KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI BẰNG DỤNG CỤ NẸP ỐC TRƯỢT

Luận văn thạc sĩ y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI BẰNG DỤNG CỤ NẸP ỐC TRƯỢT Gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi là loại gãy nặng, khá phổ biến chiếm khoảng 55% các loại gãy đầu trên xƣơng đùi, thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi, phụ nữ nhiều gấp 3 lần nam giới và ngƣời già chiếm tỉ lệ đến 95%. Nguyên nhân chính là do loãng xƣơng với tác nhân gây gãy xƣơng thƣờng do lực tác động nhẹ [51],[70].
Gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi có tần suất ngày càng tăng. Ở Mỹ, năm 2004 có 250.000 trƣờng hợp, trong đó có 90% ở độ tuổi trên 70; tỉ lệ tử vong sau gãy từ 15% – 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD/năm [71]. Ƣớc tính năm 2050 trên toàn thế giới có 6.260.000 trƣờng hợp [29].

Đặc điểm gãy LMCXĐ rất đau, dễ gây sốc, gây thuyên tắc mạch, biến chứng lở loét và làm tăng nặng các bệnh lý nội khoa [9],[39].
Trƣớc đây, điều trị gãy LMCXĐ với phƣơng pháp bảo tồn là chủ yếu nhƣ: kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo tạ liên tục, bột chống xoay và nẹp đùi chống xoay.v.v… đã gây ra rất nhiều biến chứng nhƣ: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, nhiễm trùng tiểu, và dẫn đến tỉ lệ tử vong rất cao.
Theo nghiên cứu của Horowitz điều trị bảo tồn có tỉ lệ tử vong là 35% [13]. Nguyễn Trung Sinh (1984) đã công bố kết quả của 50 bệnh nhân bị gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann có tỉ lệ PHCN kém lên tới 40%; và loét do tỳ đè 14%; tử vong trong 3 tháng đầu 26% [21],[25].
Do đặc điểm giải phẫu của VMCXĐ có nhiều mạch máu nuôi, nên khi gãy xƣơng thƣờng dễ liền, nhƣng do nhiều khối cơ khỏe bám, nên xƣơng gãy dễ di lệch [16],[51]. Nếu điều trị bảo tồn thì nắn xƣơng và bất động khó khăn, dẫn đến can lệch xấu, làm ngắn chi ảnh hƣởng đến chức năng vận động. Vì vậy, hiện nay có xu hƣớng điều trị mổ kết hợp xƣơng.2
Các nghiên cứu trong nƣớc trƣớc đây, thƣờng sử dụng phƣơng pháp mổ hở với đƣờng mổ rộng làm tổn thƣơng phần mềm nhiều gây mất máu, thời gian mổ kéo dài, gây nhiều biến chứng và chậm liền xƣơng.
Hiện nay, nhờ có màn tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình, dụng cụ nẹp ốc, các trợ cụ và sự tiến bộ của phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật mổ ít xâm lấn đã hạn chế đƣợc các nhƣợc điểm của đƣờng mổ rộng.
Tại Việt Nam, các bệnh viện lớn có đủ điều kiện về dụng cụ trang thiết bị và phẫu thuật viên có kinh nghiệm đã áp dụng điều trị gãy LMCXĐ ở ngƣời lớn tuổi bằng phƣơng pháp phẫu thuật nhƣ bất động ngoài [25]; KHX đinh nội tủy Gamma [27]; KHX với dụng cụ nẹp khóa, nẹp ốc trƣợt [12],[14],[22], thay khớp háng[6]…
Nẹp ốc trƣợt (DHS) là dụng cụ dùng kết hợp xƣơng điều trị gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi khá phổ biến, rẽ tiền, đƣợc nhiều phẫu thuật viên có kinh nghiệm áp dụng đã mang lại kết quả liền xƣơng và phục hồi chức năng cao trong các loại gãy vững (A1, A2) theo AO [12],[13],[22],[67],[99].
Trong nƣớc ta, có nhiều nghiên cứu tiến cứu tự chọn mẫu từ ngƣời bệnh ở nhiều lứa tuổi [7],[13],[22], ngƣời già trên 70 tuổi bị gãy LMCXĐ đƣợc điều trị bằng phƣơng pháp KHX nẹp ốc trƣợt [12] đều cho kết quả liền xƣơng và PHCN tốt.
Tuy nhiên, đặc điểm ngƣời cao tuổi thƣờng có nhiều bệnh nội khoa mãn tính đi kèm, hệ thống cơ xƣơng khớp thoái hóa và chất lƣợng xƣơng giảm. Cho nên, việc điều trị gãy LMCXĐ ở ngƣời cao tuổi bằng dụng cụ nẹp ốc trƣợt, ảnh hƣởng không nhỏ đến kết quả liền xƣơng, PHCN và về chất lƣợng cuộc sống.
Từ đó, tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu đánh giá lại việc “Kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi với phương pháp phẫu thuật KHX bằng dụng cụ nẹp ốc trượt (DHS) ở người lớn tuổi”.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả liền xƣơng của ngƣời cao tuổi gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi đƣợc kết hợp xƣơng bằng dụng cụ nẹp ốc trƣợt (DHS).
2. Đánh giá phục hồi chức năng vận động khớp háng.
3. Đánh giá chất lƣợng cuộc sống ngƣời bệnh

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………… 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 4
1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan đến vùng mấu chuyển xƣơng đùi…………… 4
1.1.1. Phân vùng giải phẫu đầu trên xƣơng đùi………………………………….. 4
1.1.2. Góc giải phẫu đầu trên xƣơng đùi …………………………………………… 6
1.1.3. Sự cung cấp máu cho đầu trên xƣơng đùi ………………………………… 7
1.1.4. Cấu trúc xƣơng vùng mấu chuyển và đầu trên xƣơng đùi. …………. 8
1.1.5. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng ……… 10
1.2. Chất lƣợng xƣơng……………………………………………………………………… 12
1.3. Tiến triển của sự liền xƣơng……………………………………………………….. 14
1.4. Đặc điểm của gãy LMCXĐ ở ngƣời cao tuổi ……………………………….. 16
1.4.1. Đặc điểm về bệnh lý và tổn thƣơng giải phẫu bệnh …………………. 16
1.4.2. Phân loại gãy vùng mấu chuyển……………………………………………. 16
1.4.3. Cơ chế chấn thƣơng và các yếu tố liên quan…………………………… 20
1.4.4. Biến chứng của gãy LMCXĐ……………………………………………….. 22
1.5. Chất lƣợng cuộc sống và thang điểm EQ-5D………………………………… 25
1.5.1. Định nghĩa CLCS ……………………………………………………………….. 251.5.2. Các thang điểm đánh giá chất lƣợng cuộc sống ………………………. 26
1.5.3. Thang điểm EQ-5D …………………………………………………………….. 26
1.5.4. Đặc điểm về chất lƣợng cuộc sống ngƣời cao tuổi ở Việt Nam…. 27
1.6. Lịch sử nghiên cứu điều trị gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi…………… 28
1.6.1. Các phƣơng pháp điều trị bảo tồn………………………………………….. 28
1.6.2. Điều trị phẫu thuật ………………………………………………………………. 29
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc …………………………………… 33
1.7.1. Tình hình nghiên cứu nƣớc ngoài………………………………………….. 33
1.7.2. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc ………………………………………….. 34
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 36
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………………… 36
2.1.1. Dân số chọn mẫu ………………………………………………………………… 36
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh………………………………………………………….. 36
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………. 36
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……………………………………………….. 36
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 37
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ……………………………………………………………… 37
2.5. Các bƣớc tiến hành……………………………………………………………………. 38
2.5.1. Thu thập và phân tích số liệu………………………………………………… 38
2.5.2. Tiêu chuẩn đánh giá số liệu cần phân tích………………………………. 41
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….. 47
Chƣơng 3. KẾT QUẢ………………………………………………………………………… 48
3.1. Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu ……………………………………………….. 48
3.1.1. Đặc điểm giới tính và nhóm tuổi…………………………………………… 48
3.1.2. Nguyên nhân chấn thƣơng……………………………………………………. 49
3.1.3. Tiền căn bệnh lý kèm theo……………………………………………………. 50
3.1.4. Tình trạng cơ quan vận động trƣớc gãy xƣơng ……………………….. 513.1.5. Đánh giá chất lƣợng xƣơng (chỉ số Singh)……………………………… 51
3.1.6. Đánh giá nguy cơ trong phẫu thuật theo ASA [4],[88] …………….. 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………. 53
3.2.1. Vị trí chi chấn thƣơng………………………………………………………….. 53
3.2.2. Các thƣơng tổn kèm theo trong chấn thƣơng ………………………….. 53
3.2.3. Biến chứng sớm………………………………………………………………….. 54
3.2.4. Biến chứng do nằm lâu………………………………………………………… 54
3.2.5. Phân loại gãy LMCXĐ theo AO …………………………………………… 55
3.2.6. Thời điểm mổ …………………………………………………………………….. 55
3.2.7. Thời gian nằm viện và thời gian sau mổ. ……………………………….. 55
3.2.8. Các chỉ số ghi nhận trong phẫu thuật …………………………………….. 56
3.2.9. Dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật…………………………………………. 56
3.2.10. Truyền máu trƣớc, trong và sau mổ: ……………………………………. 57
3.2.11. Kết quả X quang sau mổ theo (Baumgaertner) ……………………… 57
3.2.12. Vị trí đầu ốc trƣợt và góc cổ thân xƣơng đùi ở X quang sau mổ 58
3.2.13. Kết quả X quang khi tái khám theo (Baumgaertner)………………. 58
3.2.14. Các di lệch xƣơng gãy trên X quang tái khám lần cuối ………….. 59
3.2.15. Các biến chứng khi tái khám ………………………………………………. 60
3.2.16. Thời điểm đánh giá……………………………………………………………. 61
3.2.17. Tình trạng vết thƣơng lúc tái khám ……………………………………… 61
3.2.18. Đánh giá thời điểm đi lại ……………………………………………………. 61
3.3. Liên quan đặc điểm lâm sàng với kết quả liền xƣơng…………………….. 62
3.3.1. Đánh giá kết quả liền xƣơng…………………………………………………. 62
3.3.3. Liên quan giữa tuổi và kết quả liền xƣơng……………………………… 62
3.3.4. Liên quan giữa giới tính và kết quả liền xƣơng……………………….. 63
3.3.5. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và kết quả liền xƣơng………….. 63
3.3.6. Liên quan giữa phân loại gãy xƣơng và kết quả liền xƣơng ……… 643.3.7. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ASA và kết quả liền xƣơng… 64
3.3.8. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ và kết quả liền xƣơng … 65
3.4. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả PHCN theo Harris……. 65
3.4.1. Kết quả phục hồi chức năng theo Harris ………………………………… 65
3.4.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả PHCN theo Harris…………………… 66
3.4.3. Liên quan giữa giới tính và kết quả PHCN theo Harris ……………. 67
3.4.4. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và PHCN theo Harris ………….. 68
3.4.5. Liên quan giữa phân loại AO và kết quả PHCN theo Harris …….. 69
3.4.6. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ASA và PHCN theo Harris … 70
3.4.7. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ và PHCN theo Harris…. 71
3.5. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và CLCS theo EQ-5D ……………… 72
3.5.1 Liên quan giữa tuổi và chất lƣợng cuộc sống…………………………… 72
3.5.2. Liên quan giữa giới tính và chất lƣợng cuộc sống …………………… 73
3.5.3. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và chất lƣợng cuộc sống………. 74
3.5.4. Liên quan giữa phân loại gãy xƣơng và chất lƣợng sống………….. 75
3.5.5. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ASA và chất lƣợng
cuộc sống…………………………………………………………………………… 75
3.5.6. Liên quan kết quả X quang sau mổ với chất lƣợng sống ………….. 76
3.5.7. Sự hài lòng ngƣời bệnh liên quan nhóm tuổi sau mổ……………….. 77
3.6. Liên quan giữa CLCS theo EQ-5D và PHCN theo Harris………………. 78
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 79
4.1. Về đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………….. 79
4.1.1. Tuổi và giới trong nhóm nghiên cứu ……………………………………… 79
4.1.2. Nguyên nhân chấn thƣơng và các chấn thƣơng phối hợp …………. 80
4.1.3. Bệnh lý kết hợp ở ngƣời lớn tuổi…………………………………………… 82
4.1.4. Chất lƣợng xƣơng ……………………………………………………………….. 84
4.1.5. Phân loại gãy LMCXĐ theo AO …………………………………………… 854.1.6. Thời điểm mổ……………………………………………………………………… 86
4.1.7. Thời gian mổ………………………………………………………………………. 86
4.1.8. Thời gian nằm viện và thời gian nằm viện sau mổ ………………….. 87
4.1.9. Lƣợng máu truyền ………………………………………………………………. 88
4.1.10. Loại nẹp ốc sử dụng…………………………………………………………… 89
4.1.11. Các biến chứng …………………………………………………………………. 90
4.1.12. Kết quả X quang sau mổ và khi tái khám……………………………… 93
4.1.13. Đánh giá thời điểm đi lại ……………………………………………………. 94
4.2. Liên quan đặc điểm lâm sàng với kết quả liền xƣơng…………………….. 95
4.2.1. Kết quả liền xƣơng và tình trạng vết mổ ………………………………… 95
4.2.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả liền xƣơng……………………………… 96
4.2.3. Liên quan giữa giới tính và kết quả liền xƣơng……………………….. 96
4.2.4. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và kết quả liền xƣơng………….. 96
4.2.5. Liên quan giữa phân loại gãy theo AO và liền xƣơng………………. 96
4.2.6. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ASA và kết quả liền xƣơng… 97
4.2.7. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ và kết quả liền xƣơng … 97
4.3. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả PHCN theo Harris……. 98
4.3.1 Kết quả PHCN theo Harris ……………………………………………………. 98
4.3.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả PHCN theo Harris…………………… 98
4.3.3. Liên quan giữa giới tính và kết quả PHCN theo Harris ……………. 99
4.3.4. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng với PHCN theo Harris…………. 99
4.3.5. Liên quan giữa phân loại gãy và kết quả PHCN theo Harris …… 100
4.3.6. Liên quan yếu tố nguy cơ ASA với PHCN theo Harris ………….. 100
4.3.7. Kết quả X quang sau mổ với PHCN theo Harris……………………. 100
4.4. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với CLCS theo EQ-5D…………… 101
4.4.1. Điểm số chất lƣợng cuộc sống theo EQ-5D………………………….. 101
4.4.2. Liên quan giữa giới tính và chất lƣợng cuộc sống …………………. 1024.4.3. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và chất lƣợng cuộc sống…….. 103
4.4.4. Liên quan giữa phân loại gãy và chất lƣợng cuộc sống ………….. 103
4.4.5. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ASA và chất lƣợng
cuộc sống…………………………………………………………………………. 103
4.4.6. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ và chất lƣợng
cuộc sống…………………………………………………………………………. 104
4.4.7. Sự hài lòng ngƣời bệnh liên quan nhóm tuổi ………………………… 105
4.5. Liên quan giữa CLCS và PHCN theo Harris ………………………………. 105
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 106
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 108
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Đánh giá phục hồi chức năng khớp háng theo thang điểm của Harris
2. Đánh giá chất lƣợng cuộc sống theo thang điểm ED-5D
3. Bệnh án nghiên cứu
4. Các bệnh án minh họa
5. Danh sách bệnh nhâ

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tình trạng sức khỏe của ngƣời cao tuổi ………………………………….. 27
Bảng 2.1. Các biến số cần đánh giá ………………………………………………………. 41
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính và nhóm tuổi ……………………………………………. 48
Bảng 3.2. Tiền căn bệnh kèm theo………………………………………………………… 50
Bảng 3.3. Phân độ chất lƣợng xƣơng theo chỉ số Singh…………………………… 51
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật………………………………………. 52
Bảng 3.5. Các thƣơng tổn kèm theo………………………………………………………. 53
Bảng 3.6. Biến chứng do nằm lâu…………………………………………………………. 54
Bảng 3.7. Phân loại gãy LMCXĐ theo AO ……………………………………………. 55
Bảng 3.8. Loại nẹp ốc …………………………………………………………………………. 56
Bảng 3.9. Kích thƣớc ốc ép trƣợt cổ chỏm. ……………………………………………. 57
Bảng 3.10. Kết quả X quang sau mổ……………………………………………………… 57
Bảng 3.11. Vị trí đầu ốc trƣợt và góc cổ thân xƣơng đùi ở X quang sau mổ . 58
Bảng 3.12. Kết quả X quang khi tái khám…………………………………………….. 58
Bảng 3.13. Các di lệch xƣơng gãy trên X quang tái khám lần cuối …………… 59
Bảng 3.14. Các biến chứng cơ học………………………………………………………… 60
Bảng 3.15. Các biến chứng sinh bệnh học……………………………………………… 60
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả liền xƣơng………………………………………………… 62
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi và liền xƣơng………………………………………… 62
Bảng 3.18. Liên quan giữa giới tính và kết quả liền xƣơng………………………. 63
Bảng 3.19. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng theo Singh và liền xƣơng ……. 63
Bảng 3.20. Liên quan giữa phân loại gãy xƣơng và liền xƣơng………………… 64
Bảng 3.21. Liên quan yếu tố nguy cơ trƣớc mổ (ASA) và liền xƣơng……….. 64Bảng 3.22. Liên quan kết quả X quang sau nắn chỉnh và liền xƣơng ………… 65
Bảng 3.23. Kết quả phục hồi chức năng theo Harris ……………………………….. 65
Bảng 3.24. Liên quan tuổi và kết quả PHCN theo Harris…………………………. 66
Bảng 3.25. Liên quan giới tính và kết quả PHCN theo Harris ………………….. 67
Bảng 3.26. Liên quan chất lƣợng xƣơng và PHCN theo Harris ………………… 68
Bảng 3.27. Liên quan phân loại AO và kết quả PHCN theo Harris …………… 69
Bảng 3.28. Liên quan yếu tố nguy cơ và kết quả PHCN theo Harris …………. 70
Bảng 3.29. Liên quan bệnh tai biến mạch não và PHCN theo Harris ………… 71
Bảng 3.30. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ với PHCN theo Harris . 71
Bảng 3.31. Liên quan giữa tuổi và chất lƣợng cuộc sống…………………………. 72
Bảng 3.32. Liên quan giữa giới tính và chất lƣợng cuộc sống ………………….. 73
Bảng 3.33. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và chất lƣợng sống …………….. 74
Bảng 3.34. Liên quan giữa phân loại gãy và chất lƣợng sống…………………… 75
Bảng 3.35. Liên quan yếu tố nguy cơ ASA với chất lƣợng cuộc sống……….. 75
Bảng 3.36. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ và CLCS …………………. 76
Bảng 3.37. Sự hài lòng ngƣời bệnh liên quan đến nhóm tuổi……………………. 77DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi…………………………………………………………………….. 49
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân chấn thƣơng…………………………………………………. 49
Biểu đồ 3.3. Tình trạng trƣớc gãy xƣơng……………………………………………….. 51
Biểu đồ 3.4. Vị trí chân chấn thƣơng …………………………………………………….. 53
Biểu đồ 3.5. Liên quan giới tính và kết quả PHCN theo Harris ………………… 67
Biểu đồ 3.6. Liên quan chất lƣợng xƣơng và PHCN theo Harris ………………. 69
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ với PHCN theo Harris72
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa giới tính và chất lƣợng cuộc sống. ……………….. 73
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và chất lƣợng cuộc sống …… 74
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và CLCS……………………… 76
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa CLCS theo EQ-5D và PHCN theo Harris……. 7

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Giải phẫu xƣơng đùi……………………………………………………………….. 4
Hình 1.2. Các cơ đùi phía trƣớc ……………………………………………………………… 6
Hình 1.3. Góc thân – cổ và góc nghiêng trƣớc cổ xƣơng đùi……………………… 6
Hình 1.4. Mạch máu nuôi dƣỡng cho cổ và chỏm xƣơng đùi …………………….. 8
Hình 1.5. Cấu trúc các bè xƣơng đầu trên xƣơng đùi theo Ward ………………… 9
Hình 1.6. Chổ bám của các cơ hông và đùi nhìn sau……………………………….. 10
Hình 1.7. Chổ bám của các cơ hông và đùi nhìn trƣớc…………………………….. 11
Hình 1.8. Phân độ loãng xƣơng theo Singh ……………………………………………. 13
Hình 1.9. Phân loại gãy của Evans………………………………………………………… 17
Hình 1.10. Phân loại gãy của AO………………………………………………………….. 18
Hình 1.11. Phân loại Jensen …………………………………………………………………. 20
Hình 1.12. Xác định vị trí đầu ốc cổ chỏm …………………………………………….. 23
Hình 1.13. Hình ốc cổ chỏm ………………………………………………………………… 31
Hình 1.14. Hình thân nep DSH …………………………………………………………….. 31
Hình 1.15. Hình ốc bắt vào thân xƣơng đùi……………………………………………. 31
Hình 1.16. Dụng cụ nẹp vít nén ép trƣợt………………………………………………… 32
Hình 2.1. Hình gấp háng và duỗi háng tối đa …………………………………………. 39
Hình 2.2. Khám dạng và khép háng tối đa……………………………………………… 39
Hình 2.3. Khám khớp háng xoay ngoài và xoay trong tối đa ……………………. 4