Kết quả sớm của dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

Luận văn thạc sĩ y học Kết quả sớm của dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.Viêm túi mật cấp (VTMC) do sỏi là một bệnh cảnh thường gặp và là một bệnh cấp cứu ngoại khoa. Tần suất VTMC do sỏi chiếm 65-70% trong các bệnh lý sỏi đƣờng mật ở Châu Âu và Châu Mỹ, đối với nƣớc ta thì tỉ lệ này thấp hơn, có tỉ lệ vào khoảng 10-11% [7], [8], [9], [10]. Nói chung VTMC do sỏi là một bệnh lý phổ biến nằm trong các bệnh về gan mật nói chung, khoảng 20% dân số ở độ tuổi trƣởng thành mắc các bệnh này [21].
Các thể lâm sàng của viêm túi mật do sỏi gồm viêm túi mật cấp và viêm túi mật mãn. Trong đó VTMC nếu không đƣợc can thiệp điều trị sớm có thể dẫn đến biến chứng nhƣ: viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng…, thậm chí là tử vong [1], [7], [42].

Trƣớc thập niên 80, mổ hở cắt túi mật là phƣơng pháp kinh điển điều trị ngoại khoa viêm túi mật cấp do sỏỉ [10]. Vì tai biến biến chứng càng cao trong phẫu thuật cấp cứu viêm túi mật, đặc biệt đối với bệnh nhân già, có nguy cơ phẫu thuật cao. Tỉ lệ tai biến biến chứng đối với nhóm bệnh nhân này còn cao đến 41% và tỉ lệ tử vong là 45% [5], [6], [22], [40], [44].
Ngày nay, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật là tiêu chuẩn vàng trong điều trị VTMC do sỏi [30], [31]. PTNS cắt túi mật có nhiều ƣu điểm nhƣ: giảm tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn [2], [5].
Tuy nhiên không phải tất cả bệnh nhân VTMC đều đƣợc điều trị bằng PTNS vì việc thực hiện PTNS có thể gặp nhiều khó khăn trong những trƣờng hợp VTMC nặng, bệnh nhân có chống chỉ định PTNS. Tỉ lệ chuyển mổ hở đối với PTNS điều trị VTMC còn cao, có tỉ lệ khoảng 8% [14].
Năm 1921, báo cáo đầu tiên trên thế giới về chọc trực tiếp vào túi mật. Dẫn lƣu túi mật (DLTM) xuyên gan qua da đã đƣợc báo cáo đầu tiên vào những năm2 1980. Trong vài thập kỉ qua, vấn đề can thiệp đƣờng mật qua da phát triển rộng rãi, đem lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị VTMC. DLTM xuyên gan qua da là một thủ thuật ngoại khoa tạm thời trƣớc khi cắt túi mật, là biện pháp giải áp túi mật để chuẩn bị cho cuộc mổ an toàn hơn hoặc là phƣơng pháp điều trị triệt để đối với bệnh nhân không thể phẫu thuật. Năm 2013, hội nghị đồng thuận và hƣớng dẫn thực hành tại Tokyo (Tokyo Guidelines 13: TG 13) đã chỉ ra tính an toàn và hiệu quả của dẫn lƣu túi mật trong viêm túi mật cấp [11], [16], [40], [42], [51].
Tại Việt Nam, tỉ lệ VTMC còn cao và thủ thuật dẫn lƣu túi mật xuyên gan qua da còn chƣa đƣợc phổ biến. Còn có nhiều ý kiến khác nhau về chỉ định dẫn lƣu túi mật, thời điểm can thiệp cắt túi mật sau dẫn lƣu, tỉ lệ tai biến biến chứng trong mổ sau khi đã làm thủ thuật này[22], [34], [35], [40], [42], [44]. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, câu hỏi nghiên cứu đƣợc đặt ra là: “Dẫn lưu túi mật qua da có tính khả thi và an toàn như thế nào trong điều trị VTMC do sỏi?”
Để có lời giải đáp cho câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài “ Kết quả sớm của dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi”.3
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Xác định tỉ lệ thành công của kỹ thuật dẫn lƣu túi mật xuyên gan qua da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.
2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của kỹ thuật dẫn lƣu túi mật xuyên gan qua da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………….. i
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………………. ii
DANH MỤC HÌNH ………………………………………………………………………………… vi
DANH MỤC BẢNG………………………………………………………………………………. vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………….viii
CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………………………………….. ix
1. ĐẶT VẦN ĐỀ: ……………………………………………………………………………………. 1
2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU: …………………………………………………………………….. 4
2.1.Giải phẫu và liên quan của túi mật: ……………………………………………………….. 4
2.1.1. Đại thể: ………………………………………………………………………………………….4
2.1.2. Vi thể: ……………………………………………………………………………………………6
2.1.3. Các cấu trúc lân cận liên quan túi mật: ………………………………………………7
2.2.Sinh lý túi mật:……………………………………………………………………………………. 7
2.3.Thành phần cấu tạo của sỏi mật:……………………………………………………………. 8
2.4.VTMC do sỏi: …………………………………………………………………………………… 10
2.4.1. Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh học:…………………………………………………10
2.4.2. Triệu chứng lâm sàng VTMC do sỏi:……………………………………………….11
2.4.3. Cận lâm sàng: ……………………………………………………………………………….13
2.5.Chẩn đoán VTMC do sỏi:…………………………………………………………………… 19
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo TG 13: ………………………………………………….19
2.5.2. Phân độ VTMC do sỏi theo TG 13: …………………………………………………20
2.4.4. Chẩn đoán phân biệt viêm túi mật cấp do sỏi: …………………………………..21
2.4.5. Biến chứng viêm túi mật cấp:………………………………………………………….22
2.6.Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi: …………………………………………………………. 22iii
2.6.1. Nội khoa: ……………………………………………………………………………………..22
2.6.2. Ngoại khoa: ………………………………………………………………………………….24
2.6.3. Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp do sỏi theo TG 13:……………………………27
3. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: …………………………………………………………………. 3
4. ĐỒI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: …………………………….. 30
4.1.Thiết kế nghiên cứu: ………………………………………………………………………….. 30
4.2.Chọn mẫu:………………………………………………………………………………………… 30
4.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:……………………………………………………………………30
4.2.2. Cỡ mẫu: ……………………………………………………………………………………….30
4.3.Tiêu chuẩn chọn bệnh:……………………………………………………………………….. 30
4.4.Tiêu chuẩn loại trừ:……………………………………………………………………………. 31
4.5.Phƣơng pháp nghiên cứu: …………………………………………………………………… 31
4.5.1. Địa diểm và thời gian: ……………………………………………………………………31
4.5.2. Kỹ thuật thực hiện: ………………………………………………………………………..31
4.5.3. Liệt kê và định nghĩa biến số: …………………………………………………………34
4.6.Thu thập và xử lý kết quả: ………………………………………………………………….. 36
5. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………………. 37
5.1.Tuổi và giới:……………………………………………………………………………………… 37
5.1.1. Tuổi:…………………………………………………………………………………………….37
5.1.2. Giới tính:………………………………………………………………………………………38
5.2.Yếu tố nguy cơ phẫu thuật:…………………………………………………………………. 39
5.3.Tiền căn:…………………………………………………………………………………………… 40
5.4.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:……………………………………………………. 42
5.4.1. Lâm sàng: …………………………………………………………………………………….42
5.4.2. Cận lâm sàng: ……………………………………………………………………………….44
5.5.Kỹ thuật dẫn lƣu túi mật: ……………………………………………………………………. 47iv
5.5.1. Thời điểm dẫn lƣu túi mật:……………………………………………………………..47
5.5.2. Kỹ thuật dẫn lƣu túi mật:………………………………………………………………..48
5.5.3. Tai biến xảy ra khi chọc: ………………………………………………………………..50
5.5.4. Diễn tiến sau thủ thuật:…………………………………………………………………..50
5.5.5. Biến chứng sau thủ thuật:……………………………………………………………….51
5.5.6. Kết quả định danh vi khuẩn của nuôi cấy dịch mật: …………………………..51
5.6.Phẫu thuật cắt túi mật sau dẫn lƣu:………………………………………………………. 52
5.6.1. Thời điểm phẫu thuật sau dẫn lƣu:…………………………………………………..52
5.6.2. Tai biến biến chứng phẫu thuật: ………………………………………………………53
5.7.Phƣơng pháp phẫu thuật: ……………………………………………………………………. 53
6. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………………. 54
6.1.Đặc điểm bệnh nhân: …………………………………………………………………………. 54
6.1.1. Tuổi và giới: …………………………………………………………………………………54
6.1.2. Tiền căn: ………………………………………………………………………………………55
6.1.3. Nguy cơ phẫu thuật: ………………………………………………………………………55
6.2.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:……………………………………………………. 56
6.2.1. Lâm sàng: …………………………………………………………………………………….56
6.2.2. Cận lâm sàng: ……………………………………………………………………………….57
6.2.3. Phân độ viêm túi mật cấp: …………………………………………………………….. 58
6.3.Kỹ thuật dẫn lƣu túi mật: ……………………………………………………………………. 59
6.3.1. Về kỹ thuật: ………………………………………………………………………………….59
6.3.2. Kết quả dẫn lƣu: ……………………………………………………………………………61
6.3.3. Tai biến, biến chứng:……………………………………………………………………..62
6.4.Phẫu thuật cắt túi mật sau dẫn lƣu:………………………………………………………. 63
6.4.1. Thời điểm phẫu thuật:…………………………………………………………………….63
6.4.2. Phƣơng pháp phẫu thuật:………………………………………………………………..63v
6.4.3. Tai biến, biến chứng PTNS cắt túi mật sau dẫn lƣu:…………………………..64
7. KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………….. 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………….. 6