Kết quả hoá trị tân hỗ trợ trong điều trị ung thư thực quản giai đoạn tiến xa tại chỗ

Luận án tiến sĩ y học Kết quả hoá trị tân hỗ trợ trong điều trị ung thư thực quản giai đoạn tiến xa tại chỗ.Ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ 7 trong các loại bệnh ung thư về tỉ lệ mới mắc (604.000 ca mới ) và đứng thứ 6 về tỉ lệ tử vong chung (544.000 ca tử vong) trong năm 2020. Khoảng 70% bệnh nhân ung thư thực quản là nam, tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ tử vong ở nam gấp 2-3 lần so với nữ. Tỉ lệ mắc ung thư thực quản cao được ghi nhận ở Trung Quốc, Nam Phi, Đông Phi, các nước phía Nam của Châu Âu và vùng trung tâm phía Nam của Châu Á với tỉ lệ là 7-18/100.000 dân1. Theo những số liệu ghi nhận ung thư tại Việt Nam năm 2020, ung thư thực quản xếp hàng thứ 4 trong bệnh ung thư đường tiêu hoá, sau ung thư dạ dày, ung thư trực tràng và ung thư đại tràng với 3.281 ca mắc mới và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư xếp hàng thứ 9 với 3.080 ca chiếm 2,5%1.
Ung thư thực quản giai đoạn tiến xa tại chỗ (locally advanced esophageal cancerLAES) bao gồm ung thư thực quản giai đoạn IIb đến IIIc, là những trường hợp ung thư thực quản có khối u (T) xâm lấn qua lớp cơ thực quản đến mô quanh thực quản (T3,T4) hoặc có di căn hạch vùng (N1-3). Điều trị UTTQ vẫn là một vấn đề khó khăn phức tạp, thường phối hợp 3 phương pháp: hóa trị, xạ trị và phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí u, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân.

Trên thế giới, phẫu thuật UTTQ nạo vét hạch được đề cập từ rất sớm. Phẫu thuật cắt thực quản kèm nạo hạch ba vùng được thực hiện đồng thời tại nhiều bệnh viện hàng đầu tại Nhật Bản vào đầu những năm 1980. Kết quả các nghiên cứu đã cho thấy cải thiện tỷ lệ sống còn so với bệnh nhân ung thư thực quản chỉ được phẫu thuật cắt thực quản đơn thuần (72% so với 38,1%)2,3. Khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ sống còn 5 năm giữa 2 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt thực quản kèm nạo hạch hai vùng so với ba vùng (38,3% so với 55%)4. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn, tỉ lệ sống 5 năm sau mổ là 10,2%5. Tuy nhiên, các phân tích mô hình tái phát bệnh sau khi phẫu thuật đơn thuần cho thấy rằng phẫu thuật đơn thuần không đủ để kiểm soát tại chỗ, và cần điều trị hỗ trợ bằng hoá trị, xạ trị hoặc kết hợp hoá xạ trị. Điều trị đa mô thức giúp cải thiện hiệu quả điều trị, đặc biệt là trong ung thư thực
2
quản tiến triển. Theo báo cáo của Stahl và cộng sự, tỉ lệ sống 3 năm sau điều trị phối hợp hoá xạ đồng thời cho bệnh nhân ở giai đoạn III là 32% 6.
Quan điểm khác nhau về vai trò của hóa trị và xạ trị trong kiểm soát ung thư thực quản được thể hiện qua nhiều nghiên cứu lâm sàng của Âu Mỹ và Nhật Bản.
Ở phương Tây, dựa trên một số thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của liệu pháp hoá xạ trị trước mổ, những bệnh nhân ung thư thực quản tế bào gai (SCC) tiến triển nhưng còn phẫu thuật được thường sẽ được hoá xạ trị trước (tân hỗ trợ), sau đó mới tiến hành phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu CROSS cho thấy sự cải thiện đáng kể trung vị sống còn ở nhóm bệnh nhân hoá xạ đồng thời kết hợp phẫu thuật cắt thực quản so với nhóm phẫu thuật đơn thuần (48,6 tháng so với 24 tháng), bất kể mô học là tế bào gai hay tế bào tuyến. Ngoài ra, có sự khác biệt có ý nghĩa ở tỉ lệ sống còn không bệnh tiến triển 5 năm là 44% ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản có hoá xạ trị tân hỗ trợ so với 27% ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần7 .
Ở Nhật Bản, theo Hiệp Hội ung thư lâm sàng Nhật Bản hóa trị tân hỗ trợ với cisplatin-5-fluorouracil (PF) đã trở thành điều trị chuẩn mới đối với ung thư thực quản giai đoạn II hoặc III; còn khối u T4 và / hoặc di căn hạch M1 thì hóa xạ trị được xem là điều trị tiêu chuẩn8. Tác giả Ui T và cộng sự9 đã thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả việc sử dụng phác đồ hoá trị docetaxel, cisplatin, 5-fluorouracil (DCF) và PF trước phẫu thuật cho thấy cải thiện đáng kể ở nhóm điều trị với DCF về tỉ lệ sống còn không bệnh tiến triển (p=0,013, HR 0,473) và tỉ lệ sống còn toàn bộ (p=0,001, HR 0,344)9.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hàn Thanh Bình cho thấy tỉ lệ sống 2 năm sau xạ trị đơn thuần là 9,33%10; còn tác giả Nguyễn Đức Lợi ghi nhận tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn sau hoá xạ trị triệt để ở UTTQ giai đoạn III, IV là 31,1%, tỉ lệ sống còn 2 năm là 48,2%14. Tương tự, tác giả Dương Thuỳ Linh báo cáo tỉ lệ đáp ứng sau hoá xạ trị đồng thời với FOLFOX là 56,2%12, còn nghiên cứu của Phạm Đình Phúc là 33,3%13. Các nghiên cứu này không đề cập đến tỉ lệ phẫu thuật sau điều trị hoá xạ trị.
Đối với ung thư thực quản giai đoạn tiến xa tại chỗ, hoá trị tân hỗ trợ cho tỉ lệ đáp ứng mô học như thế nào? các tác dụng không mong muốn (TDKMM) do hoá trị ra
3
sao? và tỉ lệ phẫu thuật cắt bỏ được sau hoá trị tân hỗ trợ cũng như tỉ lệ sống còn sau mổ là bao nhiêu? Hiện nay, các nghiên cứu tại Việt Nam chỉ đánh giá hiệu quả của phẫu thuật đơn thuần, xạ trị đơn thuần, hoá xạ trị đồng thời triệt để đối với UTTQ giai đoạn tiến xa tại chỗ. Để hiểu rõ hơn về hiệu quả của hoá trị trước phẫu thuật đối với ung thư thực quản giai đoạn tiến xa tại chỗ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
Mục tiêu đề tài
1. Xác định tỉ lệ đáp ứng về hình ảnh học và mô học sau hoá trị tân hỗ trợ, tỉ lệ
phẫu thuật cắt thực quản sau hoá trị tân hỗ trợ đối với ung thư thực quản tiến
xa tại chỗ.
2. Đánh giá độc tính của hóa trị tân hỗ trợ trong điều trị ung thư thực quản giai
đoạn tiến xa tại chỗ.
3. Đánh giá thời gian sống còn chung, sống còn không bệnh của bệnh nhân ung
thư thực quản tiến xa tại chỗ được phẫu thuật hay xạ trị sau hoá trị tân hỗ trợ

 MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT……… i
DANH MỤC CÁC BẢNG………………………………………………………………..iii
DANH MỤC CÁC HÌNH ………………………………………………………………..vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………. x
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………… 4
1.1. GIẢI PHẪU HỌC THỰC QUẢN ………………………………………….. 4
1.1.1. Phân đoạn thực quản …………………………………………………………. 4
1.1.2. Cấu tạo thực quản……………………………………………………………… 5
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của thực quản…………………………………. 6
1.2. UNG THƯ THỰC QUẢN ……………………………………………………… 8
1.2.1. Dịch tễ học ………………………………………………………………………. 8
1.2.2. Yếu tố nguy cơ …………………………………………………………………. 9
1.2.3. Diễn tiến tự nhiên của ung thư thực quản …………………………….. 9
1.2.4. Xếp giai đoạn …………………………………………………………………. 10
1.2.5. Giải phẫu bệnh ……………………………………………………………….. 15
1.3. PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THỰC QUẢN…… 16
1.3.1. Chụp Cắt Lớp Vi Tính (CT)……………………………………………… 16
1.3.2. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác trong trong ung thư
thực quản ……………………………………………………………………………………. 23
1.4. ĐIỀU TRỊ …………………………………………………………………………… 26
1.4.1. Phẫu thuật………………………………………………………………………. 26
1.4.2. Hoá trị……………………………………………………………………………. 29
1.4.3. Xạ trị……………………………………………………………………………… 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………. 38
2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………….. 38
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………….. 38
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ……………………………………………………… 38
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………….. 39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………… 40
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu……………………………………………………………… 40
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ……………………………. 40
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………. 44
2.6.1. Xác định tỉ lệ đáp ứng sau hoá trị tân hỗ trợ ……………………….. 45
2.6.2. Độc tính của hóa trị …………………………………………………………. 45
2.6.3. Thời gian sống còn chung, thời gian sống còn không bệnh tiến
triển …………………………………………………………………………………………… 45
2.7. Quy trình nghiên cứu…………………………………………………………… 46
2.7.1. Lược đồ nghiên cứu ………………………………………………………… 46
2.7.2. Quy trình thực hiện …………………………………………………………. 48
2.8. Phương pháp phân tích số liệu …………………………………………….. 59
2.9. Vấn đề y đức……………………………………………………………………….. 60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 61
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG …………………………………………………………… 61
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân………………………………………………………… 61
3.1.2. Đặc điểm khối u nguyên phát……………………………………………. 65
3.1.3. Đặc điểm hoá trị ……………………………………………………………… 67
3.1.4. Đặc điểm phẫu thuật………………………………………………………… 68
3.1.5. Đặc điểm xạ trị ……………………………………………………………….. 70
3.2. TỈ LỆ ĐÁP ỨNG SAU HOÁ TRỊ TÂN HỖ TRỢ…………………. 71
3.2.1. Tỉ lệ đáp ứng sau hoá trị tân hỗ trợ ……………………………………. 71
3.2.2. Tỉ lệ phẫu thuật sau hoá trị tân hỗ trợ ………………………………… 77
3.3. ĐỘC TÍNH CỦA HOÁ TRỊ TÂN HỖ TRỢ …………………………. 80
3.4. TỈ LỆ SỐNG CÒN CHUNG VÀ SỐNG CÒN KHÔNG BỆNH
TIẾN TRIỂN ………………………………………………………………………………… 82
3.4.1. Tỉ lệ tiến triển di căn/ tái phát sau điều trị…………………………… 82
3.4.2. Tỉ lệ sống còn nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………………… 83
3.4.3. Tỉ lệ sống còn nhóm bệnh nhân được phẫu thuật sau hoá trị tân
hỗ trợ …………………………………………………………………………………………. 85
3.4.4. Tỉ lệ sống còn nhóm bệnh nhân xạ trị sau hoá trị tân hỗ trợ….. 89
3.4.5. Tỉ lệ sống còn theo nhóm điều trị………………………………………. 92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………. 96
4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU…………………………………… 97
4.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………. 97
4.1.2. Giới……………………………………………………………………………….. 97
4.1.3. Tiền căn hút thuốc lá và uống rượu……………………………………. 98
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………. 99
4.1.5. Vị trí u nguyên phát……………………………………………………….. 100
4.1.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh………………………………………………… 100
4.1.7. Đặc điểm giai đoạn bệnh………………………………………………… 102
4.1.8. Đặc điểm nhóm bệnh nhân có phẫu thuật sau hoá trị tân hỗ trợ
………………………………………………………………………………………………… 103
4.1.9. Đặc điểm nhóm bệnh nhân được xạ trị sau hoá trị tân hỗ trợ . 108
4.2. TỈ LỆ ĐÁP ỨNG SAU HÓA TRỊ TÂN HỖ TRỢ……………….. 108
4.2.1. Tỉ lệ đáp ứng sau hoá trị tân hổ trợ ………………………………….. 109
4.2.2. Tỉ lệ phẫu thuật được sau hoá trị tân hỗ trợ ………………………. 111
4.2.3. Tỉ lệ đáp ứng mô học sau hoá trị tân bổ trợ ………………………. 113
4.3. ĐỘC TÍNH CỦA HÓA TRỊ TÂN HỖ TRỢ ……………………….. 114
4.3.1. Tác dụng ngoại ý do hoá trị trên hệ huyết học…………………… 114
4.3.2. Tác dụng ngoại ý của hoá trị trên các hệ cơ quan khác ………. 117
4.4. TỈ LỆ SỐNG CÒN VÀ SỐNG KHÔNG BỆNH TIẾN TRIỂN
SAU HOÁ TRỊ TÂN HỖ TRỢ…………………………………………………….. 118
4.4.1. Tỉ lệ tiến triển di căn ……………………………………………………… 118
4.4.2. Tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật………………………………………….. 119
4.5. NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU…………………………………. 125
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………. 127
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 128
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

 DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại TNM trong ung thư thực quản theo AJCC 8th ……….. 10
Bảng 1.2. Giai đoạn ung thư thực quản theo AJCC 8th, dành cho ung thư biểu
mô tế bào gai hoặc dạng mô học hỗn hợp ……………………………………………… 11
Bảng 1.3. Các nhóm hạch trong ung thư thực quản theo AJCC 8th ……….. 13
Bảng 2.1. Phân độ độc tính của thuốc lên hệ tạo máu …………………………. 51
Bảng 2.2. Phân độ độc tính của thuốc lên gan, thận ……………………………. 51
Bảng 2.3. Một số tác dụng không mong muốn theo RTOG …………………. 51
Bảng 3.1. Tỉ lệ các bệnh kèm theo ……………………………………………………. 62
Bảng 3.2.Tỉ lệ các đặc điểm khác …………………………………………………….. 64
Bảng 3.3. Giai đoạn T trước hoá trị tân hỗ trợ……………………………………. 66
Bảng 3.4. Giai đoạn N trước hoá trị tân hỗ trợ …………………………………… 66
Bảng 3.5. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 8th. …………………………….. 67
Bảng 3.6. Đặc điểm hoá trị tân hỗ trợ ………………………………………………. 67
Bảng 3.7. Thời gian phẫu thuật………………………………………………………… 68
Bảng 3.8. Tỉ lệ tai biến trong mổ ……………………………………………………… 69
Bảng 3.9. Tỉ lệ các biến chứng sau phẫu thuật cắt thực quản nội soi …….. 69
Bảng 3.10. Đặc điểm xạ trị ung thư thực quản …………………………………. 70
Bảng 3.11. Giai đoạn T trước – sau hoá trị tân hỗ trợ…………………………. 71
Bảng 3.12. Đáp ứng trên N trước-sau hoá trị tân hỗ trợ ………………………. 71
Bảng 3.13. Đáp ứng trên T trước – sau hoá trị …………………………………… 72
Bảng 3.14. Tỉ lệ đáp ứng sau hoá trị tân hỗ trợ………………………………….. 72
iv
Bảng 3.15. Sự thay đổi giai đoạn trước và sau hoá trị tân hỗ trợ…………… 73
Bảng 3.16. Liên quan số chu kỳ hoá trị với đáp ứng sau hoá trị tân hỗ trợ75 Bảng 3.17. Liên quan phác đồ hoá trị và sự đáp ứng sau hoá trị tân hỗ trợ
………………………………………………………………………………………………………… 75
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa hoá trị và khả năng phẫu thuật cắt u thực quản
………………………………………………………………………………………………………… 75
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa phác đồ hoá trị và đáp ứng mô học ………. 79
Bảng 3.21. Độc tính của hoá trị trên hệ tạo máu, gan-thận…………………… 80
Bảng 3.22. Độc tính của hoá trị trên các cơ quan khác………………………… 81
Bảng 3.24. Tỉ lệ tiến triển di căn sau điều trị ……………………………………… 82
Bảng 4.1. Phân bố tuổi theo tác giả…………………………………………………… 97
Bảng 4.2. Tỉ số nam:nữ trong nghiên cứu về ung thư thực quản của các tác
giả Nhật Bản ……………………………………………………………………………………… 98
Bảng 4.3. Tỉ lệ hút thuốc lá và uống rượu theo tác giả ………………………… 99
Bảng 4.4. Tình trạng nuốt nghẹn theo tác giả …………………………………….. 99
Bảng 4.5. Vị trí u nguyên phát ……………………………………………………….. 100
Bảng 4.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh theo tác giả……………………………….. 100
Bảng 4.7. Giai đoạn bệnh theo tác giả …………………………………………….. 102
Bảng 4.8. Thời gian phẫu thuật………………………………………………………. 103
Bảng 4.9. Thời gian hậu phẫu theo tác giả……………………………………….. 103
Bảng 4.10. Tỉ lệ rách khí phế quản theo tác giả………………………………… 104
Bảng 4.11. Tỉ lệ viêm phổi sau mổ theo tác giả………………………………… 104
v
Bảng 4.12. Tỉ lệ rò miệng nối nhóm phẫu thuật sau hoá trị tân hỗ trợ …. 105
Bảng 4.13. Tỉ lệ rò miệng nối sau phẫu thuật nội soi theo tác giả ……….. 106
Bảng 4.14. Tỉ lệ tràn dịch dưỡng trấp theo tác giả…………………………….. 106
Bảng 4.15. Tỉ lệ tử vong chu phẫu sau cắt thực quản nội soi ……………… 107
Bảng 4.16. Tỉ lệ viêm thực quản do tia xạ ……………………………………….. 108
Bảng 4.17. Tỉ lệ đáp ứng sau hoá trị tân hỗ trợ…………………………………. 109
Bảng 4.18. Tỉ lệ đáp ứng trên u (T)…………………………………………………. 109
Bảng 4.19. Tỉ lệ thay đổi giai đoạn bệnh sau hoá trị nhóm phẫu thuật…. 110
Bảng 4.21. Tỉ lệ phẫu thuật sau hoá trị tân hỗ trợ theo tác giả…………….. 112
Bảng 4.22. Tỉ lệ phẫu thuật sau hoá xạ trị tân hỗ trợ …………………………. 112
Bảng 4.23. Tỉ lệ đáp ứng mô học sau hoá trị tân hỗ trợ theo tác giả ……. 113
Bảng 4.24. Tỉ lệ đáp ứng mô học sau hoá xạ trị tân hỗ trợ theo tác giả… 113
Bảng 4.25. Tỉ lệ giảm bạch cầu hạt độ 3,4 theo tác giả ……………………… 115
Bảng 4.26. Tỉ lệ độc tính trên hệ huyết học ……………………………………… 116
Bảng 4.27. Tỉ lệ độc tính ngoài hệ tạo huyết theo tác giả …………………… 117
Bảng 4.28. Tỉ lệ tiến triển và di căn ở nhóm hoá trị – xạ trị………………… 118
Bảng 4.29. Tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau điều trị tân hỗ trợ…….. 119
Bảng 4.30. Thời gian sống ước lượng sau hoá trị tân hỗ trợ……………….. 121
Bảng 4.31. Tỉ lệ sống còn toàn bộ nhóm được phẫu thuật sau hoá trị tân hỗ
trợ…………………………………………………………………………………………………… 122
Bảng 4.32. Tỉ lệ sống còn toàn bộ sau phẫu thuật có hoá xạ trị tân hỗ trợ
………………………………………………………………………………………………………. 122
vi
Bảng 4.33. Tỉ lệ sống còn không bệnh tiến triển sau hoá trị tân hỗ trợ … 123
Bảng 4.34. Tỉ lệ sống còn toàn bộ ở nhóm hoá-xạ trị………………………… 123
Bảng 4.35. Tỉ lệ sống còn toàn bộ ở nhóm phẫu thuật theo tác giả ……… 12

 DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phân đoạn thực quản………………………………………………………….. 5
Hình 1.2. Cấu tạo thành thực quản …………………………………………………….. 6
Hình 1.3. Động mạch thực quản ……………………………………………………….. 7
Hình 1.4. Tĩnh mạch thực quản …………………………………………………………. 8
Hình 1.5. Bản đồ hạch trong ung thư thực quản theo AJCC 8th 2017 ……. 13
Hình 1.6. Đánh giá giai đoạn TNM của ung thư thực quản theo AJCC 8th
2017. HGD, nghịch sản nặng (high grade dysplasia) ………………………………. 15
Hình 1.7. Hình ảnh ung thư thực quản (dày thành thực quản) ……………… 17
Hình 1.8. Hình ảnh CT của ung thư thực quản 1/3 giữa cho thấy sự xâm lấn
quanh động mạch chủ …………………………………………………………………………. 18
Hình 1.9. Di căn hạch trung thất………………………………………………………. 19
Hình 1.10. Hình ảnh di căn gan ở một trường hợp ung thư thực quản …… 20
Hình 1.11. Hình ảnh di căn phổi ở một trường hợp ung thư thực quản….. 20
Hình 1.12. Minh họa giai đoạn ung thư thực quản theo Moss………………. 21
Hình 1.13. Ung thư thực quản giai đoạn II theo Moss: (A) CT cho thấy dày khu trú vách thực quản bên phải (mũi tên lớn) gây dày lệch tâm lòng thực quản (mũi tên nhỏ), mặt phẳng mỡ quanh thực quản vẫn bình thường. (B) X quang thực quản cho thấy khuyết thuốc nhưng không gây tắc ở 1/3 dưới thực quản.
………………………………………………………………………………………………………… 21
Hình 1.14. Ung thư thực quản giai đoạn III theo Moss: (A) X quang thực quản của ung thư 1/3 giữa thực quản. (B) CT của dày thành thực quản, lòng
viii
thực quản lệch tâm và có xâm lấn vào khoang dưới carina, khối u làm xóa mặt
phẳng mỡ giữa thực quản và vách phế quản. …………………………………………. 22
Hình 1.15. Ung thư thực quản giai đoạn IV theo Moss: (A) dày thành thực quản nhiều. (B) CT vùng bụng trên cho thấy có di căn hạch vùng thân tạng (mũi
tên). ………………………………………………………………………………………………….. 22
Hình 1.16. Bệnh nhân nam 68 tuổi bị ung thư biểu mô tuyến thực quản: (a) CT scan phần thấp của ngực cho thấy dày thành thực quản (mũi tên) kèm mất lớp mỡ bao quanh dọc theo bên phải thực quản tương ứng với ung thư thực quản xâm lấn. (b) Di căn gan (mũi tên) và di căn hạch ở dây chằng vị-gan (đầu mũi tên) được thấy ở bụng. (c) Di căn hạch sau phúc mạc (đầu mũi tên) cũng
được ghi nhận. …………………………………………………………………………………… 23
Hình 1.17. Bệnh nhân nam 64 tuổi, hẹp lòng thực quản do ung thư thực quản
………………………………………………………………………………………………………… 24
Hình 1.18. Hình ảnh ung thư thực quản đoạn dưới (mũi tên trắng) trên phim
cộng hưởng từ……………………………………………………………………………………. 25
Hình 1.19. Bệnh nhân nam 66 tuổi bị ung thư thực quản: (a) hình ảnh chụp
18F-FDG-PET cho thấy hình ảnh bắt thuốc ở thực quản đoạn xa (mũi tên) tại vị trí u. (b) PET cũng cho thấy bắt thuốc ở cạnh khí quản phải (mũi tên). (c) CT scan tương ứng ở ngực cho thấy di căn hạch (mũi tên) ở cạnh khí quản phải tương ứng với vùng bắt thuốc trên PET. ……………………………………………….. 26
Hình 2.1. Thể tích xạ trị………………………………………………………………….. 57
Hình 2.2. Quy trình xạ trị ung thư thực quản……………………………………… 58
Hình 3.1. Bệnh nhân nam, 60 tuổi, ung thư thực quản 1/3 dưới giai đoạn III
đã hoá trị DCX 3 chu kỳ chuyển giai đoạn II…………………………………………. 74
ix
Hình 3.2. Bệnh nhân nam, 61 tuổi, ung thư thực quản 1/3 dưới giai đoạn IVa
đã hoá trị DCX 3 chu kỳ chuyển thành giai đoạn III……………………………….. 74
Hình 3.3. Bệnh nhân nam, 63 tuổi, ung thư thực quản 1/3 trên giai đoạn IVa đã hoá trị DCX 3 chu kỳ, sau đó đã phẫu thuật cắt thực quản nội soi: (A) Ung thư biểu mô tế bào gai biệt hoá trung bình (trước hoá trị); (B) không tế bào ác
tính trên mẫu mô thực quản (sau mổ)……………………………………………………. 79
Hình 3.4. Bệnh nhân nam, 57 tuổi, ung thư thực quản 1/3 giữa giai đoạn III đã hoá trị tân hỗ trợ DCX 3 chu kỳ và phẫu thuật cắt thực quản nội soi: (A):
Ung thư biểu mô tế bào gai biệt hoá cao; (B): Nghịch sản biểu mô tế bào gai
mức độ nhe trên nền viêm, có phản ứng đại bào (sau mổ)……………………….. 80
x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi ……………………………… 61
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………….. 63
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ tỉ lệ vị trí u thực quản ……………………………………….. 65
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phân bố độ biệt hoá giải phẫu bệnh của bệnh nhân . 65
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ chuyển giai đoạn trước-sau mổ ………………………………. 78
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ đáp ứng mô bệnh học sau hoá trị tân hỗ trợ ……………… 78
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ……. 83
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn không bệnh
tiến triển……………………………………………………………………………………………. 84
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ nhóm
hoá trị có phẫu thuật …………………………………………………………………………… 85
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn không bệnh
nhóm hoá trị có phẫu thuật ………………………………………………………………….. 86
Biểu đồ 3.11. Biểu đồ Kapplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ của
nhóm hoá trị có phẫu thuật theo số chu kỳ hoá trị…………………………………… 87
Biểu đồ 3.12. Biểu đồ Kapplan Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh của
nhóm hoá trị có phẫu thuật theo số chu kỳ hoá trị…………………………………… 87
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ của
nhóm hoá trị có phẫu thuật theo giai đoạn sau hoá trị……………………………… 88
Biểu đồ 3.14. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn không bệnh
của nhóm hoá trị có phẫu thuật theo giai đoạn sau hoá trị ……………………….. 89
xi
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ nhóm
xạ trị sau hoá trị tân hỗ trợ…………………………………………………………………… 90
Biểu đồ 3.14. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn không bệnh
tiến triển nhóm xạ trị sau hoá trị tân hỗ trợ ……………………………………………. 91
Biểu đồ 3.17. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ theo
nhóm điều trị……………………………………………………………………………………… 92
Biểu đồ 3.16. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn không bệnh
tiến tiến theo nhóm điều trị………………………………………………………………….. 92
Biểu đồ 3.19. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn theo số
chu kỳ hoá trị …………………………………………………………………………………….. 93
Biểu đồ 3.18. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh tiến
triển theo số chu kỳ hoá trị ………………………………………………………………….. 94
Biểu đồ 3.19. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn chung theo sự
đáp ứng với hoá trị……………………………………………………………………………… 95
Biểu đồ 3.20. Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh tiến
triển theo sự đáp ứng với hoá trị…………………………………………………………… 9