Kết cục thai kỳ ối vỡ non của thai phụ mang thai ≥ 37 tuần tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh

Luận văn chuyên khoa II Kết cục thai kỳ ối vỡ non của thai phụ mang thai ≥ 37 tuần tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh.Ối vỡ non (OVN) là từ dùng để chỉ tình trạng không toàn vẹn của các màng đệm và màng ối, dẫn đến chảy nước ối ra ngoài, xảy ra khi thai phụ chưa có chuyển dạ (CD) 1. Ối vỡ non có thể xảy ra ở mọi tuổi thai: khi thai chưa trưởng thành, dưới 37 tuần hay khi thai đã trưởng thành 2. Tỷ lệ này khác nhau ở các nghiên cứu. Theo tác giả Suleiman BK tỷ lệ ối vỡ non là 4,1% 3. Tỷ lệ này là 5–10% theo tác giả Assefa NE 4 và tác giả Ocviyanti D 5. Nghiên cứu của tác giả Hagen ID có 12% ối vỡ non thai đủ tháng 6. Theo tác giả Hou L tỷ lệ ối vỡ non là 13,6% 7. Tỷ lệ OVN thai đủ tháng theo tác giả Lâm Đức Tâm là 16,95% 8. Chuyển dạ tự nhiên thường tự khởi phát trong vòng 24 giờ với tỷ lệ 79% trong 12 giờ và 95% trong vòng 24 giờ
OVN gây nhiễm trùng, sa dây rốn, nhau bong non… khoảng 8% ở thai đủ tháng, nguy cơ nhiễm trùng tăng trong suốt thời gian ối vỡ. Đối với trẻ sơ sinh, ối vỡ non làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh nếu ối vỡ > 24 giờ, nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh tăng lên 7,75 lần so với thời gian ối vỡ < 24 giờ 8,11. Quản lý tối ưu trong ối vỡ non dù ở thai non tháng hay đủ tháng vẫn còn nhiều thách thức 9. Sự hiện diện nhiễm trùng sinh dục dưới với Neisseria gonorrhoeae và liên cầu khuẩn Streptococcus nhóm B (GBS) cũng như nhiễm khuẩn âm đạo làm gia tăng tình trạng nhiễm trùng trong tử cung liên quan đến ối vỡ non 12.

Hướng xử trí OVN ở thai đủ tháng là sẽ khởi phát chuyển dạ (KPCD) ngay hay chờ đợi đến khi cổ tử cung (CTC) thuận lợi rồi mới KPCD. Nếu KPCD ngay khi CTC chưa thuận lợi có phải là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai không?
Nếu chờ cho chuyển dạ xảy ra có làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho thai phụ và thai nhi không? Theo ACOG (2020) khởi phát chuyển dạ giúp giảm nhiễm trùng cho mẹ và thai nhi mà không làm tăng nguy cơ sinh mổ. Khi thai phụ có ối vỡ với tuổi thai ≥ 37 tuần, nếu chuyển dạ tự nhiên không xảy ra ở gần thời điểm ối vỡ và không có chống chỉ định của KPCD, khởi phát chuyển dạ được khuyến cáo mặc dù việc lựa chọn theo dõi trong khoảng thời gian ngắn có thể phù hợp. Theo dõi sau vỡ ối ở thai đủ tháng, khoảng 80% chuyển dạ tự nhiên xảy ra trong vòng 12 giờ và 95% trong 24 giờ, do đó thời gian theo dõi từ 12–24 giờ là phù hợp cho các bác sĩ lâm sàng với điều kiện tình trạng sức khỏe thai nhi bảo đảm an toàn. Khi thai phụ có GBS dương tính, chỉ định kháng sinh phòng ngừa GBS không nên trì hoãn và khuyến cáo KPCD ngay lập tức hơn là chờ đợi chuyển dạ tự nhiên. Khi KPCD với oxytocin, thời gian hiệu quả của các cơn co thích hợp (ít nhất 12–18 giờ) sẽ được cho phép ở pha tiềm thời để chuyển dạ tiến triển trước khi chẩn đoán KPCD thất bại và chuyển sang sinh mổ 9. Theo hướng dẫn quốc gia (2016) khi tuổi thai từ 35 tuần trở lên và tiếp tục ra nước ối sau 24 giờ thì sẽ KPCD. Nếu chỉ số Bishop > 5 điểm, khả năng KPCD thành công cao. Khi KPCD với oxytocin kéo dài quá 6 giờ mà cổ tử cung không tiến triển thì phải phẫu thuật mổ lấy thai 1,13.
Bệnh viện đa khoa Tây Ninh là bệnh viện hạng 2, có khoảng 150 giường bệnh dành cho khoa Sản. Mỗi năm có khoảng hơn 8.000–9.000 thai phụ nhập khoa Sản. Trong những trường hợp nhập viện thì lý do ối vỡ chiếm đa số. Khi ối vỡ, tâm lý bệnh nhân và người nhà rất hoang mang, lo lắng, chính vì điều này làm cho việc quản lý chờ đợi khó thực hiện, làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Tỷ lệ mổ lấy thai tại khoa qua các năm lần lượt là 38% năm 2018; 41,3% năm 2019; 38,2% năm 2020 14. Mổ lấy thai ở những thai phụ có ối vỡ non ≥ 37 tuần chiếm tỷ lệ cao 14. Với thai non tháng có vỡ ối non, phần lớn đều được chuyển tuyến cao hơn như bệnh viện Từ Dũ hay bệnh viện Hùng Vương do bệnh viện không có bác sĩ Nhi chuyên về sơ sinh.
Trước khi nghiên cứu được tiến hành, các thai phụ có ối vỡ non, khi nhập viện tại khoa sẽ được cho uống viên kháng sinh Cefixim 200mg, nếu không có chỉ định mổ lấy thai ngay vì sa dây rốn, suy thai… sẽ được theo dõi và xử trí chủ yếu dựa vào sự xóa mở cổ tử cung như sau: sau 12 giờ ối vỡ đánh giá lại chỉ số Bishop. Nếu Bishop thuận lợi sẽ KPCD bằng oxytocin phác đồ liều cao, nếu Bishop thấp sẽ mổ lấy thai vì cổ tử cung không thuận lợi. Dựa vào cập nhật khuyến cáo của ACOG (2020) về KPCD trên ối vỡ non thai đủ tháng, với mong muốn lớn nhất là tạo cơ hội cho thai phụ sinh ngả âm đạo nhưng không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ối, nhiễm trùng hậu sản, các thai phụ có ối vỡ non ở thai ≥ 37 tuần sẽ được KPCD với thời gian sớm hơn bằng oxytocin truyền bơm tiêm điện, dùng phác đồ liều thấp dù cổ tử cung không thuận lợi. Hiện tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Tây Ninh vẫn chưa triển khai được xét nghiệm tầm soát GBS âm đạo trực tràng. Các thai phụ sẽ được tiêm kháng sinh nhóm beta– lactamine tĩnh mạch giúp giảm nguy cơ nhiễm GBS cho trẻ sơ sinh nếu ối vỡ ≥ 12 giờ. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Kết cục thai kỳ ối vỡ non của thai phụ mang thai ≥ 37 tuần tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh” để khảo sát các kết cục của sự thay đổi trong quản lý OVN trên những thai phụ có OVN ≥ 37 tuần đến sinh tại khoa. Hy vọng đề tài nghiên cứu này sẽ là tiền đề thay đổi thực hành lâm sàng góp phần tăng cơ hội sinh ngả âm đạo, đem lại nhiều kết quả tốt cũng như nhiều lợi ích cho thai phụ.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU: “Kết cục thai kỳ ối vỡ non của thai phụ mang thai ≥ 37 tuần tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh cụ thể như sau: tỷ lệ sinh ngả âm đạo ở những trường hợp có ối vỡ non ≥ 37 tuần là bao nhiêu?”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU CHÍNH
Xác định tỷ lệ sinh ngả âm đạo ở những thai phụ có ối vỡ non mang thai ≥ 37 tuần tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh.
MỤC TIÊU PHỤ
Mô tả đặc điểm chuyển dạ của thai phụ có ối vỡ non ≥ 37 tuần.
Mô tả đặc điểm các trường hợp được khởi phát chuyển dạ.
Khảo sát các yếu tố liên quan với sinh mổ ở những thai phụ ối vỡ non mang thai ≥ 37 tuần

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………………………………….i
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………..ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………………………………..iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH……………………………………v
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ…………………………………………………………………..vii
MỞ ĐẦU……………………………………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………………4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………5
1.1 Ối vỡ non……………………………………………………………………………………………….5
1.2 Nhiễm trùng ối………………………………………………………………………………………..9
1.3 Xử trí ối vỡ non…………………………………………………………………………………….13
1.4 Kháng sinh dự phòng trong ối vỡ non……………………………………………………….14
1.5 Các phương pháp KPCD ở thai phụ ối vỡ non đủ tháng………………………………17
1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về kết cục ối vỡ non……………………………22
1.7 Sơ lược tình hình khoa Sản bệnh viện đa khoa Tây Ninh…………………………….27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………..28
2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………….28
2.2 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………….28
2.3 Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………………………….29
2.4 Phương pháp chọn mẫu………………………………………………………………………….29
2.5 Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………………………………..29
2.6 Biến số…………………………………………………………………………………………………37
2.7 Quản lý và phân tích số liệu…………………………………………………………………….43
2.8 Vai trò của người nghiên cứu…………………………………………………………………..44
.
.iii
2.9 Vấn đề y đức…………………………………………………………………………………………44
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………..45
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………………………………………45
3.2 Kết cục thai kỳ ối vỡ non ≥ 37 tuần………………………………………………………….48
3.3 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa sinh mổ với các biến số…………………….54
3.4 Phân tích đa biến mối liên quan giữa sinh mổ với các biến số………………………60
Chương 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………………62
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………62
4.2 Kết cục thai kỳ ối vỡ non ở thai ≥ 37 tuần…………………………………………………67
4.3 Mối liên quan giữa sinh mổ với các biến số……………………………………………….79
4.4 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………….81
4.5 Điểm mới và hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………….82
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………84
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phác đồ sử dụng oxytocin trong khởi phát chuyển dạ…………………………18
Bảng 2.1 Chỉ số Bishop……………………………………………………………………………….30
Bảng 2.2 Chỉ số Apgar…………………………………………………………………………………31
Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu…………………………………………………………………..37
Bảng 3.1 Những đặc điểm về dân số – văn hóa – xã hội của mẫu nghiên cứu………45
Bảng 3.2 Đặc điểm về sản khoa…………………………………………………………………….46
Bảng 3.3 Đặc điểm chuyển dạ………………………………………………………………………48
Bảng 3.4 Đặc điểm cách thức sinh…………………………………………………………………50
Bảng 3.5 Đặc điểm KPCD……………………………………………………………………………51
Bảng 3.6 Đặc điểm trẻ sơ sinh………………………………………………………………………52
Bảng 3.7 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa sinh mổ với đặc điểm dịch tễ của
đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………..54
Bảng 3.8 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa sinh mổ với đặc điểm sản khoa….55
Bảng 3.9 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa sinh mổ với đặc điểm chuyển dạ. 57
Bảng 3.10 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa sinh mổ với đặc điểm KPCD…..59
Bảng 3.11 Phân tích đa biến mối liên quan giữa sinh mổ với các biến số…………….6