Kết quả ban đầu nút tắc hoàn toàn dị dạng động tĩnh mạch não với n-BCA (histoacryl)

Mục đích: Điều trị can thiệp nội mạch sử dụng n-CBA (Histoacryl) là một lựa chọn để làm tắc hoàn toàn ổ dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN), đó cũng chính là tiêu chuẩn thành công của kỹ thuật. Mục đích của chúng tôi là đánh giá tỷ lệ thành công ban đầu của phương pháp điều trị này.
Phương pháp: Từ 05/2000 – 08/2007, có 150 bệnh nhân DDĐTMN được gây tắc nội mạch bằng n- CBA, trong đó có 44 trường hợp được gây tắc hoàn toàn (29.5%). Điều kiện thuận lợi cho gây tắc hoàn toàn ổ dị dạng là ổ dị dạng < 3cm, số cuông nuôi <3cm, cuông nuôi đưa được vi ông thông vào tận ổ dị dạng. Histoacyl được pha với Lipiodol theo tỷ lệ thích hợp tùy thuộc vào đặc điểm của cuông nuôi.
Kết quả: 44 bệnh nhân DDĐTM não được gây tắc hoàn toàn tổng cộng 57 lần can thiệp, tổng cộng 89 cuống mạch nuôi, trung bình 2 cuống cho mỗi lần can thiệp, mỗi lần tối đa 4 cuống. Kích thước trung bình ổ dị dạng là 2.5 cm (1-5cm), trong đó có 35 trường hợp (79.5%) có kích thước < 3cm, được gây tắc hoàn toàn có tỷ lệ là 62 % (35/44).Với những bệnh nhân được gây tắc hoàn toàn bằng chụp kiểm tra sau ngay can thiệp và sau 6 tháng – 1 năm.
Kết luận: .
Tỷ lệ ban đầu điều trị khỏi DDĐTM não bằng phương pháp gây tắc nội mạch với n-CBA (Histoacryl) là 29.5%. Tổn thương kích thước nhỏ < 3cm phương pháp này cho tỷ lệ cao 62%.
I.    ĐẶC VẤN ĐỂ
Các phương pháp điều trị dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) bao gồm: phẫu thuật quang tuyến (radiosurgery), ngoại khoa lấy bỏ, và gây tắc qua đường nội mạch. Mục đích điều trị can thiệp nội mạch gồm: gây tắc hoàn toàn, giảm kích thước ổ dị dạng trước ngoại khoa lấy bỏ hoặc phẫu thuật quang tuyến, và gây tắc làm giảm nguy cơ biến chứng. Tiêu chuẩn vàng của gây tắc khỏi là tắc hoàn toàn và vĩnh viễn ổ dị dạng, với hồi phục dòng chảy bình thường của các động mạch bị cướp máu và bảo tồn các tĩnh mạch dẫn lưu.
n-BCA (Histoacryl) được sử dụng dụng cho nút những ổ dị dạng mạch máu, nó làm tắc vĩnh viễn và có khả năng chữa khỏi hoàn toàn DDĐTMN [1]. Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy tỷ lệ thành công gây tắc khỏi DDĐTMN bằng chất này rất khác nhau, nhưng thường cho tỷ lệ thấp [2,4].
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích đánh giá tỷ lệ thành công ban đầu của gây tắc hoàn toàn DDĐTMN bằng Histoacryl qua đường can thiệp nội mạch tai khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch mai.
II.    PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu Vật liệu gây tắc:
n-Butyl Cyanoacrylate (n-BCA) là chất dịch khi tiếp xúc với dung dịch chứa anion (nhóm hydroxyl trong máu) nhanh chúng trùng hợp và đặc lại, mạch máu bị tắc và nội mạc bị viêm phản ứng, cuối cùng là xơ hóa. Do n-CBA có thể gây tắc vĩnh viễn, nên nó trở thành vật liệu gây tắc được sử dụng phổ biến trong điều trị DDĐTM não hoặc dò động tĩnh mạch não và tủy sống. Độ nhớt và thời gian đông đặc của n-CBA là những hạn chế chính để đạt được hiệu quả gây tắc tối đa ổ dị dạng. Giảm số lượng dầu ethiodol (Lipiodol) trong hỗn chất có thể giảm độ nhớt, như vậy xâm nhập ổ dị dạng sâu hơn và đồng đều hơn. Để làm chậm quá trình trùng hợp, cần thay đổi độ pH của dịch máu bằng bơm rửa bằng dung dịch đường trước khi bơm. n-CBA có 2 bất lợi: một là thời gian trùng hợp nhanh, do đó khó phân tán sâu trong ổ dị dạng, chỉ những ổ dị dạng nào có ít cuông mạch nuôi mới có thể được tắc chỉ trong một lần can thiệp; hai là vì n-CBA là chất đông đặc nên ống thông có thể có nguy cơ dính lại trong lòng mạch.
Kỹ thuật gây tắc bằng n-BCA :
Trước tiên, đẩy vi ống thông (microcatheter) có sự trợ giúp của dây dẫn (guide wire) sao cho đầu vi ống thông nằm ở đoạn tận cuống mạch nuôi hay vào trong ổ dị dạng, bơm chụp kiểm tra trực tiếp bằng ống bơm 1ml. Đánh giá cuống nuôi được nút, phải thỏa mãn 2 điều kiện sau: một là không thấy nhánh mạch lành từ cuống nuôi (nhất là nhánh mạch đó cấp máu cho vùng có chức năng); hai là đầu vi ống thông còn di động (có thể bị tỳ vào thành mạch hoặc lỗ của nhánh bên nhỏ, làm tăng nguy cơ dính đầu vi ống thông). Tiếp đó, đánh giá lưu lượng thông động- tĩnh mạch để điều chỉnh mức độ pha loãng của chất keo acrylic (Histoacryl 0.5ml; B Braun, Aesculap, Tuttlingen, Đức) với dầu ethiodod (Lipiodol 10ml; Guerbet, Aulnay-sous-Bois, Pháp), nếu thông trực tiếp giữa động tĩnh mạch lưu lương cao thì tỷ lệ Histoacryl cao hơn, cao nhất là tỷ lệ 1/3 (25% Histoacryl / 75% Lipiodol: 0.5 / 1.5); ngược lại nếu qua trung gian mạch di dạng giãn trong ổ dị dạng thì tỷ lệ thấp hơn, thấp nhất là 1/5 (16,7% Histoacryl / 83,3% Lipiodol: 0.5 / 2.5). Trước khi bơm keo hỗn hợp này, bơm rửa vi ống thông bằng dung dịch nước đường Dextrose 5%. Cuối cùng, tiến hành bơm hỗn dịch keo dưới màn chiếu, dừng bơm khi thấy có nguy cơ hoặc hiện tượng trào ngược. Để tránh dính đầu vi ống thông, thời gian bơm không nên quá dài (dưới 2 phút) và trước rút cần phải hút kéo nhẹ bơm tiêm để dễ dàng tách chất keo dính giữa lòng mạch và đầu vi ống thông.
Thuốc và theo dõi sau can thiệp:
Thuốc sau can thiệp dùng steroid (methylprednisolone) đường tĩnh mạch 4mg/ 4 giờ trong 3 ngày. Sau can thiệp, bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ trong 48 giờ về huyết áp và các dấu hiệu thần kinh tại khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Bạch mai.
Theo dõi:
Với những DDĐTMN được gây tắc hoàn toàn trên chụp kiểm tra ngay sau can thiệp, chúng tôi hẹn chụp lại kiểm tra sau từ 6 tháng đến 1 năm. Với những bệnh nhân được gây tắc không hoàn toàn sau mỗi lần can thiệp, chúng tôi hẹn nút cho lần tiếp sau từ 1 đến 6 tháng. Những bệnh nhân gây tắc không hoàn toàn và không có chỉ định nút tiếp chúng tôi chuyển điều trị quang tuyến. Với điều trị quang tuyến, là phương pháp mới được áp dụng điều trị DDĐTMN ở Việt nam, hơn nữa thời gian theo dõi hiệu quả gây tắc của phương pháp này kéo dài ít nhất là 2 năm, do đó nhóm này chúng tôi tiếp tục nghiên cứu cho bài viết sau.
Bệnh nhân:
Từ tháng 05/2000 – 08/2007, chúng tôi đã điều trị được cho 150 bệnh nhân DDĐTMN bằng Histoacryl. Trong đó có 44 DDĐTMN được nút khỏi hoàn toàn chiếm 29.3%.
Tuổi trung bình của 44 bệnh nhân được gây tắc hoàn toàn bằng Histoacryl là 28.2 tuổi (trung bình 28, từ 13 – 60 tuổi). Có 25 nam và 20 nữ. Lâm sàng biểu hiện gồm động kinh 16 bệnh nhân (36,4%); tai biến xuất huyết 26 bệnh nhân (59,1%), trong đó chảy máu não 14 (31,8%), chảy máu não -não thất 5 (11,4%), chảy máu não- màng não 2 (4.5%), chảy máu não thất 5 (11,4%); 2 bệnh nhân được phát hiện tình cờ (4.5%).
III.    KẾT QUẢ
Kết quả giải phẫu:
Trong 44 bệnh nhân có DDĐTM não, 23 tổn thương bán cầu bên phải và 19 bên trái, trong đó có 3 tổn thương ở vùng tiểu não. Có 3 trường hợp tổn thương nằm vùng não sâu (vùng hạch nền) và cạnh não thất có các nhánh nuôi là các nhánh mạch mạc. Kích thước trung bình DDĐTM là 2.5 cm (1- 5cm), trong đó có 35 trường hợp (79.5%) có kích thước < 3cm, còn lại 9 trường hợp (20.5%) có kích