Kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I

Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I.Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thƣờng gặp, chiếm khoảng 3% các loại ung thƣ và có xu hƣớng ngày càng tăng trong những năm gần đây.
Theo GLOBOCAN năm 2020, số ca UTTG mắc mới trên toàn thế giới là 586.202 trƣờng hợp, xếp thứ 9 trong các loại ung thƣ [1]. Mô bệnh học của UTTG đƣợc chia thành ba thể: thể biệt hoá, thể tủy và thể không biệt hoá. UTTG thể biệt hoá là ung thƣ có nguồn gốc từ tế bào biểu mô của tuyến giáp, chiếm khoảng 85 – 90%. Bệnh thƣờng tiến triển chậm, chủ yếu tái phát tại chỗ và di căn hạch vùng cổ [2], [3].

Điều trị UTTG thể biệt hóa là điều trị đa mô thức, bao gồm kết hợp phẫu thuật, điều trị phóng xạ 131I, hormon liệu pháp …. Với bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, tiên lƣợng của bệnh nhân tốt do hiệu quả của các phƣơng pháp điều trị nên tỉ lệ sống thêm 5 năm khoảng 90 – 98% [2], [3]. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tái phát từ 10 – 30% [4]. Khoảng 1/3 – 1/2 tổn thƣơng UTTG thể biệt hóa tái phát và di căn sẽ giảm dần hoặc không hấp thụ 131I và là UTTG thể biệt hóa kháng 131I [5]. Tiên lƣợng của nhóm bệnh nhân này xấu hơn do tổ chức ung thƣ tái phát tại chỗ, xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn xa. Nghiên cứu của Durante ở bệnh nhân UTTG thể biệt hoá tái phát, di căn không hấp thu 131I thấy tỷ lệ sống sót sau 10 và 15 năm thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân UTTG thể biệt hoá có hấp thu 131I (10 % so với 56% và 6% so với 45%) [6].
Hiện nay, điều trị bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng 131I vẫn là thách thức đối với các bác sỹ lâm sàng. Các hƣớng dẫn điều trị UTTG thể biệt hóa kháng 131I của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA – American Thyroid Association),
Hiệp hội phòng chống ung thƣ Hoa Kỳ (NCCN – National Comprehensive Cancer Network) và Hội tuyến giáp Châu Âu (ETA – European Thyroid Association) … đang dần hoàn thiện về quy trình điều trị đối với nhóm bệnh nhân này [2], [3], [7]. Gần đây, một số tiến bộ mới trong điều trị toàn thân đã đƣợc áp dụng nhƣ sử dụng các thuốc điều trị đích, điều trị miễn dịch … trong đó, một số thuốc đã đƣợc Cục quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ (FDA -2 Food and Drug Administration) và Cơ quan Dƣợc phẩm Châu Âu (EMA – European Medicines Agency) chấp thuận [8], [9]. Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu đối với tổn thƣơng UTTG thể biệt hoá kháng 131I khu trú có thể phẫu thuật đƣợc. Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về UTTG thể biệt hóa kháng 131I và phẫu thuật với bệnh nhân UTTG thể biệt hóa tái phát, tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ đề cập đến một số khía cạnh lâm sàng, phân loại mô bệnh học và điều trị ở bệnh nhân UTTG thể biệt hoá và chƣa có nhiều công trình nghiên cứu toàn diện về chỉ định, phƣơng pháp và kết quả của phẫu thuật ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng 131I, đồng thời theo dõi sau phẫu thuật và đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả lâu dài sau phẫu thuật [10], [11], [12]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I” với các mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I có chỉ định phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………… 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I ……………………………………….. 3
1.1.1. Sinh lý chức năng tuyến giáp, dịch tễ và mô bệnh học ung thƣ tuyến
giáp thể biệt hóa ……………………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Khái niệm và cơ chế ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I…………. 4
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I……… 10
1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I .. 11
1.1.5. Điều trị ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I ………………………… 16
1.2. Phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I …………………….. 20
1.2.1. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật …………………………………………… 20
1.2.2. Chỉ định phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I ……….. 23
1.2.3. Phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I …………………….. 24
1.2.4. Biến chứng phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp tái phát ………………………… 31
1.3. Tình hình nghiên cứu ung thƣ tuyến giáp biệt hóa kháng 131I …………. 33
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………….. 33
1.2.1. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ……………………………………………… 35
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………………………………… 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………………. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………………… 37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………………………………………… 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………….. 37
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu và các bƣớc tiến hành nghiên cứu………………. 38
2.3. Quy trình chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp biệt hóa kháng 131I …………… 39
2.3.1. Xét nghiệm hormon tuyến giáp…………………………………………………….. 392.3.2. Siêu âm……………………………………………………………………………………… 39
2.3.3. Chụp cắt lớp vi tính…………………………………………………………………….. 39
2.3.4. Chụp 18F-FDG PET/CT ……………………………………………………………….. 40
2.3.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ …………………………………………………….. 40
2.4. Quy trình phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I ……. 41
2.4.1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật ………………………………………….. 41
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ………………………………………………………. 41
2.4.3. Gây mê và đặt tƣ thế bệnh nhân……………………………………………………. 42
2.4.4. Quy trình phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 …………. 42
2.4.5. Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ………………………………. 49
2.4.6. Quy trình điều trị thay thế hormon tuyến giáp ……………………………….. 50
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu……………………………………………………………. 50
2.5.1. Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng ……………………………………………… 50
2.5.2. Các biến số liên quan trong phẫu thuật và sau phẫu thuật………………… 56
2.6. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………………… 61
2.7. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 62
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ………………………………………………………………………. 64
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu … 64
3.1.1. Kết quả của lần mổ cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị sau mổ …………. 64
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa
kháng 131I …………………………………………………………………………………………… 69
3.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 74
3.2.1. Các thông số phẫu thuật ……………………………………………………………… 74
3.2.2. Theo dõi sau phẫu thuật ……………………………………………………………… 81
3.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật …………………………….. 83
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………. 91
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………………………… 914.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu………………………………………….. 91
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán …………………………….. 98
4.1.3. Đột biến gen BRAF ………………………………………………………………….. 102
4.2. Kết quả điều trị ngoại khoa…………………………………………………………… 105
4.2.1. Chỉ định điều trị ngoại khoa……………………………………………………….. 105
4.2.2. Kỹ thuật ngoại khoa trong phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp tái phát…… 107
4.2.3. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………… 114
4.2.4. Theo dõi sau phẫu thuật ……………………………………………………………. 118
4.2.5. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm không tái phát …….. 119
CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN ………………………………………………………………….. 127
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO