Kết hợp heparin và rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng trong thời gian nằm viện
Luận văn Kết hợp heparin và rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng trong thời gian nằm viện.Tắc động mạch phổi cấp (gọi tắt là TĐMP) và huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là hai hình thái của một vấn đề bệnh lý không hề hiếm gặp, với tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 1 – 1,6% [1]. Đây là nguyên nhân chính gây tử vong ở các bệnh nhân nằm viện với tỷ lệ 7 – 11%, đứng hàng thứ ba sau nhồi máu cơ tim, đột quị não [2].
TĐMP có thể gây tử vong ngay hoặc có thể gây tình trạng tăng áp phổi mạn tính gây suy tim phải mạn tính ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. HKTMS di chuyển lên gây TĐMP cấp, ngoài ra có thể phá hủy các van tĩnh mạch làm suy các van tĩnh mạch dẫn đến bệnh lý tĩnh mạch hậu huyết khối.
Điều trị TĐMP/HKTMS trong giai đoạn cấp cơ bản vẫn bằng các thuốc chống đông với mục đích cải thiện triệu chứng, tránh sự lan rộng của huyết khối. Trong giai đoạn cấp chúng ta có thể lựa chọn heparin chuẩn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc fondaparinux và thuốc kháng vitamin K đường uống duy trì lâu dài. Các liệu pháp chống đông truyền thống thường dùng đường tiêm tĩnh mạch và tiêm dưới da gây bất cập trong sử dụng cũng như tỷ lệ gây biến chứng chảy máu cao, giảm tiểu cầu do heparin và phải theo dõi đông máu thường xuyên. Thuốc kháng vitamin K đường uống lâu dài khó chỉnh liều, dược lý học phức tạp tương tác với thức ăn, thuốc khác nhiều.
Hiện nay, một số thuốc chống đông mới đường uống như rivaroxaban, apixaban, dabigatran, endoxaban là các thuốc kháng Xa đường uống đã được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép sử dụng trên thị trường. Trong đó, dùng rivaroxaban với mục đích điều trị và dự phòng TĐMP/HKTMS mà không cần theo dõi đông máu thường quy. Rivaroxaban có thể dùng ngay giai đoạn cấp thay cho phác đồ chống đông đường tiêm phối hợp với kháng vitamin K được thể hiện qua các nghiên cứu EINSTEIN. Ở
Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề này nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Kết hợp heparin và rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng trong thời gian nằm viện” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả diễn biến lâm sàng của bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng được điều trị kết hợp bằng heparin và rivaroxaban trong thời gian nằm viện.
2. Mô tả diễn biến cận lâm sàng của bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng được điều trị kết hợp heparin và rivaroxaban trong thời gian nằm viện viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết hợp heparin và rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng trong thời gian nằm viện
1. Đinh Thị Thu Hương, Nguyễn Tuấn Hải (2012), Bệnh học Nội Khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Heit J. A. (2001). The Epidemiology of Venous Thromboembolism in the Community. Thromb Haemost. 86(1), 452-463.
3. Kearon C. (2003). Natural History of Venous Thromboembolism
Circulation. 107.
4. Stein P. D., Henry W. (1995). Prevalence of Acute Pulmonary Embolism Among Patients in a General Hospital and at Autopsy. Chest. 108, 978-981.
5. Cohen A. T., Agnelli G, Anderson F. A, et al. (2007). Venous thromboembolism(VTE) in Europe: The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 98(4), 756-764.
6. Konstantinides S, Cohen A. T., Agnelli G, et al. (2014). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal.
7. Dickson B. C. (2004). Venous Thrombosis: On the History of Virchow’s Triad. University of Toronto Medical Journal. 81(3), 166-170.
8. Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh, Đỗ Doãn Lợi. (2013). Giá trị thang điểm Geneva cải tiến so với thang điểm Wells trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp. Tạp chí nghiên cứu y học, 81(1), 39-45.
9. LeGal G, Righini M, Sanchez O, et al. (2006). A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Thromb Haemost. 95(6), 963-966.
10. Stein P.D., Fowler S.E., Goodman L.R., et al. (2006). Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism, N Engl J Med. 354(22), 2317-2327.
11. Klok F. A., Mos I. C., Huisman M. V. (2008). Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 178(4),425-430.
12. Carmen Venetz, David Jimenez, Marie Méan, et al. (2011). A comparision of original and simplified Pulmonary Embolism Severity Index. Thromb Haemost. 106, 423-428.
13. Hoàng Bùi Hải, Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Đạt Anh. (2014). So sánh mô hình PESI kinh điển và mô hình PESI giản lược để tiên lượng tử vong trong tháng đầu tiên do tắc động mạch phổi cấp. Tạp chí nghiên cứu y học, 91(5), 42- 45.
14. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. (2008). Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 29, 2276-2315.
15. Qanadli S.D., El Hajiam, Vieillard-Baron A, et al. (2001). New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary embolism: comparison with angiographic index and echocardiography. AJR Am J Roentgenol. 176(6), 1415-1420.
16. Buller H.R., Prins M.H., Lensing A, et al. (2012). Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 366, 1287 – 1297.
17. Bauersachs R, Berkowitz S. D., Brenner B, et al. (2010). Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 363, 2499 – 2510.
18. Hoàng Bùi Hải (2013), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
19. Lê Thượng Vũ (2013), Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh.
20. Lê Thị Thu Hương, Nguyễn Ngọc Thụy. (2009), Báo cáo loạt ca lâm sàng TTP do huyết khối được chẩn đoán tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Y học TP Hồ Chí Minh.
21. Mateo J., Oliver A., Borrell M., et al. (1997). Laboratory evaluation and clinical characteristics of 2,132 consecutive unselected patients with venous thromboembolism: results of the Spanish Multicentric Study on Thrombophilia (EMET-Study). Thromb Haemost. 77(3), 444 – 451.
22. Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh, Đỗ Doãn Lợi. (2011). Bước đầu nghiên cứu hiệu quả áp dụng phác đồ mới trong điều trị tắc động mạch phổi cấp. Y học thực hành, 12(799), 90-95.
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1. Đại cương về TĐMP/HKTMS 3
1.1. Dịch tễ học 3
1.2. Sinh lý bệnh của TĐMP/HKTMS 4
2. Triệu chứng lâm sàng TĐMP/HKTMS 6
2.1. Triệu chứng cơ năng 6
2.2. Triệu chứng thực thể 6
2.2. Các dấu hiệu bệnh mạn tính 7
3. Triệu chứng cận lâm sàng TĐMP /HKTMS 7
3.1. Phác đồ chẩn đoán TĐMP/HKTMS 7
3.2. Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch có ép 8
3.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch phổi (Pulmonary
Angiography with Multislice Computed Tomography, MsCT PA) 8
3.4. Siêu âm tim 9
3.5. ProBNP và Troponin 9
3.5.1. ProBNP 9
3.5.2. Troponin I và T 10
4. Phân loại TĐMP và tiên lượng 10
5. Điều trị 13
5.1. Điều trị trong giai đoạn cấp 13
5.1.1. Heparin chuẩn (Heparin không phân đoạn) 14
5.1.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp 16
5.1.3. Thuốc F ondaparinux 17
5.1.4. Thuốc kháng vitamin K 17
5.1.5. Thuốc chống đông đường uống mới 18
5.1.6. Thuốc tiêu sợi huyết 19
5.1.7. Thủ thuật – phẫu thuật lấy huyết khối 20
5.1.8. Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới 20
5.1.9. Các điều trị khác 20
5.2. Một số khó khăn khi điều trị kháng đông trong TĐMP/HKTMS 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 22
2.1.3. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 23
2.2. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.3.2. Cỡ mẫu 25
2.3.3. Quy trình nghiên cứu 25
2.3.4. Các biến số và chỉ số chính của nghiên cứu 28
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 29
2.5. Đạo đức nghiên cứu 30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Đặc điểm chung 31
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 31
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 32
3.1.3. Các yếu tố liên quan đến tăng đông 33
3.1.4. Phân loại TĐMP theo Hội Tim mạch châu Âu 34
3.2. Đặc điểm điều trị 35
3.3. Diễn biến trong quá trình điều trị 36
3.3.1. Tình hình tử vong, tái phát, chảy máu khi nằm viện 36
3.3.2. Cải thiện triệu chứng lâm sàng 36
3.3.3. Cải thiện triệu chứng cận lâm sàng 37
3.3.4. Một số yếu tố liên quan đến thuốc chống đông 38
3.3.5. Nồng độ kháng Xa 39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 40
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 40
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 41
4.1.3. Các yếu tố liên quan đến tăng đông 43
4.1.4. Phân loại TĐMP theo Hội Tim mạch châu Âu 44
4.2. Điều trị 44
4.3. Diễn biến trong quá trình điều trị 45
4.3.1. Tình hình tử vong, tái phát, chảy máu khi nằm viện 45
4.3.2. Cải thiện triệu chứng lâm sàng 46
4.3.3. Cải thiện triệu chứng cận lâm sàng 46
4.3.4. Một số yếu tố liên quan đến thuốc chống đông 47
4.3.5. Nồng độ kháng Xa 47
KẾT LUẬN 48
KIẾN NGHỊ 50
PHỤ LỤC