Kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan bằng thắt giãn tĩnh mạch thực quản phối hợp Propranolol

Luận văn chuyên khoa 2 Kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan bằng thắt giãn tĩnh mạch thực quản phối hợp Propranolol.Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh đường tiêu hoá ở nước ta cũng như trên thế giới, ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng là nguyên nhân không ác tính gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý gan mật – tiêu hoá [77]. Xơ gan gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh và xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân xơ gan là một trong những biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng tới sự sống của bệnh nhân do mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động trầm trọng, kèm theo là rối loạn chức năng gan nhiều hơn, thống kê nghiên cứu trên thế giới cho thấy nguy cơ hình thành búi giãn TMTQ khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% bệnh nhân xơ gan mất bù [41], Arege Yahya Hunaysh(2016) khi nghiên cứu 102 bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ với thời gian theo dõi trong 06 tuần tỷ lệ chảy máu do vỡ TMTQ tái phát 26 bệnh nhân chiếm 25,5% và tỷ lệ tử vong trong 06 tuần là 16 bệnh nhân tử vong (15,7%) [31]. Tuy nhiên hướng đồng thuận Quốc tế về điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa năm 2010 tại Baveno (Ý) đã đưa ra khuyến cáo: Thắt tĩnh mạch thực quản cần được sử dụng lần đầu cho những bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan [9]. Do vậy việc điều trị để làm giảm nguy cơ vỡ búi giãn đóng vai trò quan trọng giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát và vấn đề điều trị để giảm hiện tượng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân xơ gan là việc cần thiết để hạn chế biến chứng này.

Để điều trị chảy máu do vỡ giãn TMTQ có rất nhiều phương pháp phối hợp nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị tùy thuộc tình trạng người bệnh và các điều kiện chuyên môn kỹ thuật [22], [42]. Trong các thập kỷ 80-90 kỹ thuật nội soi tiêm xơ đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị
2
chẩy máu tiêu hóa (CMTH) cấp [15], [33], [77]. Tuy nhiên kỹ thuật này còn có những biến chứng sau điều trị. Đến thập kỷ 90, kỹ thuật thắt búi giãn TMTQ qua nội soi đã được ứng dụng trong lâm sàng, tỏ ra ưu việt hơn so với tiêm xơ và tỷ lệ cầm máu cao, ít biến chứng và thao tác cũng đơn giản hơn [1], [11], [20], [40], [52]. Cùng với điều trị qua nội soi, việc sử dụng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa cũng được ứng dụng như thuốc chẹn beta giao cảm. Nhiều nghiên cứu cho thấy dùng thuốc chẹn beta giao cảm kết hợp với can thiệp bằng nội soi sẽ có tác dụng giảm xuất huyết tái phát tốt hơn so với chỉ dùng thuốc đơn thuần hay nội soi đơn thuần như nghiên cứu của Nguyễn Văn Nhã khi nghiên cứu 39 bệnh nhân đã sử dụng phương pháp kết hợp thắt bằng vòng cao su phối hợp uống Propranolol có 23,0% có biến chứng sau thắt (đau tức sau xương ức), 20,0% gặp tác dụng phụ của thuốc. Có 7/39 (17,9%) BN tái phát chảy máu. Không có BN tử vong trong 03 tháng theo dõi [11].
Tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang những năm gần đây đã bắt đầu sử dụng thuốc chẹn beta kết hợp với thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su để điều trị giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan, tuy nhiên kết quả chưa được phân tích rõ ràng, mối liên quan và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị còn chưa được xác định, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan bằng thắt giãn tĩnh mạch thực quản phối hợp Propranolol” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.
2. Đánh giá kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt giãn tĩnh mạch thực quản phối hợp Propranolol tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc giang

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1 TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản…………………………………… 3
1.1.1. Tăng áp lực tính mạch cửa và búi giãn tĩnh mạch thực quản …………….3
1.1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan…………………………………6
1.2. Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản ……………………… 12
1.2.1. Điều trị bằng nội khoa……………………………………………………………………12
1.2.2. Điều trị qua nội soi……………………………………………………………… 18
1.2.3. Điều trị ngoại khoa………………………………………………………………………..23
1.3. Nghiên cứu trong nước và nước ngoài…………………………………………………..24
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………………… 24
1.3.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam…………………………………………………………..25
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ……………………………………………………..27
2.1.2 Cách chia nhóm ……………………………………………………………………………..28
2.1.3. Tiêu chẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu……………………………………. 28
2.1.4. Thời gian, địa điểm nghiên cứu………………………………………………………28
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………….28
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu …………………………………………………………………29
2.2.3. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………………29
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………………………………… 29
2.3.1. Các chỉ tiêu chung………………………………………………………………. 29
2.3.2. Thực hiện chỉ tiêu 1……………………………………………………………………….29
2.3.3. Thực hiện chỉ tiêu 2 …………………………………………………………….. 302.4. Các bước tiến hành thu thập số liệu……………………………………………………….30
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 30
2.4.2. Các tiêu chẩn đánh giá ………………………………………………………… 32
2.4.3. Phương pháp điều trị giãn TMTQ…………………………………………. 35
2.4.4. Theo dõi bệnh nhân…………………………………………………………….. 37
2. 5. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………. 38
2. 6. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………. 38
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 40
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………….. 40
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu………….. 42
3.3. Đánh giá kết quả điều trị giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan…………….. 46
Chương 4 BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 55
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan giãn TMTQ …… 56
4.3. Đánh giá kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thực quản ………………………. 67
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 80
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………….. 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Phụ lục
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Trần Phạn Chí (2014), Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan, Luận án tiến sỹ Yhọc, trường đại học Y dược Huế.
2. Nguyễn Ngọc Hằng, Phạm Văn Lình, La Văn Phương (2015), Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan bằng thắt vòng cao su tại BV Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, tr 1-7.
3. Nguyễn Hữu Hiệp, Trần Việt Tú, Bùi Nguyên Kiểm (2009), “Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi và tĩnh mạch cửa qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí y học thực hành số 7, tr.667
4. Đỗ Xuân Hợp ( 1977), ‘Tĩnh mạch cửa’, giải phẫu bụng, NXB Y học, Hà Nội, tr. 185-188.
5. Nguyễn Mạnh Hùng (2012), Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan, Luận án tiến sỹ Yhọc, Trường Học viện quân Y Hà Nội.
6. Dương Quang Huy, Hoàng Đình Anh, Trần Việt Tú (2014), “Tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Y – Dược học Quân sự số 9, tr 102-106.
7. Trần Văn Huy (2006), “Hiệu quả của thắt vòng cao su qua nội soi kết hợp với propranolol trong dự phòng tái phát vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản ở bệnh nhân xơ gan”, Y học Việt Nam, Chuyên đề gan mật, tr. 140-149.
8. Vũ Trường Khanh (2011), Nghiên cứu những thay đổi của tĩnh mạch thực quản và phình vị dạ dày trên siêu âm Doppler màu ở bệnh nhân xơ gan, Luận án tiến sỹ Y học trường đại học Y Hà Nội.
9. Nguyễn Phước Lâm (2011) “Hiệu quả điều trị nội soi cấp cứu xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập VI, số 24, tr 1596 .
10. Lê Thành Lý, Nguyễn Thị Thanh Tú (2013), “Hiệu quả cầm máu của Terlipressin kết hợp thắt thun tĩnh mạch thực quản so với Terlipressin đơn thuần trong điều trị xuất huyết tiêu hoa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan”, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2, tr 33-39.
11. Nguyễn Văn Nhã (2014), Kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Luận án Bác sỹ CKII, Trường Đại học Y Dược – Đại Học Thái Nguyên.
12. Nguyễn Thúy Oanh (2012), “Những tiến bộ trong nội soi tiêu hóa”, Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 16, Phụ bản của Số 3, tr 1-6.
13. Trần Ngọc Lưu Phương, Nguyễn Thị Cẩm Tú (2007), “Khảo sát đặc điểm nội soi dạ dày – thực quản trên bệnh nhân xơ gan”, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương, tr 95-101.
14. Trần Nhựt Thị Ánh Phượng, Trương Tâm Thư, Lê Thành Lý (2013), “Nghiên cứu đánh giá sơ bộ kết quả điều trị dự phòng tiên phát xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn”, Y Học TP. Hồ Chí Minh TTập 17, Phụ bản của Số 1, tr 136-141.
15. Hà Văn Quyết, Hoàng Công Đắc (2001), “ Kết quả nội soi tiêm xơ cấp cứu trong chảy máu do vỡ búi tĩnh mạch thực quản”, Tạp chi ngoại khoa, (số 4), tr. 1- 6.
16. Ngô Thị Thanh Quýt, Nguyễn Tiến Lĩnh (2014), “Kết quả thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi trong điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 18 Phụ bản của Số 3, tr 94-97.
17. Ngô Thị Thanh Quýt, Thái Thị Phương Liên (2011), “Khảo sát các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa do dãn tĩnh mạch thực quản”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15 Phụ bản của Số 2, tr 147 – 153.
18. Trịnh Hồng Sơn, Bùi Trung Nghĩa, Đào Đức Dũng (2013), “ Xuất huyết tiêu hóa, các nguyên nhân và thái độ xử trí”, Y học thực hành Tập 86, (Số 11), tr. 21-27.
19. Dương Hồng Thái (2001), Nghiên cứu kết quả tiêm xơ và thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan, Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y khoa Hà Nội.
20. Nguyễn Ngọc Thành, Nguyễn Thúy Oanh (2012), “Đánh giá hiệu quả dự phòng vỡ tĩnh mạch thực quản tái phát bằng thắt thun kết hợp với propranolol”, Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 16 Phụ bản của Số 3, tr. 29-35.
21. Nguyễn Tiến Thịnh, Mai Hồng Bàng, Dương Minh Thắng, và cộng sự (2015), “Kết quả nội soi thắt tĩnh mạch thực quản điều trị dự phòng chảy máu tiêu hóa do hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 Tập 10, (Số 5), tr. 136- 137.
22. Lê Văn Trường (2011), “Hiệu quả của kỹ thuật TIPS trong kiểm soát xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan
tăng áp tĩnh mạch cửa”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 6, tr. 268-277.
23. Nguyễn Ngọc Tuấn (2005), Điều trị giãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết bằng phương pháp thắt búi giãn kết hợp với chích xơ qua nội soi, Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
24. Phạm Hữu Tùng, Trần Đình Trí, và cộng sự (2010), “Hiệu quả của chích Histoacryl trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch tâm – phình vị tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1, tr. 179-183.
25. Nguyễn Trọng Tuyển (2015), “ Nghiên cứu hiệu quả điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp tạo shunt cửa chủ trong gan”, Luận án tiến sỹ Yhọc Trường đại học Y khoa Hà Nội.
26. Trần Ánh Tuyết (2007) “Khảo sát một số yếu tố dự đoán có giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, số 8, Tr. 481