Kết quả tạo thông động-tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2019

Kết quả tạo thông động-tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2019.Phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạchlà một phẫu thuật để tạo ra sự thông thương trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch, mục đích tạo vòng tuần hoàn để chạy thận nhân tạo cho người suy thận giai đoạn cuối. Tạo thông động – tĩnh mạchcó thể bằng vật liệu tổng hợp hay tự thân. Theo nhiều tác giả, hiện nay tạo thông động – tĩnh mạchtự thân vẫn được coi là giải pháp tối ưu, phổ biến và rẻ tiền hơn so với tạo thông động – tĩnh mạch bằng vật liệu nhân tạo.

Thông động – tĩnh mạch tự thân là phẫu thuật nối dưới da một tĩnh mạch với một động mạch ở gần để động mạch hoá tĩnh mạch và bắt đầu chạy thận nhân tạo khi tĩnh mạch trưởng thành.
Trên thế giới và ở Việt Nam số lượng bệnh nhânbị suy thận mạnngày càng tăng cao, nếu không được điều trị thay thế thận suy sẽ tử vong, trong đó lọc máu chu kỳ là biện pháp điều trị thay thế thường dùng nhất. Đối với Việt Nam, với tỷ lệ mắc suy thận mạn khoảng 900 người/1triệu dân[1]. Ước tính có 72.000 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy, đến năm 2008 mới chỉ đáp ứng lọc máu chu kỳ được cho khoảng 6000 người, chiếm 7%[2]. Một điều tra cắt ngang ở Trung Quốc năm 2012 thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở Trung Quốc là 10,8% tương đương 119,5 triệu người, trong đó tỷ lệ có suy thận mạn là 1,7%[3]. Trong đóbệnh nhân chờ ghép thận cũng cần lọc máu duy trì chờ ghép thận.
Theo The Dialysis Outcomes And Practice Pattems Study (DOPPS), tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch máu là tạo thông động – tĩnh mạchtự thân tại Châu Âu là 74%, Canada là 53% và Mỹ là 43%[4]. Phẫu thuật được cho là tốt khi đường kính mạch máu tăng sau vài tuần phẫu thuật cùng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy đủ để lọc máu chu kỳ.Đã có nhiều nghiên cứu về kích thước mạch máu và kỹ thuật, đưa ra các lời khuyến cáo về kích thước mạch máu cho tỷ lệ thành công cao nhất. Theo Robbinvà cộng sựvấn đề thất bại của tạo thông động – tĩnh mạchlần đầu thường do tuổi cao, đái tháo đường,giới nữ, tiền sử bệnh mạch máu[5], đây là vấn đề có ý nghĩa quan trọng, thành công phẫu thuật đem lại chất lượng cuộc sống tốt cho bệnh nhân vốn suy thận mạn cần chạy thận nhân tạo.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2008 đến 2010 số bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo cấp cứu trước mổ tạo thông động – tĩnh mạch chiếm 87,75%; suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ nhập viện vì tắc hoặc hỏngthông động – tĩnh mạchchiếm 8,82%, chỉ 3,43%bệnh nhân chưa chạy thận nhân tạo nhập viện mổ thông động – tĩnh mạchlần đầu để lọc máu chu kỳ[6].
Tại Việt Nam số bệnh nhân bịsuy thận mạn tăng cao với tỷ lệ mắc mới suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 100 người/1 triệu dân/năm[1],số bệnh nhân cần tạo thông động – tĩnh mạchtăng, do đónhiều bệnh viện tuyến cơ sở triển khai áp dụng tại địa phương nhằm đáp ứng nhu cầu và giảm chi phí di chuyển, điều trịcho bệnh nhân. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã áp dụng làm thông động – tĩnh mạchtự thân từ nhiều năm nhất làvới hỗ trợ chuyên gia người Pháp và xây dựng thành quy trình kỹ thuật thường quy, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nhiều, báo cáo tổng kết về kết quả thực hiện tạo thông động – tĩnh mạch tự thântừ khi xây dựng quy trình kỹ thuật tại bệnh viện. Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu “Kết quả tạo thông động-tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2019”với 2 mục tiêu:
1.    Mô tả quy trình tạo thông động -tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2.    Nhận xét kết quảtức thìphẫu thuậttạo thông động -tĩnh mạch tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 -2019.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỒNG QUAN    3
1.1. Đại cương    3
1.2. Lịch sử nghiên cứu đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo    4
1.2.1. Lịch sử sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới    4
1.2.2. Các nghiên cứu đường vào mạch máu tại Việt Nam    6
1.3. Quy trình phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch tự thân    7
1.3.1. Thông động – tĩnh mạch tự thân    8
1.3.2. Thông động – tĩnh mạch bằng mạch máu nhân tạo    9
1.3.3. Các phương pháp lọc máu khác    10
1.3.4. Chỉ định và thời gian làm tạo thông động – tĩnh mạch    10
1.3.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật    13
1.3.6. Lựa chọn vị trí làm tạo thông động – tĩnh mạch    16
1.3.7. Kỹ thuật tạo thông động – tĩnh mạch    18
1.3.8. Kỹ thuật tạo thông động – tĩnh mạch tự thân có chuyển vị tĩnh mạch    19
1.3.9. Kỹ thuật làm nông hóa tĩnh mạch của thông – động tĩnh mạch    21
1.3.10. Kỹ thuật nối mạch trong phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch    22
1.3.11.Đánh giá kết quả mổ tạo thông động – tĩnh mạch    23
1.3.12. Chăm sóc sau mổ    24
1.3.13. Biến chứng của thông động – tĩnh mạch    25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    27
2.1. Đối tượng nghiên cứu    27
2.1.1. Đối tượng    27
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn    27
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ    27
2.1.4. Cỡ mẫu    27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu    27
2.3. Thiết kế nghiên cứu    27
2.3.1. Các chỉ tiêu lâm sàng    28
2.3.2. Một số chỉ số cận lâm sàng trước mổ    29
2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh    29
2.3.4. Chọn vị trí phẫu thuật    31
2.4. Đánh giá kết quả trong và sau mổ    32
2.4.1. Trong phẫu thuật    32
2.4.2. Sau phẫu thuật    34
2.5. Dụng cụ và phương tiện sử dụng    36
2.6. Xử lý số liệu    37
2.7. Đạo đức nghiên cứu    38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    39
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu    39
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân trước mổ    39
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu    41
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu    42
3.2. Các yếu tố kỹ thuật trong mổ    45
3.2.1. Phân bố vị trí phẫu thuật của bệnh nhân    45
3.2.2. Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật    46
3.2.3. Kỹ thuật trong phẫu thuật của bệnh nhân    46
3.3. Kết quả ngay sau mổ    47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    48
4.1. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch tự thân    48
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu    48
4.1.2. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật    50
4.1.3. Lựa chọn vị trí phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch    55
4.2. Kết quả phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch tự thân    57
4.2.1. Kết quả trong phẫu thuật    57
4.2.2. Kết quả sau phẫu thuật    62
KẾT LUẬN    64
KIẾN NGHỊ    66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1:     Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo  The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative    3
Bảng 2.1:     Bảng phân độ thiếu máu dựa vào mức độ hồng cầu  và mức độ Hemoglobin theo tổ chức Y Tế thế giới      29
Bảng 3.1:     Tuổi trung bình của bệnh nhân    40
Bảng 3.2:     Các bệnh kèm theo    40
Bảng 3.3:     Tiền sử tạo thông động – tĩnh mạch trước đó    41
Bảng 3.4:     Kết quả bắt động mạch trước mổ    41
Bảng 3.5:     Tình trạng trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu    42
Bảng 3.6:     Số bệnh nhân được lập sơ đồ mạch máu    42
Bảng 3.7:     Kích thước trung bình mạch máu tay được phẫu thuật    43
Bảng 3.8:     Kích thước trung bình mạch máu theo vị trí được chọn  phẫu thuật    43
Bảng 3.9:     So sánh đường kính các mạch máu trên siêu âm trước mổ     44
Bảng 3.10:     Phân độ mức độ thiếu máu của bệnh nhân được phẫu thuật    44
Bảng 3.11:     Một số chỉ số sinh học trước mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu    45
Bảng 3.12:     Phân bố bệnh nhân tạo thông theo vị trí cổ tay và khuỷu tay    45
Bảng 3.13:     Tỷ lệ cách thức vô cảm của đối tượng nghiên cứu    46
Bảng 3.14:     Tỷ lệ kỹ thuật nối của đối tượng nghiên cứu    46
Bảng 3.15:     Một số kỹ thuật dùng trong mổ     46
Bảng 3.16:     Kích thước miệng nối của lỗ thông động – tĩnh mạch    47
Bảng 3.17:     Kết quả tại vết mổ của đối tượng nghiên cứu    47
Bảng 3.18:     Đặc điểm tĩnh mạch trở về ngay sau mổ    47
Bảng 3.19:     Biến chứng sau mổ giai đoạn sớm và xử trí    47
Bảng 4.1:     So sánh tuổi và giới của bệnh nhân với các tác giả khác    49

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1:     Sự thay đổi của động mạch trên siêu âm    16
Hình 1.2:     Các vị trí làm thông động – tĩnh mạch tự thân    17
Hình 1.3:    Vị trí làm tạo thông điển hình    19
Hình 1.4:    Đánh dấu vị trí tĩnh mạch lên da    20
Hình 1.5:     Bộc lộ tĩnh mạch chuyển vị    21
Hình 1.6:     Nông hóa tĩnh mạch    22
Hình 2.1:     Sơ đồ mạch máu sau siêu âm    30
Hình 2.2:     Phẫu thuật tạo thông – động tĩnh mạch tự thân vị trí cổ tay    32
Hình 2.3:     Kiểu nối khâu vắt    33
Hình 2.4:     Kỹ thuật nối bên – bên     33
Hình 2.5:     Kỹ thuật nối tận – bên    33
Hình 2.6:     Kích thước miệng nối phụ thuộc góc giữa động mạch – tĩnh mạch    34
Hình 2.7:     Máy siêu âm màu Doppler hiệu Samsung Medison của Hàn Quốc    36
Hình 2.8:     Một số dụng cụ phẫu thuật mạch máu    37
Hình 2.9:     Kính phóng đại    37