KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT LƯỚI DỰ PHÒNG THOÁT VỊ CẠNH HẬU MÔN NHÂN TẠO THEO KỸ THUẬT SUGARBAKER Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG CÓ PHẪU THUẬT MILES

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT LƯỚI DỰ PHÒNG THOÁT VỊ CẠNH HẬU MÔN NHÂN TẠO THEO KỸ THUẬT SUGARBAKER Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG CÓ PHẪU THUẬT MILES. Ung thư đại trực tràng là bệnh lý có tỷ lệ mắc mới và tử vong cao ở trên thế giới cũng như tại Việt Nam1,2,3. Hiện nay, mô hình điều trị đa chuyên khoa trong ung thư đại trực tràng đã trở nên phổ biến và được triển khai rộng rãi trên thế giới. Trong đó, phẫu thuật đóng vai trò trung tâm trong toàn bộ quá trình điều trị4,5,6. Đối với các trường hợp ung thư trực tràng (UTTT) thấp – ống hậu môn, phẫu thuật Miles nội soi là phương pháp điều trị triệt căn hiệu quả7,8. Tuy nhiên, phẫu thuật này đi kèm với biến chứng đáng kể: thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo (HMNT), ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng sống của người bệnh. Biến chứng này thường gặp hơn ở người bệnh có bệnh lý ác tính, béo phì hoặc rối loạn chuyển hóa9,10, với tỷ lệ có thể lên đến 50%11. Tỷ lệ thoát vị cạnh HMNT sau phẫu thuật Miles dao động từ 18,1% đến 38,5%, trong đó HMNT ngoài phúc mạc không giúp làm giảm biến chứng so với HMNT trong phúc mạc12.
Một số trường hợp thoát vị cạnh HMNT chưa điều trị có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng như hoại tử ruột13. Ngoài ra, thoát vị cạnh HMNT còn gây khó khăn trong việc dán túi và chăm sóc HMNT hàng ngày. Điều trị thoát vị cạnh HMNT không chỉ có kỹ thuật phức tạp mà còn đi kèm với tỷ lệ tái phát cao, từ 11,6% đến 34,6%13. Do đó, việc chủ động dự phòng biến chứng này trong quá trình tạo HMNT là cần thiết.

Trong số các biện pháp dự phòng thoát vị cạnh HMNT, hai kỹ thuật đặt lưới trong phúc mạc thường được sử dụng là Keyhole và Sugarbaker. Với kỹ thuật Keyhole, đại tràng sẽ đi xuyên qua vị trí trung tâm lưới trước khi ra ngoài thành bụng để làm HMNT14, là điểm yếu nhất của thành bụng, do đó thoát vị cạnh HMNT dễ xuất hiện ở vị trí này15. Kỹ thuật Sugarbaker khắc phục được điểm yếu của kỹ thuật Keyhole, lỗ mở cân cơ ở thành bụng được che phủ bằng lưới đặt trong phúc mạc. Những báo cáo đầu tiên về kỹ thuật này là nghiên cứu mô tả loạt ca, cho thấy tính khả thi, an toàn, cũng như tránh các biến chứng liên2 quan đến phẫu tích thành bụng khi đặt lưới sau cơ thẳng bụng16,17. Một số báo cáo cho thấy kỹ thuật Sugarbaker có hiệu quả giảm biến chứng thoát vị cạnh HMNT ở người bệnh ung thư trực tràng, tuy nhiên các nghiên cứu phân tích gộp vẫn chưa chứng minh được điều này5,18.
Cho đến nay, tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của kỹ thuật Sugarbaker trong dự phòng thoát vị cạnh HMNT sau phẫu thuật Miles nội soi. Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, nghiên cứu này được tiến hành nhằm đánh giá kết quả về phương diện phẫu thuật và phương diện dự phòng thoát vị cạnh HMNT giữa nhóm phẫu thuật Miles nội soi kèm đặt lưới theo kỹ thuật Sugarbaker và nhóm phẫu thuật Miles nội soi kinh điển trong điều trị UTTT thấp – ống hậu môn với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ của nhóm phẫu thuật Miles nội soi kèm đặt lưới theo kỹ thuật Sugarbaker và của nhóm phẫu thuật Miles nội soi kinh điển.
2. Xác định thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ của nhóm phẫu thuật Miles nội soi kèm đặt lưới theo kỹ thuật Sugarbaker và của nhóm phẫu thuật Miles nội soi kinh điển.
3. Xác định tỷ lệ biến chứng thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo sau 1 năm của nhóm phẫu thuật Miles nội soi kèm đặt lưới theo kỹ thuật Sugarbaker và của nhóm phẫu thuật Miles nội soi kinh điển

MỤC LỤC
Trang
Lời cám ơn i
Lời cam đoan ii
Mục lục iii
Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh-Việt v
Danh mục các bảng vi
Danh mục các biểu đồ viii
Danh mục các hình ix
Danh mục các sơ đồ x
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………………..3
1.1 Phẫu thuật Miles trong điều trị ung thư trực tràng ống hậu môn……………………..3
1.2 Giải phẫu cân cơ thành bụng trước ……………………………………………………………..5
1.3 Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo sau phẫu thuật Miles …………………………………..9
1.4 Cơ sở khoa học dự phòng thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo …………………………..11
1.5 Các phương pháp dự phòng thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo ………………………..14
1.6 Kỹ thuật Sugarbaker dự phòng thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo ……………………18
1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước …………………………………………………27
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………..31
2.1 Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………………31
2.2 Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………………31
2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……………………………………………………………..33
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu……………………………………………………………………………33
2.5 Xác định các biến số độc lập, phụ thuộc và định nghĩa biến số……………………..33
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu …………………………………….37iv
2.7 Quy trình nghiên cứu……………………………………………………………………………….38
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu………………………………………………………………….48
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………………………..48
Chương 3 KẾT QUẢ ……………………………………………………………………………………50
3.1 Đặc điểm người bệnh ………………………………………………………………………………50
3.2 Kết quả trong mổ…………………………………………………………………………………….57
3.3 Kết quả sau mổ ……………………………………………………………………………………….60
3.4 Kết quả về dự phòng thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo ………………………………….67
Chương 4 BÀN LUẬN …………………………………………………………………………………70
4.1 Đặc điểm người bệnh ………………………………………………………………………………70
4.2 Kết quả trong mổ…………………………………………………………………………………….77
4.3 Kết quả sau mổ ……………………………………………………………………………………….85
4.4 Kết quả về thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo ………………………………………………..93
4.5 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ………………………………………….100
4.6 Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu……………………………………101
KẾT LUẬN……………………………………………………………………….103
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………104
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại thoát vị cạnh HMNT theo EHS ………………………………..11
Bảng 2.1 Thang điểm ASA………………………………………………………………….34
Bảng 2.2 Phân loại BMI của tổ chức y tế thế giới dành cho người châu Á…34
Bảng 2.3 Các thông số lưới………………………………………………………………….45
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu …………………………………..52
Bảng 3.2 Thang điểm ASA………………………………………………………………….53
Bảng 3.3 Vị trí khối u………………………………………………………………………….53
Bảng 3.4 Loại tế bào ung thư……………………………………………………………….54
Bảng 3.5 Giai đoạn bệnh sau mổ (pTNM)……………………………………………..54
Bảng 3.6 Tỷ lệ hóa xạ tân hỗ trợ…………………………………………………………..55
Bảng 3.7 Tỷ lệ các bệnh đồng mắc ……………………………………………………….56
Bảng 3.8 Kết quả chung trong mổ của nhóm đặt lưới dự phòng……………….57
Bảng 3.9 Lượng máu mất trong mổ………………………………………………………57
Bảng 3.10 Các loại tai biến trong mổ ……………………………………………………58
Bảng 3.11 So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ ……………………………………………..58
Bảng 3.12 Thời gian mổ trung bình………………………………………………………59
Bảng 3.13 Kết quả chung sau mổ của nhóm đặt lưới dự phòng ………………..60
Bảng 3.14 Thời gian hậu môn nhân tạo hoạt động trở lại…………………………60
Bảng 3.15 Thời gian nằm viện sau mổ ………………………………………………….61
Bảng 3.16 Các loại biến chứng sớm ……………………………………………………..61
Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ tắc ruột cơ học…………………………………………………62
Bảng 3.18 So sánh tỷ lệ chảy máu sau mổ……………………………………………..62vii
Bảng 3.19 So sánh tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ………………………………………….63
Bảng 3.20 So sánh tỷ lệ bí tiểu sau mổ ………………………………………………….64
Bảng 3.21 Các loại tai biến trong mổ và biến chứng sớm………………………..65
Bảng 3.22 Nguy cơ tương đối bị tai biến trong mổ, biến chứng sớm…………66
Bảng 3.23 Tỷ lệ ung thư tái phát…………………………………………………………..67
Bảng 3.24 So sánh tỷ lệ thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo …………………………67
Bảng 3.25 Đặc điểm thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo theo EHS……………….68
Bảng 3.26 Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo và các yếu tố liên quan………….69
Bảng 4.1 Đặc điểm chung của người bệnh qua các nghiên cứu ………………..70
Bảng 4.2 Lượng máu mất của các nghiên cứu khác ………………………………..77
Bảng 4.3 Thời gian đặt lưới của các nghiên cứu khác……………………………..82
Bảng 4.4 Thời gian mổ của các nghiên cứu khác ……………………………………84
Bảng 4.5 Thời gian nằm viện của các nghiên cứu khác …………………………..87
Bảng 4.6 Tắc ruột cơ học của các nghiên cứu khác…………………………………88
Bảng 4.7 Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo của các nghiên cứu khác …………94
Bảng 4.8 Kích thước lỗ mở cân cơ ……………………………………………………….