Hướng Dẫn Điều Trị Hen Trẻ Em Dưới 5 Tuổi – Bộ Y Tế

1. ĐẠI CƯƠNG

2. CHẨN ĐOÁN

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị cơn cấp

3.1.1. Xử trí cơn hen tại nhà

Điều trị ban đầu tại nhà

– Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, có thể lặp lại sau mỗi 20 phút, nếu cần thiết.

– Sau đó đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt.

Cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay lập tức nếu trẻ có BẤT KỲ dấu hiệu nào sau đây:

– Trẻ quá khó thở.

– Triệu chứng của trẻ không đỡ ngay sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quản trong 2 giờ.

– Cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc không thể xử trí cơn hen cấp tại nhà

3.1.2. Xử trí cơn hen tại bệnh viện

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP (XEM LƯU ĐỒ)

Lưu đồ 2. điều trị cơn hen cấp

Liều lượng thuốc:

– Hydrocortison 5 mg/kg hay Methylprednisolon TM 1 mg/kg mỗi 6 giờ

– Magnesium sulfate (> 1 tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút

– Theophyllin (≤ 1 tuổi).

– Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20 phút, duy trì: 1mg/kg/giờ. Nếu có Điều kiện nên theo dõi nồng độ theophyllin máu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12-24 giờ (giữ mức 60 – 110mmol/l tương ứng 10 – 15µg/ml).

– Adrenalin tiêm dưới da (Adrenalin 1‰ 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lần mỗi 20 phút, tối đa 3 lần.

– Salbutamol: liều tấn công 15 µg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút, sau đó duy trì 1 µg/kg/phút. Cần kiểm tra khí máu và kali máu mỗi 6 giờ

Đánh giá các yếu tố nguy cơ diễn biến nặng:

– Tiền sử đã có cơn hen nặng hay nguy kịch.

– Phải nhập viện cấp cứu hoặc đặt nội khí quản vì cơn hen cấp trong năm qua.

– Đang sử dụng hoặc vừa ngừng sử dụng corticosteroid uống.

– Quá lệ thuộc vào thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (đồng vận β2).

– Tiền sử có rối loạn tâm lý hoặc trẻ hoảng sợ quá mức.

– Không hợp tác hoặc hen mất kiểm soát.

Thăm dò cận lâm sàng:

– Đo độ bão hòa oxy: cần thiết để theo dõi, đánh giá mức độ cơn hen cấp và diễn biến nặng.

– X-quang phổi: chỉ cần thiết khi cơn hen không đáp ứng với điều trị chuẩn, bệnh nhân có đau ngực, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi.

– Khí máu: cần làm trong cơn hen nặng hoặc nguy kịch.

Những thuốc và biện pháp không nên sử dụng trong cơn hen cấp:

– Kháng sinh: Chỉ dùng khi có bằng chứng nhiễm khuẩn.

– Truyền dịch: Chỉ khi có dấu hiệu mất nước (thận trọng tránh quá tải dịch).

– Thuốc an thần, thuốc làm lỏng chất tiết (nhóm acetylcystein gây co thắt phế quản), thuốc gây giảm xuất tiết nhóm kháng histamin, thuốc xiro ho có chứa dextromethorphan, vật lý trị liệu hô hấp.

3.2. Điều trị duy trì

3.2.1. Mục tiêu

– Đạt được kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường.

– Giảm thiểu nguy cơ diễn tiến xấu trong tương lai: giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp, duy trì chức năng hô hấp và quá trình phát triển của phổi càng gần với bình thường càng tốt và giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc.

3.2.2. Chỉ định

– Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen và những triệu chứng này không được kiểm soát và/hoặc trẻ thường có các đợt khò khè (từ 3 đợt trở lên trong một mùa).

– Trẻ có những đợt khò khè nặng khởi phát bởi virus dù ít thường xuyên (1-2 đợt trong một mùa).

– Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít (>1-2 lần/tuần).

– Trẻ vào viện vì cơn hen nặng/nguy kịch.

3.2.3. Tiếp cận

3.2.4. Lựa chọn thuốc

Khi lựa chọn thuốc cần chú ý hai kiểu hình

– Khò khè gián đoạn khởi phát do virus: Montelukast (LTRA)

– Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát: corticosteroid hít (ICS)

3.2.5. Điều trị theo mức độ nặng của hen

Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu theo mức độ nặng ở lần đánh giá đầu tiên

Bảng 9. Chọn lựa biện pháp điều trị duy trì ban đầu theo mức độ nặng

Mức độ nặng	Thuốc chọn lựa	Thuốc thay thế
Gián đoạn	SABA hít khi cần LTRA
Dai dẳng nhẹ	ICS liều thấp	LTRA
Dai dẳng trung bình	ICS liều trung bình	ICS liều thấp + LTRA
Dai dẳng nặng	ICS liều cao	ICS liều trung bình + LTRA

SABA: đồng vận beta₂ tác dụng ngắn; ICS: corticosteroid hít; LTRA: kháng thụ thể leukotrien

– Đối với hen gián đoạn dùng LTRA trong đợt bắt đầu có triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên và duy trì 7-21 ngày.

3.2.6. Điều trị theo mức độ kiểm soát triệu chứng

– Sau khi đánh giá ban đầu, việc điều trị thuốc được chọn lựa tùy thuộc mức độ kiểm soát hen. Việc tiếp cận điều trị duy trì theo cách tăng hoặc giảm bước điều trị thuốc giúp kiểm soát tốt triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ xuất hiện cơn cấp cũng như tác dụng phụ của thuốc về sau. Các bước điều trị duy trì cụ thể được trình bày ở bảng 10.

Bảng 10. Tiếp cận điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng

Bước 4
Bước 3	Hen không được kiểm soát tốt với liều ICS trung bình
Bước 2		Chẩn đoán hen, nhưng không được kiểm soát tốt với ICS liều thấp
Bước 1			Kiểu triệu chứng phù hợp hen và triệu chứng hen không kiểm soát tốt, hoặc có ≥ 3 cơn cấp/năm; hoặc Kiểu triệu chứng không phù hợp với hen nhưng các đợt khò khè xuất hiện thường xuyên (mỗi 6-8 tuần). điều trị thử 3 tháng.
Cân nhắc khi trẻ có				Khò khè không thường xuyên do nhiễm virus, giữa các đợt không có hoặc ít triệu chứng
Thuốc phòng ngừa ưu tiên	LTRA (2-4 tuần)	ICS liều thấp hàng ngày	ICS liều trung bình	Tiếp tục ICS liều trung bình + chuyển chuyên gia
Thuốc thay thế	Không	LTRA	ICS liều thấp + LTRA	– Thêm LTRA – Tăng liều ICS
Thuốc cắt cơn	Thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn hít khi cần (đối với mọi trẻ cm)
Lưu ý cho mọi trẻ em: Đánh giá kiểm soát triệu chứng, nguy cơ về sau, các bệnh kèm. Kỹ năng tự xử trí: giáo dục sức khỏe, kỹ thuật hít, bảng kế hoạch xử trí hen, tuân thủ điều trị. Thường xuyên đánh giá: đáp ứng điều trị, tác dụng phụ, thiết lập điều trị hiệu quả với liều tối thiểu. Kiểm soát môi trường (tùy trường hợp): khói thuốc lá, dị nguyên, ô nhiễm không khí trong nhà/ngoài trời.

– Đối với trẻ 0-2 tuổi: quyết định điều trị duy trì theo Bảng 11

Bảng 11. Quyết định điều trị duy trì cho trẻ từ 0-2 tuổi

Thuốc chọn lựa	Đánh giá sau 4 tuần
Hen khởi phát do virus	LTRA	Có đáp ứng tốt: ngưng thuốc rồi theo dõi	Không đáp ứng: chuyển sang ICS, khám chuyên khoa
Hen khởi phát nhiều yếu tố hay có bằng chứng về dị ứng Hen dai dẳng	ICS liều thấp	Có đáp ứng tốt: tiếp tục đủ 3 tháng, rồi ngưng thuốc	Không đáp ứng: – Khám chuyên khoa – ICS liều trung bình – Hay phối hợp LTRA

3.2.7. Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị

Bảng 12. Đánh giá đáp ứng và Điều chỉnh điều trị

Mức độ kiểm soát	Hướng xử trí
Kiểm soát tốt	Cân nhắc giảm bước điều trị khi triệu chứng hen được kiểm soát tốt trong 3 tháng hoặc hơn. Chọn thời Điểm giảm bước điều trị thích hợp (không bị nhiễm khuẩn hô hấp, không đi du lịch, không vào những lúc thời tiết thay đổi). Đối với trẻ được điều trị duy trì với ICS thì giảm 25-50% liều ICS mỗi 3 tháng.
Kiểm soát một phần	Trước khi tăng bậc điều trị cần kiểm tra, Điều chỉnh kỹ thuật hít thuốc; bảo đảm tuân thủ tốt với liều thuốc đã kê đơn. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ: phơi nhiễm với dị nguyên, khói thuốc lá…
Không kiểm soát	Cần tăng bậc điều trị sau khí đã kiểm tra các vấn đề trên.

3.2.8. Tái khám

– Sau mỗi cơn hen cấp, trẻ cần được tái khám trong vòng 1 tuần. Tần suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm soát hen ban đầu, đáp ứng với điều trị và khả năng tự xử trí của bố mẹ trẻ. Tốt nhất trẻ cần được tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị, sau đó 3 – 6 tháng/lần.

– Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ điều trị và hỏi bố mẹ trẻ có lo lắng gì không ở mỗi lần tái khám. Theo dõi chiều cao của trẻ ít nhất 1 lần/năm.

– Nếu trẻ có thể đo được hô hấp ký hoặc dao động xung ký, cần tiến hành đo mỗi 3 tháng một lần để giúp quyết định nâng hoặc giảm bậc điều trị.

3.2.9. Ngưng điều trị

– Cân nhắc ngưng điều trị duy trì nếu bệnh nhân hết triệu chứng trong 6-12 tháng, đang ở bước điều trị thấp nhất và không có yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, không nên ngưng điều trị vào mùa trẻ hay bị nhiễm khuẩn hô hấp, mùa có nhiều phấn hoa và lúc trẻ đang đi du lịch.

– Trường hợp ngưng điều trị duy trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra. Nếu có tái xuất hiện triệu chứng cần điều trị lại.

3.2.10. Liều lượng thuốc điều trị duy trì

Bảng 13. Liều lượng thuốc điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi

Thuốc	Liều lượng (mcg/ngày)
	Thấp	Trung bình	Cao
Fluticason propionate MDI (HFA) + buồng đệm	100	200	400
Beclomethason dipropionate MDI (HFA) + buồng đệm	100	200	400
Budesonid MDI + buồng đệm	200	400	800
Montelukast	Trẻ từ 6 tháng-5 tuổi: 4 mg/ngày uống vào buổi tối

HFA: chất đẩy hydrofluoralkane; MDI: bình hít định liều

3.2.11. Chọn lựa dụng cụ hít

Bảng 14. Chọn lựa dụng cụ hít cho trẻ dưới 5 tuổi

Tuổi	Dụng cụ khuyến cáo	Dụng cụ thay thế
0-3 tuổi	MDI với buồng đệm và mặt nạ	Phun khí dung với mặt nạ
4-5 tuổi	MDI với buồng đệm và ống ngậm	MDI với buồng đệm và mặt nạ, hoặc phun khí dung với ống ngậm hay mặt nạ

3.2.12. Các biện pháp phòng ngừa

Các biện pháp phòng ngừa hen tiên phát

– Khuyến khích đẻ thường, không nên mổ đẻ. Không để bà mẹ đang mang thai và trẻ sau khi sinh hít khói thuốc lá.

– Bú sữa mẹ.

– Không khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ trong năm đầu đời.

Các biện pháp phòng ngừa hen thứ phát

– Tránh tiếp xúc khói thuốc lá, khói bếp, các dị nguyên môi trường, bụi nhà, phấn hoa… và các dị nguyên khác.

– Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì.

– Tránh các thuốc chống viêm giảm đau non-steroid, thuốc chẹn beta, thức ăn, các chất phụ gia nếu biết các chất này gây triệu chứng hen.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Global Initiative for Asthma (2016). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
2. Global Initiative for Asthma (2016). Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and younger – Pocket Guide for Health Professionals.
3. Global Initiative for Asthma (2009). Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger.
4. Global Initiative for Asthma (2005). Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children.
5. Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, Nishimuta T, Morikawa A; Japanese Society of Allergology; Japanese Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology (2014). Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014; Allergol Int.; 63(3): 335-56.
6. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 141) (2014). British guideline on the management of asthma – A national clinical guideline.
7. National Asthma Council Australia (2015). Australian Asthma Handbook – Quick Reference Guide – Version 1.1 (2015)
8. Papadopoulos NG et al (2012). International consensus on (ICON) pediatric asthma; Allergy, 67(8); 976-97.
9. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M, Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopoulos N, Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE, Valovirta E, Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma Group (2008). Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report; Allergy; 63(1): 5-34.
10. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM (2010). Pediatric Dosage Handbook, 17th Edition, Lexi-Comp, Inc.
11. Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G, Henderson J, Kuehni CE, Merkus PJ, Pedersen S, Valiulis A, Wennergren G, Bush A (2014). Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008. Eur Respir J.; 43(4): 1172-7.
12. Schultz A, Brand PL (2011). Episodic viral wheeze and multiple trigger wheeze in preschool children: a useful distinction for clinicians? Paediatr Respir Rev.; 12(3): 160-4.
13. Litonjua AA, Weiss ST (2015). Risk factors for asthma. UpToDate; Sep 2015
14. Guilbert TW, Lemanske RF (2015). Wheezing phenotypes and prediction of asthma in young children. UpToDate; Sep 2015.
15. Dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị và phòng bệnh hen. Nhà xuất bản Y học – 2008 (Dự án phòng và chống hen. Bộ Y tế).
16. Quyết định số 4776/QĐ/BYT ngày 4.12.1009, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hen phế quản ở trẻ em.