Kết quả ban đầu của phẫu thuật tiệt căn xương chũm tối thiểu đường xuyên ống tai

Phẫu thuật (PT) tiệt căn xương chũm được Kuster mô tả từ năm 1889, ông đã hạ thấp thành sau ống tai xương để đi vào vùng bệnh lý. Hơn 100 năm qua, đã có rất nhiều phương pháp PT được đưa ra và được xếp thành hai nhóm chính là kỹ thuật hở (Open technic – hạ thấp thành sau ống tai xương) và kỹ thuật kín (Close technic – giữ nguyên hoặc tái tạo thành sau  ống  tai  xương)  với  rất  nhiều dạng cải biên. Các PT này đều cố gắng đạt tới một đích chung là đảm bảo lấy sạch bệnh tích, hạn chế tái phát và cố gắng hồi phục chức năng nghe cho người bệnh [4].
Các PT tiệt căn xương chũm kinh điển dù đi đường trước tai hay sau tai đều khoan bỏ phần vỏ xương chũm cho đến khi vào đến sào bào, sào đạo, thượng nhĩ.
Năm 2008, Holt đã trình bày về mở sào bào đường xuyên ống tai, đây là đường PT gần hơn để đi vào vùng bệnh tích ở sào bào [5]. PT tiệt căn xương chũm tối thiểu đường xuyên ống tai thuộc nhóm kỹ thuật hở. Nó được Nguyễn Tấn Phong báo cáo từ năm 2009 [1], [2]. Sở dĩ nó được nghĩ đến vì trong thực tế lâm sàng nhiều trường hợp viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma và xẹp nhĩ độ VI hay túi co kéo không kiểm soát được chẩn đoán ở giai đoạn bệnh tích còn gọn, với kích thước sào bào nhỏ. Những trường hợp bệnh tích này nếu PT tiệt căn xương chũm thông thường thì phải lấy đi rất nhiều cấu trúc lành của vỏ xương chũm và tạo ra một hốc mổ quá lớn so với bệnh tích, nếu thực hiện kỹ thuật kín thì rất khó và dễ gặp tai biến do các cấu trúc quan trọng như tĩnh mạch bên, màng não, dây VII, ống bán khuyên ngoài thường nằm lấn về phía sào bào. Với việc khoan mở thượng nhĩ – sào đạo – sào bào từ tường thượng nhĩ ra sau cho tới đáy sào bào, chỉ lấy bỏ đi thành sau ống tai ngoài nên đây là PT tương đối an toàn và kết quả là một hốc mổ gọn nhưng vẫn đảm bảo lấy triệt để bệnh tích và dẫn lưu tốt. Hơn nữa, khi niêm mạc trung nhĩ và hạ nhĩ sạch ta vẫn có thể tạo hình hòm nhĩ nhỏ để tái tạo hệ truyền âm [3].
Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá những kết quả ban đầu của phẫu thuật tiệt căn xương chũm tối thiểu đường xuyên ống tai.
II.    ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
–    Nghiên cứu thực hiện trên 25 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai xương  chũm mạn tính có cholesteatoma hoặc xẹp nhĩ độ IV với túi co kéo không kiểm soát  được đáy hoặc viêm  thượng  nhĩ  được  PT  tiệt  căn  xương chũm tối thiểu đường xuyên ống tai từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011.
–    Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Đặc điểm lâm sàng: thăm khám nội soi tai đánh giá tổn thương là viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma hoặc xẹp nhĩ độ IV hoặc viêm thượng nhĩ.
+ Đo thính lực đơn âm trước phẫu thuật.
+ Chụp cắt lớp vi tính: xương chũm có cấu trúc  đặc,  tổn  thương  khu  trú  ở  hòm  nhĩ, thượng nhĩ, sào đạo và sào bào, chưa lan ra các nhóm thông bào khác có thể bao gồm tổn thương ăn mòn xương trần thượng nhĩ – sào đạo – sào bào, hở ống bán khuyên ngoài, khuyết xương dây VII.
–    Tiêu chuẩn loại trừ: viêm tai xương chũm mạn tính trong giai đoạn hồi viêm.
2. Phương pháp
–    Nghiên cứu can thiệp, thử nghiệm  lâm sàng không đối chứng (Quasi –  esperimental Study). Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Khám, lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo những tiêu chuẩn trên.
Sau khi chẩn đoán dựa trên đặc điểm lâm sàng, tất cả bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính xương thái dương 2 coup Coronal và Axial, mỗi coup cách nhau 1 mm để đánh giá vị trí tổn thương và độ lan rộng ở các thông bào chũm.
+ Giai đoạn 2: thực hiện PT tiệt căn xương chũm tối thiểu đường xuyên ống tai; theo dõi và đánh giá kết quả sau PT.
–    Phẫu thuật thực hiện dưới gây mê nội khí quản. Trường hợp  gặp  khó  khăn  trong  chỉ định gây mê có thể phẫu thuật với tiền mê và tê tại chỗ.
–    Phẫu thuật dưới nội soi với màn hình và optique 0º, đường kính 4mm.
–    Tạo vạt da hình quả đào (hình chữ V) ở thành sau trên ống tai ngoài, bộc lộ ống  tai ngoài xương. Trường hợp cửa tai nhỏ sẽ sử dụng đường rạch thứ 2 ở ngay vùng cửa tai từ vị trí 12 giờ kéo lên sát khe giữa sụn nắp và rễ luân nhĩ để chỉnh hình cửa tai.
–    Khoan mở xương chũm từ tường thượng nhĩ ra sau, mở rộng thượng nhĩ –  sào đạo – sào bào, hạ thấp tường dây VII, hoà sào bào – sào đạo – thượng nhĩ vào  ống  tai ngoài. Lấy hết bệnh tích viêm.
–    Nếu tình trạng niêm mạc trung nhĩ, hạ nhĩ và lỗ vòi còn tốt, tiến hành tạo hình hòm  nhĩ nhỏ, trường hợp xẹp nhĩ sẽ phối hợp đặt ống thông khí. Nếu trung nhĩ và  hạ  nhĩ có bệnh tích cholesteatoma thì làm  sạch bệnh tích và để hở (tạo hình hòm nhĩ sẽ xem xét ở thì 2).
Nghiên cứu được thực hiện nhằm bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật (PT) tiệt căn xương chũm tối thiểu đường xuyên ống tai. Kết quả nghiên cứu cho thấy 17 nữ/8 nam tuổi từ 16 đến 67. Trong đó 22 được tạo hình hòm nhĩ nhỏ. Sau PT 10 ngày 22/25 bệnh nhân không chảy dịch ra cửa tai. 2 tháng sau hốc mổ hoàn toàn ổn định, chỉ rộng hơn 2 lần ống tai bình thường với cửa tai gọn nhưng vẫn đảm bảo dẫn lưu và làm hốc mổ thông thoáng. Kết luận: đây là phương pháp tiệt căn tối thiểu với thời gian khô tai nhanh và tạo điều kiện cho việc phục hồi chức năng nghe cho người bệnh.