Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trước

Luận án tiến sĩ y họcKết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trước.Galen và Richard Wiseman (1669) là những ngƣời đầu tiên dùng thuật ngữ phình mạch não để mô tả hiện tƣợng giãn động mạch não. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng của phình mạch não đƣợc bắt đầu từ năm 1679. Giovani Morgagni (1775) chỉ ra rằng phình mạch não có thể là nguyên nhân của xuất huyết nội sọ. John Blackhall (1813) báo cáo trƣờng hợp phình mạch não vỡ đầu tiên. Huntchinson (1875) mô tả triệu chứng của phình mạch cảnh đoạn trong xoang hang: đau đầu dữ dội kèm liệt các dây thần kinh sọ III,IV,VI và V1. William Gower (1893) công bố một bản ghi chép đầy đủ các biểu hiện lâm sàng của phình mạch não và cho rằng tiên lƣợng của phình mạch não là rất xấu [1],[2],[3].

Phình động mạch thông trƣớc là loại phình mạch hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 30%-37% loại phình mạch não [1]. Hiện nay, phình mạch thông trƣớc vẫn là dạng túi phình gây khó khăn cho cả phẫu thuật và can thiệp mạch.
Cùng sự phát triển vƣợt bậc của các kỹ thuật thăm khám hình ảnh mạch máu não nhƣ CLVT đa dẫy dựng hình mạch não, chụp CHT mạch não hay chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA), sự tiến bộ về kỹ thuật siêu âm doppler xuyên sọ nên chẩn đoán TP mạch não ngày càng đƣợc phát hiện sớm hơn.
Điều trị TP ĐMN trong trong sọ vẫn là một thách với các bác sĩ lâm sàng, cần phải phối hợp chặt chẽ các chuyên nghành hồi sức, gây mê, nội thần kinh để từ đó đƣa ra chiến lƣợc điều trị hợp lý nhất. Trong đó, phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn TP ĐMN khỏi vòng tuần hoàn đóng vai trò quan trọng nhằm giải quyết nguyên nhân, tránh biến chứng chảy máu tái phát, đồng thời giải quyết các biến chứng nhƣ chống co thắt mạch não, giãn não thất, khối máu tụ trong não…
Điều trị can thiệp nội mạch đƣợc nâng cao về kỹ thuật với nhiều phƣơng pháp, vật liệu mới đƣợc áp dụng trong điều trị ngay cả khi TP ĐMN vỡ. Tuy nhiên,2 các báo cáo đã đƣợc công bố tại Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới cho rằng điều trị can thiệp mạch não có nguy cơ tái thông cao 14- 33% và đây cũng là nguyên nhân gây chảy máu tái phát của TP – biến chứng không mong muốn nhất trong điều trị TP ĐMN [3],[4],[5].
Xuất phát từ thực tế mong muốn đánh giá toàn diện về bệnh cảnh vỡ túi phình động mạch thông trƣớc, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trước” Nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của vỡ túi phình động mạch thông trƣớc.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trƣớc và các yếu tố liên quan

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. SƠ LƢỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÌNH MẠCH NÃO ……… 3
1.1.1. Trên thế giới………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Tại Việt Nam……………………………………………………………………….. 8
1.2. CHẨN ĐOÁN VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC …. 9
1.2.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………….. 9
1.2.2. Cận lâm sàng……………………………………………………………………… 13
1.3. ĐIỀU TRỊ VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC ……… 24
1.3.1. Điều trị nội khoa ………………………………………………………………… 24
1.3.2. Điều trị can thiệp nội mạch………………………………………………….. 27
1.3.3. Điều trị phẫu thuật………………………………………………………………. 31
CHƢƠNG 2.38 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU….. 38
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu …………………………… 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 38
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 39
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu …………………………………………………….. 39
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 39
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 39
2.3. BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU. ………………………………………. 40
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu 40
2.3.2. Nghiên cứu hình ảnh học của vỡ túi phình động mạch thông trƣớc…. 42
2.3.3. Xét nghiệm sinh hóa máu để xác định về rối loạn điện giải:…….. 43
2.4. NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT…………………………….. 43
2.4.1. Chỉ định mổ……………………………………………………………………….. 432.4.2. Thời điểm phẫu thuật ………………………………………………………….. 43
2.4.3. Thái độ xử trí bệnh nhân đa túi phình và các tổn thƣơng phối hợp…… 43
2.4.4. Phƣơng pháp phẫu thuật………………………………………………………. 43
2.4.5. Đánh giá trong mổ………………………………………………………………. 56
2.4.6. Đánh giá kết quả điều trị……………………………………………………… 56
2.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU…………… 59
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 60
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 61
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC …………………………. 61
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 61
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh học. ………………………………………………………. 64
3.1.3. Đặc điểm túi phình……………………………………………………………… 68
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN……………….. 71
3.2.1. Đặc điểm phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trƣớc ………. 71
3.2.2. Yếu tố khó khăn và khắc phục trong phẫu thuật …………………….. 75
3.2.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật………………………………………. 78
3.2.4. Kết quả gần ……………………………………………………………………….. 79
3.2.5. Kết qủa xa và các yếu tố liên quan ……………………………………….. 81
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 87
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG………………………… 87
4.1.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………. 87
4.1.2. Thời gian diễn biến của bệnh……………………………………………….. 89
4.1.3. Cách thức khởi phát bệnh ……………………………………………………. 90
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………….. 91
4.1.5. Đặc điểm hình ảnh học ……………………………………………………….. 92
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN……………….. 99
4.2.1. Đặc điểm của phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trƣớc…. 994.2.2. Yếu tố khó khăn và khắc phục trong phẫu thuật …………………… 100
4.2.3. Khắc phục khó khăn trong mổ……………………………………………. 104
4.2.4. Biến chứng trong và sau phẫu thuật…………………………………….. 106
4.2.5. Kết quả gần ……………………………………………………………………… 110
4.2.6. Kết quả xa và các yếu tố liên quan ……………………………………… 114
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 119
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 121
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân độ của Hunt và Hess ………………………………………………….. 12
Bảng 1.2: Phân độ của WFNS……………………………………………………………. 13
Bảng 1.3: Phân độ của Fisher ……………………………………………………………. 14
Bảng 2.1. Phân độ lâm sàng theo WFNS…………………………………………….. 42
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá theo Rankin sửa đổi …………………………….. 57
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi và giới tính ………………………………………… 61
Bảng 3.2. Tiền sử có các yếu tố nguy cơ . …………………………………………… 62
Bảng 3.3. Thời gian vào viện và thời gian BN đƣợc phẫu thuật sau khi vào viện .. 62
Bảng 3.4. Bảng cách thức khởi phát bệnh . …………………………………………. 63
Bảng 3.5. Bảng liên quan giữa cách thức khởi phát bệnh với triệu chứng lâm
sàng khi khởi phát bệnh …………………………………………………….. 63
Bảng 3.6. Bảng các triệu chứng lâm sàng khi vào viện ………………………… 64
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thƣơng vỡ túi phình trên phim chụp CLVT ……… 64
Bảng 3.8. Vị trí chảy máu dƣới màng nhện trên phim chụp CLVT . ………. 65
Bảng 3.9. Hƣớng túi phình ……………………………………………………………….. 66
Bảng 3.10. Động mạch não trƣớc A1 2 bên ………………………………………….. 67
Bảng 3.11. Hình ảnh túi phình trên phim chụp CLVT . ………………………….. 68
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa hƣớng túi phình và phân độ lâm sàng . ……….. 70
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa hƣớng túi phình và phân độ Fisher . ………… 71
Bảng 3.14. Mối liên quan đƣờng mổ và tình trạng bệnh nhân vào viện ………. 72
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đƣờng mổ và phẫu thuật ………………………… 73
Bảng 3.16. Mối liên quan đƣờng mổ và tình trạng bệnh nhân ra viện . …….. 74
Bảng 3.17. Yếu tố khó khăn trong phẫu thuật . ……………………………………… 75
Bảng 3.18. Mối liên quan lâm sàng và phù não trong mổ . ……………………… 75
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa lâm sàng và vỡ túi phình trong mổ . ………… 76
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa phân độ Fisher và phù não trong mổ ……….. 76Bảng 3.21. Mối liên quan giữa độ tuổi và phù não trong mổ . …………………. 77
Bảng 3.22. Khắc phục khó khăn trong mổ ……………………………………………. 77
Bảng 3.23. Biến chứng vỡ túi phình trong phẫu thuật ……………………………. 78
Bảng 3.24. Các biến chứng sau phẫu thuật …………………………………………… 78
Bảng 3.25. Các rối loạn sau phẫu thuật ………………………………………………… 79
Bảng 3.26. Kết quả điều trị khi ra viện theo thang điểm Rankin ……………… 79
Bảng 3.27. Tử vong sau phẫu thuật ……………………………………………………… 80
Bảng 2.28. Bảng liên quan giữa tử vong và thời gian chờ mổ . ……………….. 80
Bảng 3.29. Kết quả điều trị sau 2 năm . ………………………………………………… 81
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với các thang điểm …………. 82
Bảng 3.31. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan . …………………………….. 83
Bảng 4.1. Bảng tổng hợp: kết quả điều trị vỡ phình động mạch thông trƣớc …. 1

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh túi phình động mạch thông trƣớc trên CLVT đa dẫy và
dựng hình 3D…………………………………………………………………….. 17
Hình 1.2: Các dạng dòng chảy của phức hợp thông trƣớc ……………………… 21
Hình 1.3: Hình ảnh PMN trên cộng hƣởng từ………………………………………. 24
Hình 1.4: Nút mạch trực tiếp túi phình bằng coil………………………………….. 28
Hình 1.5: Hình ảnh sau nút mạch túi phình cổ rộng động mạch thông trƣớc … 29
Hình 1.6: Hình ảnh nút túi phình động mạch 3 thùy động mạch thông trƣớc… 30
Hình 1.7: Thời gian can thiệp sau lần can thiệp đầu tiên ……………………….. 30
Hình 2.1: Tƣ thế bệnh nhân đƣờng mổ trán thái dƣơng…………………………. 44
Hình 2.2: Mở màng cứng…………………………………………………………………… 45
Hình 2.3: Mở Sylvius, bộc lộ động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị, động
mạch não trƣớc. …………………………………………………………………. 45
Hình 2.4: Bóc tách túi phình động mạch thông trƣớc quay xuống …………….. 46
Hình 2.5: Bóc tách túi phình động mạch thông trƣớc ra trƣớc47
Hình 2.6: Bóc tách túi phình động mạch thông trƣớc lên trên………………… 48
Hình 2.7: Bóc tách túi phình động mạch thông trƣớc ra sau…………………… 49
Hình 2.8: Đặt Clip vĩnh viễn vào cổ túi phình ……………………………………… 50
Hình 2.9: Nâng cao đầu …………………………………………………………………….. 51
Hình 2.10: Ngửa đầu…………………………………………………………………………… 52
Hình 2.11: Xoay đầu…………………………………………………………………………… 52
Hình 2.12: Các mốc giải phẫu. …………………………………………………………….. 53
Hình 2.13: Cố định và bộc lộ xƣơng sọ…………………………………………………. 54
Hình 2.14: Khoan lỗ. ………………………………………………………………………….. 54
Hình 2.15: Cắt xƣơng …………………………………………………………………………. 55
Hình 3.1: A: Chảy máu dƣới nhện đều 2 bán cầu, BN Văn Xuân S, 50 tuổi,
B: Chảy máu dƣới nhện khe liên bán cầu, khe Sylvius, chảy máu
trong não thất, BN Tống Đăng D, 49 tuổi……………………………… 65Hình 3.2: Hình ảnh túi phình động mạch hƣớng lên trên, BN Phan Văn D,
43 tuổi………………………………………………………………………………. 66
Hình 3.3: Hình ảnh túi phình động mạch trên phim MSCT dựng hình mạch: 69
Hình 3.4: Chuẩn bị bệnh nhân mổ đƣờng mổ trán thái dƣơng………………… 72
Hình 3.5: Chuẩn bị mở nắp xƣơng phƣơng pháp mổ ít xâm lấn……………… 73
Hình 3.6: Chụp kiểm tra sau phẫu thuật mổ ít xâm lấn vỡ phình mạch thông
trƣớc 2 năm A/ BN Nguyễn Thị H, 56 tuổi, B/ BN Lê Xuân L, 50
tuổi, B/ BN Văn Xuân S, 60 tuổi…………………………………………. 86
Hình 4.1: Chảy máu dƣới nhện trên xung FLAIR_MRI BN Phan Văn D,
43 tuổi………………………………………………………………………………. 94
Hình 4.2: Đa túi phình động mạch: vỡ phình động mạch thông trƣớc và có
túi phình động mạch cảnh trong phải, BN Tống Văn D, 49 tuổi. 96
Hình 4.3: Chảy máu dƣới nhện Fisher 4, túi phình động mạch thông trƣớc
kích thƣớc nhỏ (2mm) phát hiện đƣợc nhờ MSCT, BN Nguyễn
Thị D, 78 tuổi……………………………………………………………………..