KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI

LUẬN ÁN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY  QUA NỘI SOI.Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xƣơng cánh tay của bốn cơ bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dƣới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong, xoay ngoài, đƣa cánh tay ra trƣớc, đƣa ra sau và giữ vững khớp vai. 

Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và dƣới  gai  hay  gặp  chiếm  10%  đến  40%  trên  cộng  đồng  dân  số  trên  40  tuổi [114]. Gân dƣới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần  4,9% [68]. Thƣơng tổn rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu trƣơng lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hƣởng rất nhiều đến các hoạt động của ngƣời bệnh. Tổn thƣơng rách chóp xoay không thể lành đƣợc nếu không đƣợc khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu đƣợc nữa. Trong lâm sàng không phải trƣờng hợp nào bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có rách chóp xoay và cũng  còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhƣng chƣa đƣợc chẩn đoán và xử trí sớm. Khi rách chóp xoay chỏm xƣơng cánh tay sẽ không còn đƣợc giữ ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xƣơng cánh tay thƣờng bị kéo lên trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận đ ộng và lâu dài gây thoái hóa khớp vai.

Điều  trị  bảo  tồn  bằng  thuốc,  vật  lý  trị  liệu  và  tiêm  corticoide  vào khoang dƣới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm (Neer I-II) [85]. Nhƣng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị bảo  tồn  không  đem  lại  kết  quả  tốt  khi  bệnh  nhân  có  rách  chóp  xoay.  Phẫu thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp. Để điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập vận động hợp lý.

Phẫu  thuật  mổ  mở  khâu  chóp  xoay  đƣợc  Codman  áp  dụng  từ  nhữngnăm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến chƣgn1 teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức năng tốt đạt đến hơn 90%.

Tại Việt  Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phƣơng pháp khâu rách  chóp  xoay  với  đƣờng  mổ  nhỏ  có  sự  trợ  giúp  cảu  nội  soi  đƣợc  Hoàng Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2  (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt khoảng 85,8%. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã đƣợc nghiên cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay chƣa có một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thƣơng gân chóp xoay trên phim cộng hƣởng từ, hình ảnh nội soi cũng nhƣ phân tích sự liên quan giữa mức độ tổn thƣơng và kỹ thuật khâu qua nội soi. Do đó việc nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn đối với chuyên ngành chấn thƣơng chỉnh hình.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:

1.  Mô  tả  các  đặc  điểm  tổn  thƣơng  rách  chóp  xoay  và  các  tổn thƣơng  kết  hợp  tại  khớp  vai  trên  hình  ảnh  phim  chụp  cộng hƣởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi. 

2.  Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi và phân tích các yếu tố liên quan. 

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU  …………………………………………………………………………………………… 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN  …………………………………………………………………… 4

1.1. Tổng quan về chóp xoay  ………………………………………………………………… 4

1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay   …………………………………………….. 4

1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay  ……………….. 10

1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay   ………………………………………………. 11

1.1.4. Cơ sinh học  …………………………………………………………………………. 11

1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay  ………………………………………………… 18

1.1.6. Sinh bệnh học  ……………………………………………………………………… 19

1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay  ……………………………………………………. 20

1.1.8. Phân loại  …………………………………………………………………………….. 29

1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi  ………………… 31

1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng  ……… 31

1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng  ……………………………………………….. 32

1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng  ……………………………………………………….. 33

1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng   ………………………………………………………… 33

1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu  ………………………………………………………….. 34

1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng  ……………. 35

1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai   …………………………….. 35 

1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay   ………… 38

1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay  ……… 39

1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay  …………………………….. 40

1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở  …………………………………. 40

1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ  …………………. 41

1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi   ……………………….. 41

1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc   ……………………………………….. 42

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………… 44

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu…………………………………………………………………… 44

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu  ………………………………………………………………. 45

2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu  …………………………………………………… 45

2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu  …………………………………….. 45

2.2.3. Các công cụ nghiên cứu ……………………………………………………….. 46

2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng  ………………………. 48

2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị  ………………………………………………………. 61

2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ  ………………… 63

2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu  ……………………………………………………… 63

Chƣơng 3: KẾT QUẢ  ………………………………………………………………………. 64

3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu  …………………………………………………….. 64

3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay …………………………………………….. 68

3.3. Kết quả điều trị  ……………………………………………………………………………. 69

Chƣơng 4: BÀN LUẬN  …………………………………………………………………….. 93

4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay 

qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay ………………. 93

4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách 

chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ 

và các thƣơng tổn kèm theo  ………………………………………………….. 99 

4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính …………………. 99

4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi  ………. 101

4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay 

qua nội soi  ………………………………………………………………………… 107

4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần 

bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn  ……………………… 112

4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng 

và khâu bắc cầu  …………………………………………………………………. 113

4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai 

sau mổ  ……………………………………………………………………………… 116

4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng  .. 117

4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi  …… 123

4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua 

nội soi  ………………………………………………………………………………. 125

KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………. 133

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1: Các bệnh án minh họa

2: Bệnh án nghiên cứu

3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA

4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân

5: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1.  Tăng Hà Nam Anh  (2009),  “Điều trị rách một phần và toàn phần chóp xoay  qua  nội  soi.  So  sánh  hai  nhóm  theo  dõi  tối  thiểu  1  năm”, Y Dược Học Quân sự, tập 34, tr. 150-154.

2.  Tăng Hà Nam Anh (2012), “Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật khâu gân qua nội soi”, Đề tài nghiên cứu cấp sở thuộc chương trình Vườn Ươm Sáng Tạo Khoa Học- Công Nghệ Trẻ của Sở Khoa Học Công Nghệ Thành Phố Hồ Chí Minh, cơ quan chủ trì Trung Tâm  Phát  Triển  Khoa  Học  Và  Công  Nghệ  Trẻ,  nghiệm  thu  ngày 17/01/2012.

3.  Tăng Hà Nam Anh (2012),  “Điều trị  rách chóp xoay bằng kỹ thuật khâu gân  qua  nội  soi  khớp  vai”,  Tạp  chí  chấn  thương  chỉnh  hình  Việt Nam, số đặc biệt, tr. 91-95.

4.  Tăng Hà Nam Anh (2012),  “So sánh kết quả khâu chóp xoay qua nội soi khớp vai bằng kỹ thuật khâu một hàng và hai hàng”,  Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 16, số 3, tr. 158-162. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1.  Tăng  Hà  Nam  Anh  (2008).  “Khâu  gân  dƣới  vai  qua  nội  soi  khớp  vai. Nhân một trƣờng hợp”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (phụ bản của số 1), pp. 310-312.

2.  Tăng Hà Nam Anh (2009). “Điều trị rách một phần và toàn phần chóp xoay qua nội soi: so sánh giữa hai nhóm”.  Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 13(phụ bản của số 1) tr.233-238.

3.  Tăng Hà Nam Anh (2009). “Điều trị rách một phần và toàn phần chóp xoay qua nội soi: so sánh giữa hai nhóm theo dõi tối thiểu 1 năm”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, số 3, trang 139-144.

4.  Tăng Hà Nam Anh, Dƣơng Đình Triết (2010). “Diện bám chóp xoay của ngƣời Việt Nam: giải phẫu học và ứng dụng lâm sàng”.  Tạp chí Y học  Việt  Nam,  Tổng  Hội  Y  Dƣợc  Học  Việt  Nam,  tập  374  (2), tr 445-452.

5.  Tăng  Hà  Nam  Anh,  và  cộng  sự  (2012).  “Sức  cơ  tay  ngƣời  Việt  trong bảng điểm Constant”.  Tạp chí Y Dược Học Quân Sự, vol 37, No 7, tr 54-57.

6.  Hoàng Mạnh Cƣờng (2009). Đánh giá kết quả sử dụng nôi soi và đường mổ  nhỏ  điều  trị  rách  chóp  xoay.  Luận  án  chuyên  khoa  cấp  II CTCH-Đại Học Y Dƣợc TP.HCM.

7.  Hoàng Mạnh Cƣờng (2010). “Ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị các thƣơng tổn ở vai tại Bệnh Viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình TP.HCM”. Tạp Chí Y Học Việt Nam tập 374, tr 49-53.

8.  Netter  F.H  [Nguyễn  Quang  Quyền  dịch]  (1997).  “Chi  trên”. In:  Netter F.H.  Atlas giải phẫu người, 2nded, pp. 401. Nhà Xuất Bản Y Học, TP Hồ Chí Minh

Leave a Comment