Kết quả điều trị vi túi phình động mạch thông trước bằng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt
Luận văn Kết quả điều trị vi túi phình động mạch thông trước bằng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt.Phình động mạch thông trước là túi phình có cổ xuất phát từ chỗ hợp lại của hai động mạch não trước. Phình động mạch thông trước chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các túi phình động mạch não (trên 30%). Đa số phình động mạch thông trước có biến chứng vỡ (khoảng 80%), còn lại được phát hiện khi có dấu hiệu chèn ép thần kinh thị giác, giao thoa, tuyến yên hoặc túi phình lớn gây tắc não thất. Khoảng 5% túi phình thông trước được phát hiện tình cờ khi chụp phim do một nguyên nhân hoàn toàn khác hoặc khi có một túi phình ở vị trí khác trong não vỡ.
Với các phương tiện hiện đại (chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cắt lớp đa dãy, chụp động mạch não xóa nền), việc chẩn đoán túi phình động mạch não nói chung cũng như động mạch thông trước nói riêng không khó. Điều trị túi phình động mạch thông trước, nhất là trong trường hợp đã vỡ, là sự phối hợp của các chuyên khoa: Nội khoa, chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật. Cho tới ngày nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất nhằm loại bỏ túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn và đồng thời giải quyết các biến chứng do vỡ túi phình gây ra.
Đường mở sọ kinh điển trong phẫu thuật túi phình động mạch thông trước là đường trán-thái dương hoặc dưới trán một bên. Hiện nay, với sự phát triển không ngừng của các phương tiện chẩn đoán trước mổ, kính hiển vi và các dụng cụ vi phẫu cũng như kiến thức ngày càng sâu sắc về giải phẫu và sinh lý, những đường mở sọ lỗ khóa (keyhole approach) đã được áp dụng cho nhiều loại bệnh lý sọ não nói chung và bệnh lý phình động mạch não nói riêng. Đường mở sọ lỗ khóa có những ưu điểm so với các đường mổ truyền thống: Làm giảm sang chấn não, bảo tồn tốt các chức năng thẩm mỹ và cơ năng cũng như giảm thời gian phẫu thuật và hồi phục sau mổ. Đường mở sọ lỗ khóa được áp dụng khi phẫu thuật túi phình động mạch thông trước là đường mở sọ trên ổ mắt (supraorbital keyhole approach).
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đường mở sọ lỗ khóa áp dụng cho các bệnh lý nền sọ và bệnh lý mạch máu não. Tại Việt Nam, đường mở sọ lỗ khóa mới được áp dụng trong những năm gần đây. Việc sử dụng đường mở sọ lỗ khóa còn gặp nhiều khó khăn do các phương tiện chẩn đoán cũng như các dụng cụ vi phẫu thuật chưa đủ, nhưng cũng đã cho kết quả đáng khích lệ.
Cho tới nay, tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu về đường mở sọ lỗ khóa, nhưng chưa có một nghiên cứu nào về đường mở sọ lỗ khóa áp dụng cho phẫu thuật túi phình động mạch thông trước. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Kết quả điều trị vi túi phình động mạch thông trước bằng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt” nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật túi phình động mạch thông trước bằng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt.
MỤC LỤC Kết quả điều trị vi túi phình động mạch thông trước bằng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 9
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 9
1.1.1. Trên thế giới 9
1.1.2. Tại Việt Nam 11
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VI PHẪU CỦA PHỨC HỢP THÔNG TRƯỚC
VÀ TÚI PHÌNH THÔNG TRƯỚC 12
1.2.1. Phức hợp động mạch thông trước 12
1.2.2. Túi phình động mạch thông trước 15
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƯỚC 16
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng túi phình thông trước đã vỡ 17
1.3.2. Túi phình động mạch thông trước chưa vỡ 20
1.4. HÌNH ẢNH CẬN LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƯỚC ..20
1.4.1. Cắt lớp vi tính (CLVT) không tiêm thuốc cản quang 20
1.4.2. CLVT đa dãy có tiêm thuốc cản quang 22
1.4.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não và dựng hình mạch máu não
trên CHT (MRA) 22
1.4.4. Chụp động mạch não kỹ thuật số xóa nền 23
1.5. ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG
TRƯỚC 24
1.5.1. Đường trán-thái dương 25
1.5.2. Đường dưới trán 26
1.5.3. Đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt 27
1.6. VI PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƯỚC SỬ
DỤNG ĐƯỜNG MỞ SỌ LỖ KHÓA 29
1.6.1 Giải phẫu nền sọ trước trong không gian ba chiều qua đường mở sọ
lỗ khóa trên ổ mắt 29
1.6.2. Các cấu trúc giải phẫu có thể tiếp cận được qua đường mở sọ lỗ
khóa trên ổ mắt 30
1.6.3. Các bước tiến hành đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt 31
1.6.4. Phẫu tích trong màng cứng và kẹp cổ túi phình 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.1.3. Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.2.1. Loại hình nghiên cứu 40
2.2.2. Chỉ tiêu và dữ liệu nghiên cứu 40
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 43
Chương 3: KẾT QUẢ 38
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 44
3.1.1. Tuổi, giới 44
3.1.2 Thời gian vào viện 44
3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 45
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng 46
3.2. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT 48
3.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 49
3.3.1. Tư thế đầu bệnh nhân 49
3.3.2. Các đặc điểm của đường mở sọ 49
3.3.3. Các khó khăn gặp phải trong lúc thực hiện đường mở sọ 50
3.3.4. Các khó khăn trong quá trình phẫu tích và kẹp cổ túi phình 50
3.3.5. Thời gian cuộc phẫu thuật 51
3.3.6. Lượng máu mất trung bình trong mổ 51
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 52
3.4.1. Kết quả ngay sau mổ 52
3.4.2. Kết quả xa 53
Chương 4: BÀN LUẬN 57
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 57
4.1.1. Tuổi bệnh nhân 57
4.1.2. Giới 57
4.1.3. Thời gian vào viện 58
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng 58
4.1.5. Đặc điểm hình ảnh 58
4.2. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT 60
4.2.1 Chỉ định dựa vào đặc điểm lâm sàng và đặc điểm chảy máu 61
4.2.2. Chỉ định dựa vào đặc điểm hình thái của túi phình 62
4.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 64
4.3.1. Tư thế bệnh nhân 64
4.3.2. Các đặc điểm liên quan đến đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt 65
4.3.3. Các khó khăn trong quá trình phẫu tích và kẹp cổ túi phình 70
4.3.4. Thời gian cuộc phẫu thuật 74
4.3.5. Lượng máu mất trong mổ 74
4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 75
4.4.1. Kết quả ngay sau mổ 75
4.4.2. Kết quả xa 79
KẾT LUẬN 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.1. Phân độ lâm sàng CMDN của Hunt-Hess 18
Bảng 1.2. Bảng phân độ lâm sàng CMDN của Botterell 19
Bảng 1.3. Bảng phân độ lâm sàng CMDN của Liên đoàn PTTK thế giới 19
Bảng 1.4. Phân độ CMDN theo Fischer 21
Bảng 1.5. Phân độ chảy máu não thất của Graeb 21
Bảng 1.6. Phân độ co thắt mạch trên DSA 23
Bảng 1.7. Các cấu trúc giải phẫu tiếp cận qua đường lỗ khóa trên ổ mắt 30
Bảng 2.1. Phân độ Rankin cải tiến 42
Bảng 3.1. Thời gian vào viện 44
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 45
Bảng 3.3. Triệu chứng khi khám bệnh 45
Bảng 3.4. Độ lâm sàng của bệnh nhân 46
Bảng 3.5. Phân độ chảy máu theo Fischer 46
Bảng 3.6. Hình ảnh máu tụ trong não và chảy máu não thất 47
Bảng 3.7. Đặc điểm hình thái của túi phình thông trước 47
Bảng 3.8. Tư thế đầu bệnh nhân 49
Bảng 3.9. Các khó khăn gặp phải trong lúc thực hiện đường mở sọ 50
Bảng 3.10. Các khó khăn trong quá trình phẫu tích và kẹp cổ túi phình 50
Bảng 3.11. Thời gian bệnh nhân được điều trị tích cực 52
Bảng 3.12. Các biến chứng sau mổ 52
Bảng 3.13. Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật 53
Bảng 3.14. Số ngày điều trị sau mổ 53
Bảng 3.15. Kết quả khám lại so với tình trạng lâm sàng lúc đầu 53
Bảng 3.16. Kết quả chụp MSCT hoặc DSA kiểm tra 54
Bảng 3.17. Các biến chứng liên quan đến đường mở sọ 54
Bảng 3.18. Các biến chứng về chức năng 55
Bảng 3.19. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 55
Bảng 3.20. Cảm giác đau sẹo mổ của bệnh nhân 56
Bảng 4.1. Tỷ lệ bệnh nhân có độ lâm sàng 0-3 trong một số nghiên cứu 61
Bảng 4.2 Thời gian điều trị tích cực sau mổ 76
Bảng 4.3. So sánh kết quả của đường mở sọ lỗ khóa và các đường mở sọ kinh
điển trong phẫu thuật phình động mạch thông trước 79
Bảng 4.4. So sánh kết quả giữa đường trán-TD và đường lỗ khóa 80
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tuổi-giới 44
Biểu đồ 3.2. Chiều dài đường rạch da 49
Biểu đồ 3.3. Thời gian phẫu thuật 51
Biểu đồ 3.4. Lượng máu mất trong mổ 51
DANH MỤC HÌNH
Hình1 .1 và 1.2. Giải phẫu phức hợp thông trước bình thường 13
Hình 1.3. ĐM thông trước bình thường 14
Hình 1.4. Hai ĐM thông trước 14
Hình 1.5. Cửa sổ thông trước 14
Hình 1.6. Ba động mạch A2 14
Hình 1.7. Một động mạch A2 14
Hình 1.8. Một nhánh A2 cấp máu cho cả 2 bán cầu 14
Hình 1.9. Phức hợp thông trước bình thường 15
Hình 1.10. Phức hợp thông trước xoay sang bên 15
Hình 1.11. Phức hợp thông trước kéo xuống dưới 15
Hình 1.12. Trục của túi phình động mạch thông trước 16
Hình 1.13. Hình ảnh CMDN trên phim CLVT 20
Hình 1.14. Hình ảnh máu tụ “ngọn lửa” trên phim CLVT 20
Hình 1.15. Hình ảnh chảy máu não thất trên phim CLVT 22
Hình 1.16. Hình ảnh thiếu máu não trên phim CLVT 22
Hình 1.17. Hình ảnh túi phình thông trước trên CLVT đa dãy 24
Hình 1.18. Hình ảnh túi phình thông trước trên phim DSA 24
Hình 1.19. Đường trán-thái dương 26
Hình 1.20. Đường dưới trán 26
Hình 1.21. Kìm mang clip bình thường và kìm dùng cho keyhole 29
Hình1.22. Hình ảnh các cấu trúc nền sọ trước trong không gian 3D 31
Hình 1.23. Nâng cao đầu bệnh nhân 32
Hình 1.24. Ngửa đầu hết cỡ 32
Hình 1.25. Nghiêng sang bên đối diện một góc 30-45° 32
Hình 1.26. Xác định các mốc giải phẫu và đường mổ 33
Hình 1.27. Rạch da 33
Hình 1.28. Bộc lộ các cơ vùng trán 33
Hìnhl .29. Phẫu tích các cơ vùng trán 33
Hình 1.30. Mở cửa sổ xương 34
Hình 1.31. Mài sát xuống nền sọ 34
Hình 1.32. Mở màng cứng 34
Hình 1.33. Mở bể DNT ở nền sọ 36
Hình 1.34. Mở khe Sylvian 36
Hình 1.35. Trình tự phẫu tích khi túi phình quay lên trên 37
Hình 1.36. Trình tự phẫu tích khi túi phình quay ra sau 37
Hình1.37. Kẹp cổ túi phình bằng clip 38
Hình 4.1. Hình ảnh chảy máu dưới nhện trên phim CLVT 59
Hình 4.2. Hình ảnh máu tụ trong não trên phim CLVT 59
Hình 4.3. Hình ảnh túi phình thông trước trên phim MSCT 60
Hình 4.4. Hình ảnh túi phình thông trước trên phim DSA 60
Hình 4.5. Tư thế đầu bệnh nhân 64
Hình 4.6. Hình ảnh cửa sổ xương 67
Hình 4.7. Phương pháp phẫu tích cơ 68
Hình 4.8. Phương pháp phẫu tích cơ của Dare 69
Hình 4.9. Dụng cụ vi phẫu bình thường 72
Hình 4.10. Dụng cụ vi phẫu sử dụng cho đường mở sọ lỗ khóa 72
Hình 4.11. Hình ảnh vết mổ ngày thứ 3 sau phẫu thuật 78
Hình 4.12. Hình ảnh phim chụp DSA kiểm tra 81
Hình 4.13 và 4.14. Hình ảnh sẹo mổ sau 3 tháng 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết quả điều trị vi túi phình động mạch thông trước bằng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt
1. Perneczky A., Reisch R. (2008), “Keyhole approaches in neurosurgery. Volume 1: Concept and surgical technique”, SpringerWienNewYork Publisher.
2. Wilson D. H. (1971), “Limited exposure in cerebral surgery: technical note”, Journal of Neurosugery, 34, 102-106.
3. Jane J.A, Park T.S, et al (1982), “The supraorbital approach: technical note”, Neurosurgery, 11, 4, 537-542.
4. Lindert E., Perneczky A., et al (1998), “The supraorbital keyhole approach to the supratentorial aneurysms: Concept and technique”, Surgical Neurology, 49, 481-490.
5. Reisch R., Perneczky A.(2003), “Surgical technique of the supraorbital keyhole craniotomy”, Surgical Neurology, 59:223-227.
6. Yeremeyeva E., Salma A., Chow A., Ammirati M. (2012), “Microscopic and endoscopic anterior communicating anatomy as seen through keyhole approaches”, Neurosurgery 19, 1422-1425.
7. Ateiger H.J., Schmid-Elsaesser R., Stummer W., Uhl E.(2001), “Transorbital keyhole approach to anterior communicating artery aneurysms”, Neurosurgery, 48, 2, 347-352.
8. Yasui N., Hadeishi H., et al (2004), “Interhemispheric approach for anterior communicating artery aneurysm and perforating artery injury”, International Congress Series 1259, 185-189.
9. Nguyễn Thường Xuân và cs (1962), “Vài nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phồng động mạch não”, Y học Việt Nam, 4, 3-10.
10. Phạm Hòa Bình và cs (1999), “Một số nhận xét bước đầu trong điều trị phẫu thuật động mạch não ở bệnh viện 108 (1995-1998)”, Báo cáo khoa học – Đại hội Ngoại khoa lần thứ X, 29-35.
11. Nguyễn Thế Hào (2006), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chảy máu dưới màng nhện do vỡ túi phình hệ động mạch cảnh trong”, Luận án tiến sỹ Y học, Trường đại học Y Hà nội.
12. Nguyễn Thế Hào (2009), “Vi phẫu thuật 318 ca túi phình động mạch não vỡ”, Y học thực hành, 693, 106-111.
13. Nguyễn Minh Anh, Trần Hoàng Ngọc Anh, Trương Thanh Tình (2009), “Điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não: Kinh nghiệm trên 182 trường hợp”, Y học thực hành, 692, 601-612.
14. Đồng Văn Hệ, Dương Đại Hà(2010), “Đường mổ trên cung mày trong điều trị phẫu thuật u não nền sọ tầng trước”, Y học thực hành, 5, 716, 90-93.
15. Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang(2012), “ Nhận xét bước đầu về phẫu thuật Keyhole trong điều trị túi phình tuần hoàn trước”, Y học thực hành, chuyên đề Phẫu thuật Thần kinh,16, 4, 11-14.
16. Nguyễn Trung Thành, Phạm Quỳnh Trang, Nguyễn Thế Hào (2013), “Đánh giá kết quả điều trị túi phình động mạch não giữa bằng phẫu thuật lỗ khóa”, Y học thực hành, chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh, 891, 278-280.
17. Lawton M.T. (2008) “Seven Aneurysms: Tenets and techniques for clipping”, Thieme Medical Publisher.
18. Le Roux P.D., Winn H.R., Newell D.W., (2004), “Management of cerebral aneurysms”, Sanders Publisher.
19. Phạm Quỳnh Trang, Nguyễn Thế Hào (2013), “Phình động mạch thông trước: Hình thái túi phình và các thay đổi giải phẫu của phức hợp động mạch não trước”, Y học thực hành, chuyên đề Phẫu thuật Thần kinh, 891, 305-309.
20. Phạm Quỳnh Trang, Nguyễn Thế Hào (2013), “Điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch thông trước”, Yhọc thực hành, 844, 272-275.
21. Mira J.M.S., Costa F.A., et al (2006), “Risk of rupture in unruptured anterior communicating artery aneurysms: Meta-analysis of natural history studies”, Surgical Neurology, 66, 12-19.
22. Liu Y., Yang Y., Zhang Q., et al (1998), “A study of classification of spontanous intraventricular haemorrhage: A report of 324 cases”, Journal of Clinical Neuroscience, 5,2, 182- 185.
23. Rooij N.K., Linn F.H., Van Der Plas J.A., Algra A., Rinkel G.J.E., (2007), “Incidence of subarachnoid haemorrhage: A systemic review with emphasis on region, age, gender and time trends”,Journal of Neurological and Neurosurgical Psychiatry, 78, 1365-1372.
24. Sekhar L.N., Natarajan S.K, “Microsurgical management of anterior communicating artery aneurysms”, Neurosurgery, 2, 273-292.
25. Solomon R.A. (2001), “Anterior communicating artery aneurysm”, Neurosurgery, 80(1): 119-123
26. Hernesniemi J., Dashti R., Lehecka M., Niemela M., Rinne J.(2008), “Microneurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms”, Surgical Neurology 70:8-29.
27. Riina H.A., Lemole G.M., Spetzler R.F.(2002), “Anterior communicating artery aneurysms”, Neurosurgery 51(4):993-996.
28. Davies J.M., Lawton M.T(2014), “Advances in open microsurgery for cerebral aneurysms”, Neurosurgery 2:7-16.
29. Shin D., Park J.(2012), “Unruptured supraclinoid internal carotid artery aneurysm surgery: Superciliary keyhole approach versus pterional approach”, Journal of Korean Neurosurgical Society 52:306-311.
30. Hsu W., Li K.W., Bookland M., Jallo G.(2009), “ Keyhole to the brain: Walter Dandy and neuroendoscopy”, Journal of Neurosurgery 3:439-442.
31. Zador Z., Gnannalingham K.(2013), “Eyebrow craniotomy for anterior skull base lesions: How do I do it”, Acta Neurochirurgica 155: 99-106.
32. Figueiredo E., Desmukh P., Zabramski J.M.(2005), “Quantative anatomic study of three surgical approaches to the anterior communicating artery complex”, Operative Neurosurgery56:397-405.
33. Chalouhi N., Jabbour P., Ibrahim I., Starke R. (2013), “Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: Comparision of pterional and supraorbital keyhole approaches”, Neurosurgery 72:437-442.
34. Hong W.C., Tsai J.C., Chang S.D, Sorger J.M. (2013), “Robotic skull base surgery via supraorbital keyhole approach: A cadaveric study”, Neurosurgery 51:33-38.
35. Park J., Jung T. et als (2013), “Preoperative percutanous mapping of frontal branch of facial nerve to assess the risk of frontal muscle palsy after a supraorbital keyhole approach”, Journal of Neurosurgery 118: 1114-1119.
36. Chen L., Tian X., Zhang J. (2009), “Is eyebrow approach suitable for ruptured anterior circulation aneurysms on early stage: A prospective study at a single institute”, Acta Neurochirurgica 151: 781-784.
37. Mitchell P., Vindlacheruvu R., Mahmood K. (2005), “Supraorbital eyebrow minicraniotomy for anterior circulation aneurysms”, Surgical Neurology 63:47-51.
38. Fischer G., Reisch R., Perneczky A. (2011), “The keyhole concepts in aneurysm surgery: Results of the past 20 years”, Neurosurgery 68(1): 45-51.
39. Dare A.O., Landi M.K., Demetrius K. (2001), “ Eyebrow incision for combined orbital osteotomy and supraorbital minicraniotomy: Application to aneurysms of the anterior circulation”, Journal of Neurosurgery 95: 714-718.
40. Park H.S., Park S., Han Y.M. (2009), “Microsurgical experience with supraorbital keyhole operations on anterior circulation aneurysms”, Journal of Korean Neurosurgical Society 46: 103-108.
41. Reisch R., Marcus H.J, Hugelshofer M. (2014), “Patients’ cosmetic satisfation, pain and functional outcomes after supraorbital craniotomy through eyebrow incision”, Journal of Neurosurgery 121: 730-734.
42. Lan Q., Gong Z., Kang D. (2006), “Microsurgical experience with keyhole operations on intracranial aneurysms”, Surgical Neurology 66: 2-9.