Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan

Luận án tiến sĩ y học Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan.Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các bệnh đường tiêu hoá nói chung và trong các bệnh gan mạn tính nói riêng [7], [8]. Xơ gan có thể bị tử vong do 4 nguyên nhân chính sau:  Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ), hôn mê gan do suy chức năng gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và tiến triển thành ung thư  gan, mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan [23].
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ đưa đến hình thành các búi giãn TMTQ và cổ trướng [21], [22]. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết:  Giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% xơ gan xơ gan mất bù [23], [66], [125], [139]. Tỷ lệ hình thành búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% [27] và búi giãn sẽ có xu hướng sẽ to dần lên với tỷ lệ: 10-15%/ năm [26], [32], [113]. Do vậy, với những bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ cần được nội soi định kỳ để đánh giá mức độ, sự tiến triển của búi giãn TMTQ, đưa ra các biện pháp điều trị dự phòng thích hợp cho bệnh nhân [64].

Chảy máu do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% trong chảy máu đường tiêu hóa trên [10], [11], [34] và là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở bệnh nhân xơ gan, đe dọa đến tính mạng của người bệnh và nguy cơ tử vong rất cao nếu như không được điều trị kịp thời. Nguy cơ chảy máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ chiếm tỷ lệ: 12-30% [66]và tỷ lệ tử vong giao động khoảng 30-70% [19]. Do vậy, Hội nghị đồng thuận về tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại Baveno (ITALIA) năm 2005 và Atlanta (Mỹ) năm 2006 đã khuyến cáo: Chảy máu do giãn vỡ TMTQ là một cấp cứu tối khẩn cấp, phải được điều trị kịp thời, để giảm nguy cơ tử vong do mất máu nhiều [11], [24].
Ngày nay, điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ giãn TMTQ có rất nhiều phương pháp, bao gồm: Nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị [27], [105]. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác nhau và phụ thuộc vào từng đơn vị cơ sở y tế. Với những bệnh viện được trang bị máy nội soi, thì nội soi điều trị được ứng dụng nhiều hơn cả, bởi vì các phương pháp này dễ thực hiện, đơn giản và có hiệu quả tốt trong cầm máu do vỡ  TMTQ[9], [18], [19], [29].Trong các thập kỷ 60-70, kỹ thuật nội soi tiêm xơ, đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị CMTH cấp [12], [13], [30], [31], [55], [131], [134]. Tuy nhiên, kỹ thuật này còn có những biến chứng sau điều trị. Đến thập kỷ 80, kỹ thuật thắt TMTQ qua nội soi đã được ứng dụng trong lâm sàng, tỏ ra ưu việt hơn so với tiêm xơ về: tỷ lệ cầm máu cao, ít biến chứng và thao tác cũng đơn giản hơn. [41], [68], [70], [71], [72], [73], [126].
Trong các thập kỷ 90, đã có nhiều nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm búi giãn TMTQ, yếu tố nguy cơ, các yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị khác nhau. Năm 1991, Sarin và cs đã đưa ra khuyến cáo : Với bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ độ II, III, có đường kính trên 5 mm, có nhiều dấu đỏ  thì được coi là có nguy cơ cao dễ bị CMTH và cần phải được điều trị dự phòng. Các biện pháp điều trị dự phòng bao gồm : Thắt TMTQ dự phòng và sử dụng thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc nhằm giảm ALTMC [106], [107], [109]. Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi cho bệnh nhân vỡ giãn TMTQ của Nguyễn Khánh Trạch, Mai Thị Hội, Dương Hồng Thái… Nhưng số lượng nghiên cứu chưa nhiều,  nghiên cứu điều trị dự phòng CMTH do giãn vỡ TMTQ chưa được ứng dụng rộng rãi. 
Ứng dụng những thành tựu khoa học trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan”.  Đề tài thực hiện với 2 mục tiêu: 
1. Đánh giá kết quả xử lý chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi.
      2. So sánh hiệu quả điều trị dự phòng tiên phát  chảy máu do vỡ giãn  tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc propranolol ở bệnh nhân xơ gan.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
 ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 

1. Nguyễn Mạnh Hùng, Vũ Trường Khanh, Bùi Văn Lạc, Vũ Văn Khiên   (2011), “Kết quả thắt vòng cao su cầm máu giãn vỡ tĩnh mạch phình vị dạ dầy qua nội soi”, Y học thực hành, (5), tr. 162 – 164.
2. Nguyễn Mạnh Hùng, Mai Hồng Bàng,Vũ Văn Khiên, Nguyễn Tiến Thịnh, Dương Minh Thắng (2011),“ Đánh giá kết quả 7 năm thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan có chảy máu tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản”, Y học thực hành, ( 6), tr.  20 – 23.
3. Nguyễn Mạnh Hùng,Vũ Văn Khiên (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị ở bệnh nhân xơ gan”, Y học thực hành, ( 6), tr.  61- 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 TIẾNG VIỆT
1.    Lê Quang Quốc Ánh (1995), “ Cấp cứu xuất huyết  tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản ”,  Tạp chí Ngoại khoa, (9), tr. 84- 86.
2.    Mai Thị Hội (1996), “ Kết quả thắt búi giãn TMTQ tại bệnh viện Việt Đức”, Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa, Hà Nội, tr .50-51.
3.    Phạm Xuân Hội (2000), “ Thắt cầm máu tĩnh mạch thực quản dãn vỡ qua nội soi”, Y học thực hành, 7, (384), tr. 42- 45.
4.    Vương  Hùng (1981), So sánh một số phương pháp nối tĩnh mạch trong điều trị tăng áp lực tĩnh mạch ở Vịêt Nam, Luận án Tiến sỹ Y học,  Trường Đại Học Y Hà Nội.
5.    Nguyễn Mạnh Hùng (2004), Kết quả cầm máu cấp cứu và điều trị dự phòng tái phát giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sĩ y học,  Học viện Quân Y.
6.    Đỗ Xuân Hợp ( 1997), “ Tĩnh mạch cửa” Giải phẫu bụng, NXB Y học, Hà Nội, tr. 185-188.
7.    Hoàng Gia Lợi (1998), “ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, Bệnh học nội tiêu hoá, Học viện Quân y, tr. 120-129.
8.    Hà Văn Mạo và cs. (1992), “ Những vấn đề hiện nay trong bệnh gan mật” NXB Y học,  Hà Nội.
9.    Đặng Kim Oanh, Nguyễn Khánh Trạch (1999), “ Các phương pháp nội soi điều trị chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản”, Nội soi tiêu hoá, NXB Y học, Hà Nội, tr .77-92.
10.    Võ Xuân Quang, Nguyễn Thu Liên (1994), “ Sonde Blakemore trong điều trị xuất huyết tiêu hoá trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí Nội khoa, (2), tr .23-27.
11.    Hà Văn Quyết, Hoàng Công Đắc (1995), “ Góp phần chẩn đoán và điều trị qua nội soi cấp cứu ngoại khoa chảy máu đường tiêu hoá trên”, Tạp chí Ngoại khoa, (9), tr . 86-92.
12.    Hà Văn Quyết, Hoàng Công Đắc (1994), “ Kết quả nội soi tiêm xơ cấp cứu trong chảy máu do vỡ búi  giãn TMTQ”, Tạp chí Ngoại khoa, (6), tr. 1- 6.
13.    Hà Văn Quyết, Hoàng Công Đắc (2001), “ Kết quả nội soi tiêm xơ cấp cứu trong chảy máu do vỡ búi tĩnh mạch thực quản”,  Tạp chí Ngoại khoa, (4), tr . 1- 6.
14.    Hà Văn Quyết (1992), Soi thực quản dạ dày cấp cứu bằng ống soi mềm trong chảy máu đường tiêu hoá trên, Luận án PTS Y học, trường Đại học Y Hà nội.
15.    Đỗ Kim Sơn (1995), “Điều trị cấp cứu nôn ra máu do vỡ tĩnh mạch thực quản trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa”,  Tạp chí Ngoại khoa, (3),  tr. 18-26.
16.    Đỗ Kim  Sơn (1997), “ Điều trị chảy máu tiêu hoá nặng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, Tạp chí  Ngoại khoa, (6), tr. 1- 8.
17.    Đỗ Kim Sơn (1998), “ Một số vấn đề về ghép gan”, Y học Việt Nam, (11), tr. 1- 6.
18.    Dương Hồng Thái, Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Bình và cs. (1998), “Bước đầu đánh giá kết quả của tiêm xơ  trong điều trị giãn tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí Nội khoa, (2), tr .24-26.
19.    Dương Hồng Thái, Đặng Kim Oanh, Nguyễn Văn Hùng và cs. (2000), “Nghiên cứu hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản ở 145 bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí thông tin y dược, số đặc biệt chuyên đề bệnh gan mật (Hội thảo khoa học chuyên đề bệnh gan mật).
20.    Dương Hồng Thái (2001), Nghiên cứu kết quả tiêm xơ và thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan, Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y khoa Hà Nội.
21.    Nguyễn Khánh Trạch, Hoàng Kỷ, Nguyễn Hoàng Cường (1999), “ Bước đầu nghiên cứu huyết động tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan bằng siêu âm doppler”, Tạp chí Nội khoa, (3), tr. 24-27.
22.    Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (1996),“ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, Bệnh học Nội khoa tập II, NXB Y học, Hà Nội, tr. 175-185.
23.    Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (1996), “ Xơ gan”, Bệnh học nội khoa tập II, NXB Y học, Hà Nội, tr. 186 -190.
24.    Nguyễn Ngọc Tuấn (2005), Điều trị giãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết bằng phương pháp thắt búi giãn kết hợp với chích xơ qua nội soi,  Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học y dược Thành phố Hồ Chí