Khảo sát các rối loạn đông – cầm máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh mổ tim hở tại bệnh viện trung ương Huế

Mổ tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) gây ra nhiều bất thường cầm máu dẫn đến hậu quả chảy máu quá mức sau mổ. Mục tiêu: Khảo sát các rối loạn cầm máu trước và sau tuần hoàn ngoài cơ thể và chảy máu sau mổ. Phương pháp: 60 bệnh nhân tim bẩm sinh có tím hoặc không tím được lần lượt đưa vào nghiên cứu. Các xét nghiệm công thức máu và cầm máu được tiến hành 1 ngày trước mổ, 15 phút sau khi trung hòa protamin, 2 giờ và 6 giờ sau mổ ở phòng hồi sức tim. Máu dẫn lưu ngực được đo trong 6 giờ đầu hậu phẫu. Kết quả: Nhiều sự khác biệt có ý nghĩa thống kê được phát hiện giữa hai nhóm trước mổ: hồng cầu, Hb, Hct, fibrinogen, D-Dimer, các sản phẩm thoái giáng fibrinogen (FDP), von Kaulla, ngưng tập tiểu cầu (NTTC) với epinephrin (p < 0,05). Không có sự khác biệt về tiểu cầu, PT, APTT, ngưng tập tiểu cầu với ADP ở cả hai nhóm trước mổ (p > 0,05). Hầu hết các chỉ số huyết học giảm có ý nghĩa và các xét nghiệm cầm máu kéo dài sau mổ ở cả hai nhóm (p < 0,05). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lượng máu dẫn lưu ngực ở cả hai nhóm (p < 0,05). Kết luận: Có nhiều rối loạn đông cầm máu và tiêu sợi huyết, giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu tạm thời có thể chịu trách nhiệm cho các biến chứng chảy máu sau tuần hoàn ngoài cơ thể.

Nhiều bất thường cầm máu đã được ghi nhận ở bệnh nhân tim bẩm sinh (TBS) có tím hoặc không tím bao gồm giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu, đông máu nội mạch rải rác và bất thường về yếu tố von Willebrand [9]. Mổ tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) dẫn đến nhiều rối loạn cầm máu: giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu, tăng tiêu sợi huyết và đông máu nội mạch rải rác [3, 7], trong đó rối loạn chức năng tiểu cầu được cho là nguyên nhân chủ yếu của chảy máu quá mức trong thời kỳ đầu hậu phẫu [5, 6, 7]. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục tiêu:

Khảo sát những rối loạn cầm máu trước và sau tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân tim bẩm sinh mổ tim hở và biểu hiện chảy máu sau mổ.

I. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng

60 bệnh nhân TBS mổ tim hở dưới THNCT gồm hai nhóm 30 có tím và 30 không tím được lần lượt nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng từ tháng 01/2007 đến 6/2007 và 30 người nhóm chứng khỏe mạnh. Loại trừ tất cả những bệnh nhân có sử dụng các thuốc chống đông, thuốc ảnh hưởng chức năng tiểu cầu trong vòng 7 ngày, bất thường đông máu di truyền, mắc phải, mổ lại hoặc chuyển sang mổ kín.

2. Phương pháp nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng.

3. Phương pháp tiến hành

Tất cả bệnh nhân chọn vào mẫu nghiên cứu được xét nghiệm qua 4 thời điểm T0: 1 ngày trước mổ,  T1:  15  phút  sau  khi  trung  hòa  protamin [không xét nghiệm thời gian máu chảy (MC) vì bệnh nhân còn trong phòng mổ], T2: Sau mổ 2 giờ, T3: Sau mổ 6 giờ. Tất cả các xét nghiệm được

tiến hành tại TTHHTM-BVTƯ Huế. Máu được lấy bởi nhân viên phòng đông máu, bảo đảm tiêu chuẩn xét nghiệm đông máu và ngưng tập tiểu cầu (NTTC). Đếm tế bào máu trên máy Cell-Dyn 3200  (Abbott-USA),  4  xét  nghiệm  đông  máu thường quy: MC (Ivy 3 điểm cắt); thời gian prothrombin  (PT)  (%),  thời  gian  thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT) và fibrinogen trên máy STA compact (Diagnostica Stago- Pháp); xét nghiệm tiêu sợi huyết: D-Dimer và FDP (bán định lượng- Stago) và von Kaulla theo kỹ thuật thường quy. NTTC với adenosine diphosphat (ADP) 5μM (Chrono-log – USA) và epinephrin 5μM [pha từ ống adrenalin 1‰ 1ml (Công ty Dược phẩm Trung ương II Hà Nội)] với huyết tương giàu tiểu cầu (ly tâm 1100 vòng/ 12 phút), số lượng từ 100.000 – 150.000/mm3   hoặc pha với  huyết tương nghèo tiểu cầu (ly tâm 3600 vòng/ 12 phút) [6]. Kết quả được tính bằng % ngưng tập tối đa trong vòng 6 phút (theo máy NTTC Chrono-log) sau  khi  cho chất gây ngưng tập vào. Tăng ngưng tập khi > X ± SD, giảm < X ± SD. Máu dẫn lưu ngực (DLN) được theo dõi hằng giờ trong 6 giờ sau mổ bởi nhân  viên  điều  dưỡng phòng hồi  sức  tim  [5]. Chảy máu qua DLN được tính quá mức khi chảy máu liên tục hoặc khi chảy máu đột ngột nhưng không mổ lại và có ít nhất > 1ml/kg/giờ trong 6 giờ [5] hoặc > 4ml/kg trong 4 giờ đầu hậu phẫu [8]. Chảy máu vi mạch khi biểu hiện thêm các xuất huyết khác như chảy máu niêm mạc, rỉ máu vết mổ, xuất huyết dạng chấm hoặc mảng…; tiểu cầu < 50.000/ mm3… [8]. Tất cả bệnh nhân đều được gây mê, chạy THNCT và mổ cùng một ê kíp của Trung Tâm Tim Mạch – BVTƯ Huế. Hầu hết bệnh nhân được sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL) và hồng cầu khối (HCK) (trừ nhóm Fallot) để duy trì Hct trong THNCT từ 20 – 30%. Điều trị sau mổ gồm HTTĐL, HCK, Máu toàn phần lưu trữ… Trong quá trình nghiên cứu, các bác sĩ nhận thấy có tình trạng giảm rõ rệt về chức năng tiểu cầu sau mổ và do tính nguy kịch của mức độ chảy máu sau mổ nên đã áp dụng truyền máu tươi toàn phần (MTTP) ngay sau khi ngừng THNCT. Đây là yếu tố nhiễu và chúng tôi sử dụng như một biện pháp áp dụng điều trị để tiếp tục nghiên cứu.

Số liệu thu thập theo bệnh án nghiên cứu đã được thống nhất và chuẩn hóa. Xử lý thống kê theo phần mềm SPSS phiên bản 15.0.