và hỗ trợ sinh mạng.
+ Nếu đến muộn và đã nặng: tập trung hỗ trợ sinh mạng.
+ Không có thuốc giải độc đặc hiệu (antidote).
– Các biện pháp loại bỏ chất độc:
+ Không tìm cách gây nôn cho người bệnh bằng bất kể biện pháp nào.
+ Rửa dạ dày: bằng dung dịch muối sinh lý 0,9% hoặc nước sạch pha muối, mỗi lần cho dịch vào 150 – 200 ml hoặc 10ml/kg ở trẻ <5 tuổi, dịch ấm. Dịch lấy ra tương đương dịch đưa vào, tổng cộng khoảng từ 5 – 10lít. Lưu ý, nếu có dấu hiệu rối loạn ý thức, tím, thở chậm, thì phải đặt nội khí quản, bơm bóng chèn trước khi rửa dạ dày.
+ Sau khi rửa dạ dày cần dùng than hoạt nhiều liều nhằm hấp phụ chất độc, ngăn cản chất độc ngấm vào máu và tống tháo ra ngoài qua phân:người lớn 30g pha với 250ml nước sạch bơm qua ống thông dạ dày mỗi 3 – 4 giờ/lần; trẻ 1 – 12tuổi pha 25g với 100 – 200ml nước, trẻ<1tuổi pha 1g/kg với 50ml nước bơm qua ống thông dạ dày mỗi 3 – 4 giờ/lần.
+ Có thể trộn sorbitol 70 % 1 – 2 ml/kg (khoảng 40g) với than hoạt bơm qua ống thông dạ dày mỗi 3 – 4 giờ/lần hoặc thay thế bằng 01 lọ than hoạt nhũ 30 ml nhằm tăng cường đào thải các không được hấp phụ với than hoạt ra ngoài theo phân nếu người bệnh không tiêu chảy. Không dùng sorbitol cho trẻ<1 tuổi vì dễ nôn, rối loạn nước – điện giải.
– Các biện pháp điều trị hỗ trợ sinh mạng:
+ Hồi sức hô hấp:
♦ Đặt nội khí quản và tiến hành thở máy cho những người bệnh có suy
hô hấp cấp do ức chế trung tâm hô hấp (thở chậm) hoặc liệt cơ hô hấp (giảm thông khí phế nang) hoặc giảm oxy hóa máu (tổn thương phổi do hít sặc, phù phổi huyết động).
♦ Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ nếu người bệnh còn tỉnh.
+ Hồi sức tuần hoàn: càng sớm càng tốt, ngay khi có dấu hiệu của giảm tưới máu, hoặc tụt giảm huyết áp động mạch hoặc tăng Lactate máu > 4 mmol/L.
♦ Bù đủ dịch (tinh thể hoặc keo) duy trì CVP đạt 12 – 16 cmH2O (16 – 20 cm H2O nếu thở máy).
♦ Dùng vận mạch:noradrenalin (2 – 12pg/ph)hoặc dopamin (2,5 – 25
pg/kg/ph) duy trì HAĐM trung bình > 65 mmHg và luu luợng nuớc tiểu > 0.5 ml/kg/h.
♦ Dùng dobutamin (5 – 20 pg/kg/phút) nếu có giảm tuới máu (ScvO2<
70%) nghi do giảm sức bóp cơ timhoặc truyền hồng cầu lắng nếu có giảm hồng cầu(nhằm đạt Hct > 30%) để duy trì ScvO2> 70%.
+ Hồi sức thần kinh:
♦ Chống co giật bằng benzodiazepam hoặc midazolam và đặt nội khí
quản, thở máy.
♦ Chăm sóc toàn diện nguời bệnh hôn mê.
+ Hồi sức chung:
♦ Duy trì cân bằng nội môi (kiềm – toan, nuớc – điện giải).
♦ Lọc máu: có chỉ định lọc máu (hemodialisis – thẩm tách) nếu có xuất
hiện biến chứng suy thận cấp
– Một số loại thuốc có thể có ích nhung chua đuợc khuyến cáo chính thức, chỉ đuợc gợi ý sử dụng trong một số báo cáo bệnh chứng:
+ Thuốc kháng men cholinesteraza: edrophonium tĩnh mạch chậm, hoặc neostigmine tiêm bắp hoặc tiêm duới da, có thể dùng ở những bệnh nhân liệt hô hấp nhẹ, đến sớm, tuy nhiên không thể thay thế các phuơng tiện hồi sức hô hấp (thuốc này mới chỉ áp dụng cho thực nghiệm trên động vật).
+ Naloxone có thể có ích do tetrodotoxin và opioids có cấu trúc phân tử giống nhau, tuy nhiên chua đuợc khuyến cáo sử dụng.
4. Tóm lại
– Ngộ độc cấp khi ăn sò biển là một cấp cứu khá thuờng gặp ở các tỉnh ven biển của Việt Nam, do nhầm lẫn ăn phải con sò biển có chứa chất tetrodotoxins rất độc mà cứ tuởng là con sam biển không có độc tố.
– sò biển (Carcinoscorpius rotunnicauda)rất giống con sam biển (Tachypleus tridentatus) nên có nhiều nguời dễ bị nhầm lẫn, ăn phải và bị ngộ độc cấp, có thể nguy hiểm đến tính mạng nếu không đuợc phát hiện và xử trí cấp cứu kịp thời.
– Chất độc tetrodotoxinstập trungở cáccơ quan nội tạng, nhất là trứng của sò biển (giống nhu cá nóc) không bị tiêu hủybởi tẩyrửa, nấu chín, hoặccác biện pháp chế biến khác. Là một chất độc thần kinh – cơ, gây ức chế dẫn truyền trong sợi trụcthần kinh, trung tâm hô hấp, sợi cơ trơn mạch máuvàcơ vân xuơng. Hiện nay vẫn chua có thuốc giải độc (antidote) đặc hiệu.
– Cần nghĩ đến là ngộ độc sò biển cấp khi nguời bệnh có ăn con sò biển hoặc sam biển (rất dễ nhầm lẫn) và có biểu hiện nôn ói, rối loạn thần kinh, suy hô hấp và tuần hoàncấp.
– Xử trí cấp cứu tại hiện trường, nơi xảy ra ngộ độc bao gồmđánh giá tình hình là tai nạn đơn lẻ hay có nhiều người bị cùng một lúc;phát hiện những biểu hiện đe dọa tính mạng của người bị ngộ độc, để tiến hành cấp cứu hồi sinh tim -phổi ngay, đồng thời gọi điện thoại 115 thông báo tình hình ngộ độc và địa điểm cần hỗ trợ cấp cứu hoặc xin tư vấn xử trí; nếu chưa nặng, người bệnh còn tỉnh, cần gây nôn để tống hết thức ăn ra ngoài, sau đó cho uống than hoạt rồi khẩn trương đưa người bị ngộ độc đến bệnh viện (mang theo thức ăn nghi ngờ gây ngộ độc).
– Điều trị tại bệnh viện, tùy thuộc người bệnh đến sớm (trước 3 giờ) thì phối hợp loại bỏ chất độc (rửa dạ dày,dùng than hoạt nhiều liều) và hỗ trợ sinh mạng, nếu đến muộn và đã nặng thì tập trung hỗ trợ sinh mạng (hồi sức hô hấp bằng thông khí cơ học; hồi sức tuần hoàn bằng bù đủ dịch, dùng vận mạch và tăng co bóp cơ tim; hồi sức thần kinh bằng chống co giật và chăm sóc toàn diện người bệnh hôn mê; duy trì cân bằng nội môi).
– Nếu cần có thêm thông tin về chẩn đoán và xử trí ngộ độc sò biển cấp, nên tham khảo ý kiến chuyên gia chống độc qua số điện thoại cấp cứu 115.
BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH