Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính trong chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt Đức

Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính trong chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt Đức.Chấn thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 25-30% số bệnh nhân chấn thương nói chung. Trong số các bệnh nhân chấn thương tử vong thì 2/3 là do chấn thương sọ não. Có nhiều nguyên nhân gây ra chấn thương sọ não trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 70-80% (Lichterman) [1].
Trong những thống kê gần đây của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não chiếm 82,1%. Số bệnh nhân cấp cứu sọ não do tai nạn giao thông có xu hướng tăng lên hàng năm.

Sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính sọ não đã góp phần rất lớn trong việc chẩn đoán chính xác tổn thương trong chấn thương sọ não. Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy chính xác vị trí, kích thước, khối lượng khối máu tụ, mức độ chèn ép tổ chức não cũng như các tổn thương phối hợp như dập não, phù não… Tuy nhiên, đôi khi hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính không phù hợp với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân vì vậy thăm khám bệnh nhân một cách thận trọng, đánh giá chính xác các triệu chứng lâm
sàng vẫn là rất cần thiết trong việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.
Cùng với những hiểu biết về cơ chế phù não, tăng áp lực nội sọ sau chấn thương đã giúp cho việc chỉ định phương pháp điều trị và hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não tốt hơn rất nhiều.
Tụ máu dưới màng cứng cấp tính là tổn thương hay gặp và có tỷ lệ tử vong cao (70%) và để lại những di chứng nặng nề (50%). Trong số bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (điểm Glasgow ≤ 8) thì 40% có tổn thương tụ máu dưới màng cứng cấp tính [2]. Mặt khác trong chấn thương sọ não nặng thường có kèm theo nhiều thương tổn khác như tụ máu ngoài màng cứng, dập2 não, xuất huyết não… nên diễn biến bệnh phức tạp, tiên lượng khó khăn, nguy cơ tử vong cao. Mặt khác chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp
chấn thương sọ não nặng có tụ máu DMC cấp tính có nhiều điểm khác biệt với các trường hợp không phải chấn thương sọ não nặng. Câu hỏi được đặt ra khi chỉ định phẫu thuật với các trường hợp máu tụ DMC trong chấn thương sọ não nặng là chỉ phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ gây choán chỗ hay phẫu thuật kết hợp giải áp.
Vì vậy đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân, tiên lượng đúng, đưa ra chỉ định phẫu thuật hợp lý và kịp thời cho các trường hợp máu tụ DMC cấp tính trong chấn thương sọ não nặng đóng vai trò rất quan trọng giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân được tốt hơn, giảm thiểu tỉ lệ tử vong và các di chứng nặng nề về sau này.
Đã có nhiều đề tài nghiên cứu riêng về máu tụ DMC, về chấn thương sọ não nặng cũng như về mổ giải tỏa não nhưng chưa có đề tài nào kết hợp nghiên cứu cả ba yếu tố nói trên. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính trong chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu nghiên cứu là: Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính trong chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt Đức

TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính trong chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt Đức
2. Lê Ngọc Dũng (2007). ‘Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chấn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật máu tụ DMC do chấn thương. Luận văn CK II ĐH Y Hà Nội.
7. Nguyễn Thế Hào (1995). Góp phần chẩn đoán và sử trí sớm máu tụ DMC cấp tính do chấn thương sọ não kín. Luận văn thạc sỹ y học ĐH Y Hà Nội.
9. Trần Ngọc Vang (2005). Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ điều trị MTDMC cấp tính do chấn thương ở bệnh viện việt đức. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ CKII, Đại học y khoa Hà Nội.10. Dương Chạm Uyên (1991). Góp phần chẩn đoán và sử trí sớm máu tụ NMC do chấn thương sọ não kín. Luận án tương đương phó tiến sĩ khoa học y dược Trường Đaị học y Hà Nội.
15. Vũ Tự Huỳnh – Lý Ngọc Liên (1995). Tình hình chấn thương sọ não nặng hiện nay tại Việt Đức từ 1/1993 – 6/1994. Tạp chí Ngoại khoa, 4, 26 – 28.
16. Vũ Tự Huỳnh và cộng sự (1986). Chấn thương sọ não hôn mê ngay. Tạp chí Ngoại khoa XIX, 3, 28-32.
17. Nguyễn Đình Tuấn (1983). Giá trị của chẩn đoán CT-Scanner trong cấp cứu chấn thương sọ não. Tạp chí Ngoại khoa 6, 178-181.
18. Trần Duy Hưng và cộng sự (1998), Kết quả nghiên cứu 148 trường hợp máu tụ dưới màng cứng cấp tính đã mổ (21/5/1995-20/5/1996). Tạp chí y học Việt Nam, 6,7,8.19. Lê Văn Cư (2000). Điều trị máu tụ dưới màng cứng bằng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp và vá màng cứng thích hợp tại Bệnh việ đa khoa Bình Dương. Hội nghị phẫu thuật thần kinh lần thứ II.
20. Nguyễn Hữu Minh (2000). Nhận xét 320 phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính nặng do chấn thương. Hội nghị khoa học chào mừng thiên niên kỷ thứ 3, 7.
21. Võ Tấn Sơn, Nguyễn Thanh Huy (2004). Một số yếu tố tiên lượng trong điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn
thương. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, 107-110.
22. Đỗ Xuân Hợp (1976). Giải phẫu đầu mặt cổ. Giải phẫu đại cương, NXB Y học Hà Nội.
23. Nguyễn Quang Quyền (1997). Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học.
26. Nguyễn Hữu Tú (1993). Góp phần tìm hiểu vai trò theo dõi ALNS đối với chấn thương sọ não nặng. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện.
33. Nguyễn Thường Xuân (1961). Chấn thương sọ não – Cấp cứu ngoại khoa tập II. Nhà xuất bản y học, 69 – 148.
34. Trần Mạnh Chí, Bùi Quang Tuyển (1992). Chấn thương sọ não. Bệnh học ngoại khoa, Học viện quân y tập I, 202-216.
35. Nguyễn Như Bằng, Ngô Hường Dũng (1994). Tổn thương giải phẫu bệnh của CTSN do tai nạn giao thông. Tạp chí Ngoại khoa 3/1994, 29- 32.
36. Lê Hồng Nhân, Đồng Văn Hệ (2005). Máu tụ DMC cấp tính, Dập não- máu tụ trong não, CTSN sọ não nặng. Cấp cứu ngoại khoa thần kinh, NXB y học, 32-64.
37. Nguyễn Thế Hào, Lý Ngọc Liên, Lê Hồng Nhân, Dương Chạm Uyên (2003). Chấn thương sọ não: Thương tổn đánh giá lâm sàng, thăm dò Xquang, thái độ xử trí, Tạp chí Ngoại khoa, 53(5), 63-69.
38. Hoàng Đức Kiệt (1998). Chẩn đoán X quang cắt lớp vi tính sọ não. Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ về thần kinh. NXB Y học, 111-135.
39. Chu Mạnh Khoa, Nguyễn Ngọc Thọ, Nguyễn Hữu Tú (1993). Gây mê hồi sức trong chấn thương sọ não 4 năm tại bệnh viện Việt Đức 1989 – 1992. Tạp chí Ngoại khoa 6, 24 – 29.
42. Lê Xuân Trung (1991). Chấn thương sọ não. Bách khoa thư bệnh học tập I, 125 – 127.
43. Trần Duy Anh (2002). Kết quả điều trị CTSN nặng tại khoa hồi sức Bệnh viện 108. Y học thực hành, 7-22.
44. Nguyễn Quang Bài (1996). Cấp cứu chấn thương sọ não, Tài liệu bồi dưỡng kiến thức cho các bác sỹ địa phương Hà nội, 52-55.
45. Lê Văn Anh (2002). Điều trị MTDMC. Y học thực hành, 29-31.
51. Nguyễn Vinh Dũng (2006). Nắp sọ hình dấu hỏi trong phẫu thuật chấn thương sọ não nặng. Hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ XII, 88-94

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Tóm tắt lịch sử nghiên cứu chấn thương sọ não…………………………….. 3
1.1.1. Nghiên cứu ở nước ngoài……………………………………………………… 3
1.1.2. Nghiên cứu trong nước. ……………………………………………………….. 5
1.2. Đặc điểm giải phẫu. …………………………………………………………………… 6
1.2.1. Da đầu. ………………………………………………………………………………. 6
1.2.2. Xương sọ……………………………………………………………………………. 7
1.2.3. Màng não. ………………………………………………………………………….. 7
1.2.4. Não thất và sự lưu thông dịch não tủy. …………………………………… 9
1.2.5. Não……………………………………………………………………………………. 9
1.2.6. Vòng động mạch não. ………………………………………………………… 10
1.2.7. Các xoang tĩnh mạch não……………………………………………………. 12
1.3. Sinh lý bệnh của tăng ALNS do chấn thương. …………………………….. 14
1.3.1. Nguyên nhân tăng ALNS……………………………………………………. 15
1.3.2. Hậu quả của tăng ALNS. ……………………………………………………. 16
1.4. Đặc điểm của máu tụ DMC cấp tính trong chấn thương sọ não nặng.18
1.4.1. Khái niệm máu tụ DMC cấp tính…………………………………………. 18
1.4.2. Cơ chế chấn thương. ………………………………………………………….. 18
1.4.3. Đặc điểm của chấn thương sọ não nặng. ………………………………. 19
1.5. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính
trong chấn thương sọ não nặng…………………………………………………. 21
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………….. 21
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh. ………………………………………………………….. 23
1.6. Thái độ xử trí đối với bệnh nhân có máu tụ DMC cấp tính trong chấn
thương sọ não nặng…………………………………………………………………. 241.6.1. Sơ cứu. …………………………………………………………………………….. 24
1.6.2. Điều trị nội khoa. ………………………………………………………………. 25
1.6.3. Điều trị ngoại khoa…………………………………………………………….. 26
1.6.4. Phương pháp phẫu thuật. ……………………………………………………. 27
1.6.5. Điều trị và theo dõi sau mổ…………………………………………………. 28
1.6.6. Kết quả phẫu thuật và di chứng. ………………………………………….. 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ……………………………………………………………… 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………………………… 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ……………………………………………………………. 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu. …………………………………………………………. 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ………………………………………………………….. 30
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu……………………………………………………………. 30
2.2.3. Thu thập số liệu…………………………………………………………………. 30
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………. 30
2.2.5. Xử lí số liệu………………………………………………………………………. 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 35
3.1. Đặc điểm chung. ……………………………………………………………………… 35
3.1.1. Tuổi. ………………………………………………………………………………… 35
3.1.2. Giới. ………………………………………………………………………………… 35
3.1.3. Nghề nghiệp……………………………………………………………………… 36
3.1.4. Nguyên nhân gây tai nạn và phương tiện thường gây tai nạn. …. 36
3.1.5. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật……………….. 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính
do chấn thương……………………………………………………………………….. 38
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………….. 38
3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh……………………………………………… 39
3.3. Kết quả phẫu thuật máu tụ DMC cấp tính. ………………………………….. 433.3.1. Kết quả sau mổ………………………………………………………………….. 43
3.3.2. Liên quan giữa tử vong với các yếu tố lâm sàng, hình ảnh tổn
thương trên phim CLVT, thời gian và phương pháp phẫu thuật…. 45
3.3.3. Kết quả khám lại. ………………………………………………………………. 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 50
4.1. Đặc điểm chung. ……………………………………………………………………… 50
4.1.1. Đặc điểm phân bố của bệnh theo tuổi,giới tính và nghề nghiệp. 50
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương và phương tiện gây tai nạn. ………….. 51
4.2. Đặc điểm lâm sàng của máu tụ DMC trong chấn thương sọ não nặng. …. 52
4.2.1. Rối loạn tri giác và diễn biến tri giác theo thang điểm Glasgow.52
4.2.2. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được mổ…………………………. 53
4.2.3. Dấu hiệu thần kinh khu trú: giãn đồng tử, liệt nửa người. ………. 54
4.3. Đặc điểm hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính trong CTSN nặng…… 55
4.4. Chỉ định và phương pháp phẫu thuật………………………………………….. 57
4.5. Điều trị hồi sức sau phẫu thuật. …………………………………………………. 60
4.6. Kết quả phẫu thuật và nguyên nhân tử vong. ………………………………. 62
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 65
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi. …………………………………………….. 35
Bảng 3.2. Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp. ………………………….. 36
Bảng 3.3. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật……………… 37
Bảng 3.4. Diễn biến tri giác sau khi bị tai nạn…………………………………….. 38
Bảng 3.5. Điểm Glasgow của bệnh nhân MTDMC cấp tính lúc mổ. …….. 38
Bảng 3.6. Dấu hiệu giãn đồng tử trước mổ. ……………………………………….. 38
Bảng 3.7. Dấu hiệu liệt nửa người trước mổ. ……………………………………… 39
Bảng 3.8. Vị trí máu tụ trên phim CLVT. ………………………………………….. 40
Bảng 3.9. Mức độ đè đẩy đường giữa của khối máu tụ trên CLVT……….. 41
Bảng 3.10. Tình trạng các bể và não thất trên phim CLVT. …………………… 41
Bảng 3.11. Các tổn thương phối hợp trên phim chụp cắt lớp vi tính. ………. 42
Bảng 3.12. Phương pháp phẫu thuật……………………………………………………. 43
Bảng 3.13. Kết quả sau mổ………………………………………………………………… 43
Bảng 3.14. Biến chứng sau mổ…………………………………………………………… 44
Bảng 3.15. Phân loại kết quả sau mổ theo tiêu chí nghiên cứu……………….. 44
Bảng 3.16. Liên quan giữa tử vong với tuổi…………………………………………. 45
Bảng 3.17. Liên quan giữa tử vong với thời gian được phẫu thuật………….. 45
Bảng 3.18. Liên quan giữa tử vong với diễn biến tri giác………………………. 46
Bảng 3.19. Liên quan giữa tử vong với điểm Glasgow lúc mổ……………….. 46
Bảng 3.20. Liên quan giữa tử vong với dấu hiệu giãn đồng tử. ………………. 46
Bảng 3.21. Liên quan giữa tử vong với mức độ di lệch đường giữa………… 47
Bảng 3.22. Liên quan giữa tử vong với tình trạng não thất, bể đáy. ………… 47
Bảng 3.23. Kết quả khám lại ……………………………………………………………… 48
Bảng 3.24. Phân loại kết quả khám lại theo tiêu chí nghiên cứu. ……………. 49
Bảng 3.25. Rối loạn chức năng sau 6 tháng. ………………………………………… 49DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. …………………………………………. 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố loại tai nạn. ……………………………………………………… 36
Biểu đồ 3.3. Phân bố loại phương tiện giao thông gây tai nạn………………. 37
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân chụp Xquang cột sống cổ. ……………………… 39
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cột sống cổ kèm theo………… 40
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ MTDMC cấp tính đơn thuần và MTDMC phối hợp. … 4