Kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động có ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và hệ thống định vị thần kinh

Luận án tiến sĩ y học Kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động có ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và hệ thống định vị thần kinh.U tế bào thần kinh đệm vùng vận động là loại u não có tính chất xâm lấn phức tạp, gây tàn phế do ảnh hưởng đến các vùng não quan trọng chi phối vận động của cơ thể. Phẫu thuật loại bỏ các u này hiện nay vẫn là bước đầu tiên của điều trị, nhưng đòi hỏi kỹ thuật cao và phải đảm bảo bảo tồn tối đa chức năng vận động của bệnh nhân. Việc phẫu thuật khối u thần kinh đệm bắt buộc phải nắm vững giải phẫu vùng chức năng và đường dẫn truyền của chúng có liên quan thế nào với khối u để đạt được mục tiêu phẫu thuật1. Tại Việt Nam, các nghiên cứu phẫu thuật u thần kinh đệm trước đây chưa ứng dụng các phương tiện hỗ trợ ghi nhận tỷ lệ lấy u toàn bộ chỉ từ 25,9% đến 35,4%,2,3 biến chứng sau mổ lên đến 20,8%.2
Trong phẫu thuật khối u thần kinh đệm liên quan đến chức năng vận động, để có thể lấy u tối đa một cách an toàn là một yêu cầu không dễ dàng khi thực hiện bằng mắt thường. Do đó đã có nhiều phương pháp hỗ trợ cho việc lấy u tối đa như phương pháp định vị thần kinh, siêu âm trong mổ, sử dụng huỳnh quang trong mổ, cộng hưởng từ trong mổ, theo dõi điện sinh lý hay phẫu thuật thức tỉnh. Các phương pháp này hỗ trợ đắc lực cho việc xác định ranh giới khối u với mô não lành và ranh giới u với vùng chức năng.

Cùng với sự tiến bộ của hình ảnh học chẩn đoán, ứng dụng hình ảnh vào phẫu thuật cũng được sử dụng để tối ưu hóa kết quả. Cộng hưởng từ khuếch tán sức căng là kỹ thuật dựa trên nguyên lý về sự khuếch tán bất đẳng hướng của các phân tử nước trong sợi trục thần kinh4. Phần mềm sẽ xử lý các thông số định tính và định lượng, sau đó mã hoá thành các bản đồ bất đẳng hướng và bản đồ định hướng mã hoá màu, dựa trên hai bản đồ này có thể đánh giá được mức độ tổn thương bó sợi chất trắng do khối u gây ra, cho thấy được liên quan giữa u và bó sợi thần kinh5.2
Định vị thần kinh được sử dụng để lập kế hoạch, theo dõi trong phẫu thuật u thần kinh đệm và đã dần trở thành thường quy. Định vị thần kinh kết hợp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng có thể đáp ứng được việc vừa theo dõi vùng ranh giới u với mô não lành khi phẫu thuật, vừa theo dõi ranh giới u với vùng chức năng qua hình ảnh bó sợi được dựng hình trên cộng hưởng từ khuếch tán sức căng. Việc kết hợp này có thể hỗ trợ theo dõi lấy u tối đa đến gần vùng bó sợi, góp phần tránh làm tổn thương thêm bó sợi chất trắng, giúp cải thiện kết quả phẫu thuật hay không? Đã có một vài báo cáo trước đây với kết quả khả quan6–8.
Tuy nhiên, việc ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng liên quan chức năng vận động vẫn còn nhiều thách thức và cần được nghiên cứu một cách toàn diện. Các thách thức này bao gồm việc đánh giá hiệu quả của phương pháp, xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, và tối ưu hóa quy trình để đạt được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. Các nghiên cứu tại Việt Nam về ứng dụng định vị thần kinh và hình ảnh khuếch tán sức căng mới chỉ khảo sát đánh giá chung cho u não trong trục nói chung9, và ít nghiên cứu áp dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng trong phẫu thuật vì đây là kỹ thuật hình ảnh học khá mới tại Việt Nam10,11 . Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động có ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và hệ thống định vị thần kinh với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán sức căng của bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động ứng dụng hệ thống định vị thần kinh phối hợp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Khái niệm vùng vận động và giải phẫu đường dẫn truyền vận động
của não……………………………………………………………………………………………..3
1.2. Tổng quan về u thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động và đặc điểm
lâm sàng……………………………………………………………………………………………5
1.3. Đặc điểm cộng hưởng từ và cộng hưởng từ khuếch tán sức căng của u
tế bào thần kinh đệm…………………………………………………………………………13
1.4. Phẫu thuật u thần kinh đệm vùng chức năng vận động…………………… 23
1.5. Kết quả phẫu thuật ứng dụng định vị thần kinh phối hợp cộng hưởng từ
khuếch tán sức căng trong phẫu thuật u thần kinh đệm………………………….32
1.6. Các công trình khoa học về vấn đề nghiên cứu……………………………… 35
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………… 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 40
2.3. Sai số và khống chế sai số………………………………………………………….. 57
2.4. Xử lý và phân tích số liệu…………………………………………………………… 58
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 592.6. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………. 59
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………… 61
3.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………..63
3.3. Đặc điểm hình ảnh khối UTKĐ vùng đường dẫn truyền vận động trên
DTI…………………………………………………………………………………………………66
3.4. Kết quả phẫu thuật……………………………………………………………………..74
Chương 4 BÀN LUẬN 93
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………… 93
4.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………..95
4.3. Đặc điểm hình ảnh khối UTKĐ vùng vận động DTI……………………. 101
4.4. Kết quả phẫu thuật……………………………………………………………………108
KẾT LUẬN 128
KIẾN NGHỊ 130
Danh mục các công trình đã công bố có liên quan đến luận án
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1 bệnh án minh họa
Phụ lục 2 bệnh án nghiên cứ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại u tế bào thần kinh đệm theo WHO năm 2016 5
Bảng 1.2. Phân độ U thần kinh đệm 8
Bảng 1.3. Phân loại U thần kinh đệm lan tỏa người lớn theo WHO 2021 8
Bảng 1.4. Mối liên quan giữa vận động và vùng giải phẫu chi phối 12
Bảng 2.1. Thang điểm Karnofsky 47
Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá cơ lực 48
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng 63
Bảng 3.2. Cơ lực trước phẫu thuật 63
Bảng 3.3. Thang điểm Karnofsky trước phẫu thuật 64
Bảng 3.4. Điểm Karnofsky trung bình theo giới 64
Bảng 3.5. Điểm Karnofsky trung bình theo triệu chứng yếu liệt chi 65
Bảng 3.6. Điểm Karnofsky trung bình theo nhóm tuổi 65
Bảng 3.7. Vị trí khối u theo bán cầu 67
Bảng 3.8. Đặc điểm của u thần kinh đệm trên cộng hưởng từ thường quy 68
Bảng 3.9. Liên quan giữa đẩy lệch đường giữa và đau đầu 68
Bảng 3.10. Liên quan giữa mức độ phù não và đẩy lệch đường giữa 69
Bảng 3.11. Mức độ tổn thương bó tháp trên DTI 69
Bảng 3.12. So sánh chức năng theo nhóm tổn thương bó tháp 70
Bảng 3.13. Tổn thương bó tháp và các đặc điểm hình ảnh của khối u 71
Bảng 3.14. Thể tích khối u theo triệu chứng lâm sàng 72
Bảng 3.15. So sánh thể tích khối u theo vị trí 73
Bảng 3.16. Thể tích khối u theo nhóm tổn thương bó tháp trên DTI 73
Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật và tổn thương bó tháp trên DTI 74
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật và khoảng cách đến bó tháp 75
Bảng 3.19. Mức độ lấy u 76Bảng 3.20. Mối liên quan giữa mức độ lấy u và một số yếu tố 76
Bảng 3.21. Kết quả hồi quy logistic đa biến yếu tố ảnh hưởng mức độ lấy u
77
Bảng 3.22. Biến chứng trong/sau phẫu thuật 77
Bảng 3.23. Tỷ lệ các loại biến chứng liên quan phẫu thuật 78
Bảng 3.24. Phân loại và phân độ u sau phẫu thuật theo WHO 2016 80
Bảng 3.25. Phân loại mô bệnh học của u theo nhóm tuổi 81
Bảng 3.26. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, DTI và phân loại mô bệnh
học của u 82
Bảng 3.27. Đánh giá cơ lực sau phẫu thuật 83
Bảng 3.28. Đánh giá thang điểm Karnofsky sau phẫu thuật 83
Bảng 3.29. Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm cơ lực sau phẫu thuật 1 tháng84
Bảng 3.30. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến điểm cơ lực sau
phẫu thuật 1 tháng 85
Bảng 3.31. Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến điểm
Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng 86
Bảng 3.32. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến điểm
Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng 87
Bảng 3.33. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng cải
thiện và bảo tồn chức năng lúc ra viện 87
Bảng 3.34. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả chức năng lúc ra viện 88
Bảng 3.35. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến
kết quả chức năng sau 1 tháng 89
Bảng 3.36. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả chức năng sau 1 tháng 90
Bảng 3.37. Phân tích hồi quy logistic đa thức các yếu tố ảnh hưởng đến kếtquả chức năng sau 1 tháng 9