KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN PRECORE VÀ BASAL CORE PROMOTER Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN

Luận án tiến sĩ y học KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN PRECORE VÀ BASAL CORE PROMOTER Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN.Nhiễm siêu vi viêm gan B (HBV) mạn là vấn đề sức khoẻ quan trọng của toàn cầu và Châu Á Thái Bình Dương. Trên người, kết cục của nhiễm HBV mạn thay đổi theo tuổi nhiễm HBV và các đặc điểm siêu vi, là kết quả của quá trình tương tác giữa siêu vi và đáp ứng của ký chủ. Tại các vùng lưu hành cao như châu Á và Việt Nam, nhiễm HBV thường xảy ra sớm từ tuổi sơ sinh, nguy cơ diễn tiến mạn tính cao, vì thế nhiễm HBV mạn có liên quan có ý nghĩa đến tần suất cao của bệnh gan mạn, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Liên quan đến yếu tố siêu vi, y văn đã thừa nhận đột biến G1896A ở vùng Precore (PC) và đột biến kép A1762T/G1764A ở vùng Basal core promoter (BCP) gây giảm biểu lộ HBeAg và có ảnh hưởng quan trọng trong quá trình diễn biến tự nhiên này.

Tuy vậy, các dữ kiện về HBeAg và các đột biến liên quan này vẫn còn chưa được chú ý trong nhiều đồng thuận của các khu vực trên thế giới, làm cho việc đánh giá ảnh hưởng của các đột biến này chưa được đúng mức trong thực hành lâm sàng.
Mức độ phổ biến của các đột biến ở từng khu vực phân bố của genotype vẫn chưa được nghiên cứu đủ. Theo các nghiên cứu đã thực hiện, đột biến G1896A chiếm ưu thế hơn ở vùng phân bố của genotype B và D (93% ở Trung Đông, 52% ở Châu Á Thái Bình Dương) [48]; đột biến A1762T/G1764A ưu thế hơn ở vùng lưu hành của genotype C [28].
Cho đến nay, vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều về chủng đột biến vùng PC, BCP là có lợi hay có hại. Đa số tác giả cho rằng khi chủng đột biến trở nên ưu thế trong quần thể, vai trò kiểm soát miễn dịch của người nhiễm mạn tính đối với HBV không còn hiệu quả, siêu vi tái hoạt và kích thích miễn dịch như một chủng HBV mới, gây nên những đợt thải trừ miễn dịch mới làm cho diễn tiến bệnh gan trở nên không ổn định, diễn biến suy gan và biến chứng [83], [156]. Các nhận định này dựa trên các tỷ lệ các đột biến vùng PC, BCP thấp được tìm thấy ở người lành mang HBV và cao hơn ở người có viêm gan hoạt tính, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) [148, 163], [12, 170]. Ngược lại, có tác giả lại cho rằng các đợt viêm gan cấp liên2 quan với hình thành chủng đột biến tạo nên cơ hội thải trừ HBV hiệu quả hơn, chuyển huyết thanh HBeAg, thậm chí có thể chuyển huyết thanh HBsAg [159].
Từ năm 2010, đột biến G1896A và A1762T/G1764A được Chu và cộng sự đề nghị xem là một trong các tiêu chí để phân biệt trạng thái mang HBV không hoạt tính và viêm gan B mạn tái hoạt [32]; đột biến A1762T/G1764A còn được Kao và cộng sự đề nghị sử dụng trong thang điểm đánh giá nguy cơ HCC khi quản lý bệnh nhân nhiễm HBV mạn năm 2014 [70].
Cho đến nay, dữ liệu được công bố về tỷ lệ đột biến khác nhau nhiều giữa các nghiên cứu có lẽ do sự khác biệt về phân bố nhóm tuổi, genotype, mức độ bệnh lý gan, giai đoạn diễn biến nhiễm HBV, tải lượng HBV và giai đoạn có biến chứng xơ gan, HCC. Tại Việt Nam, tỷ lệ G1896A trong nghiên cứu của tác giả Trần Thiện Tuấn Huy (năm 2004) là 32,8% [60] và của tác giả Dunford L. 8 năm sau đó (năm 2012) vẫn là 34% [100] và tỷ lệ A1762T/G1764A trong 2 nghiên cứu này là 33,3% và 22%.
Các nghiên cứu sau năm 2010 tại Việt Nam cũng tìm thấy đột biến G1896A và A1762T/G1764A phổ biến hơn ở giai đoạn viêm gan B hoạt tính, nhất là trong giai đoạn chuyển huyết thanh HBeAg và ở giai đoạn có biến chứng HCC [4], [147],[1], [2] . Các nghiên cứu này đã bắt đầu cho thấy ảnh hưởng của đột biến vùng PC, BCP trên diễn biến nhiễm HBV nhưng các công bố này dựa trên dữ liệu với cỡ mẫu còn nhỏ, và chưa đề cập đến ảnh hưởng của các kết hợp đột biến trên người nhiễm HBV mạn.
Qua các nghiên cứu đã thực hiện trên có thể nhận ra rằng sự phân bố đột biến vùng PC hay BCP có khác nhau ở các giai đoạn diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn; là có lợi hay có hại cho tiến triển bệnh; có liên quan thế nào đến viêm gan bùng phát, xơ gan và HCC còn là những câu hỏi cần được trả lời tiếp. Các dữ liệu này rất quan trọng để làm cơ sở đưa ra các quyết định thích hợp trong quản lý bệnh nhân nhiễm HBV tại Việt Nam.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả và so sánh tỷ lệ đột biến A1762T/G1764A và G1896A ở bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan B mạn thuộc các giai đoạn của diễn tiến tự nhiên (dung nạp miễn dịch, viêm gan B mạn HBeAg dương, mang HBV không hoạt tính, viêm gan B mạn HBeAg âm) và ở bệnh nhân nhiễm HBV có biến chứng xơ gan và Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
2. Xác định các yếu tố liên quan đến đột biến A1762T/G1764A và G1896A.
3. Phân tích liên quan giữa đột biến vùng Precore và vùng Basal core promoter với thể bệnh viêm gan B mạn bùng phát, biến chứng xơ gan và HCC ở bệnh nhân nhiễm HBV mạ

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Danh mục các chữ viết tắt iv
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt vi
Danh mục các bảng viii
Danh mục các hình x
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ xi
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ………………………………………………………………….. 4
1.1. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV ………………………………………………… 4
1.2. Bốn giai đoạn diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn …………………….. 9
1.3. Cấu trúc hình thái và bộ gen của HBV …………………………………………… 13
1.4. Các kỹ thuật chẩn đoán đột biến vùng Precore và Basal core Promoter.. 17
1.5. Đột biến Precore và đột biến Basal core promoter ………………………….. 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 33
2.1. Thiết kế ………………………………………………………………………………………
2.2. Dân số đích …………………………………………………………………………………
33
33
2.3. Dân số chọn mẫu ………………………………………………………………………… 33
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………………………. 33
2.5. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………… 33
2.6. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ ………………………………………………….. 35
2.7. Biến số nghiên cứu …………………………………………………………………….. 36
2.8. Định nghĩa biến số chính dùng trong nghiên cứu …………………………….. 37
2.9. Kỹ thuật đo lường biến số ……………………………………………………………. 39
2.10. Thu thập và phân tích số liệu ……………………………………………………….
2.11. Vấn đề y đức …………………………………………………………………………….
42
43
Chương 3. KẾT QUẢ ………………………………………………………………………. 46
3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu …………………………………………………… 47iii
3.2. Đặc điểm đột biến vùng Precore, Basal Core Promoter của dân số
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………
52
3.3. Yếu tố liên quan với đột biến A1762T/G1764A và G1896A …………. 57
3.4. Liên quan giữa đột biến đột biến G1896A và A1762T/G1764A và thể
bệnh viêm gan B mạn bùng phát ……………………………………………………………
60
3.5. Liên quan giữa đột biến vùng precore và basal core promoter với biến
chứng xơ gan ……………………………………………………………………………………..
62
3.6. Liên quan giữa đột biến vùng precore và basal core promoter với biến
chứng ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ………………………………………………
65
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 70
4.1. Về phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………….. 70
4.2. Về đặc điểm dân số nghiên cứu và đặc điểm nhiễm HBV ………………….. 71
4.3. Về đặc điểm đột biến ở vùng precore và basal core promoter của dân số
nghiên cứu ………………………………………………………………………………………….
77
4.4. Về yếu tố liên quan với đột biến A1762T/G1764A và G1896A…………. 81
4.4. Về liên quan giữa đột biến A1762T/G1764A, G1896A và thể bệnh
viêm gan B mạn bùng phát ……………………………………………………………………
88
4.5. Về liên quan giữa đột biến vùng Precore và Basal core promoter với
biến chứng Xơ gan ………………………………………………………………………………
91
4.6. Về liên quan giữa đột biến vùng Precore và Basal core promoter với
biến chứng HCC ………………………………………………………………………………….
96
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 103
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………… 104
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Trang thông tin nghiên cứu và Phiếu đồng thuận
Phụ lục 3: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Tỷ lệ ước tính của đột biến G1896A ở các nhóm nghiên cứu và cỡ mẫu
cần thiết để so sánh với tỷ lệ ở nhóm dung nạp miễn dịch ……………………
34
Bảng 2.2: Danh mục mồi xác định HBV genotype sử dụng trong nghiên cứu……… 41
Bảng 3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu ………………………………………… 47
Bảng 3.2: Đặc điểm dấu ấn nhiễm HBV của dân số nghiên cứu …………………… 48
Bảng 3.3: Phân bố giới theo nhóm giai đoạn nhiễm HBV …………………………. 49
Bảng 3.4: Phân bố genotype theo nhóm giai đoạn nhiễm HBV ……………………. 50
Bảng 3.5: Tỉ lệ đột biến vùng BCP của dân số nghiên cứu ………………………… 52
Bảng 3.6: Tỉ lệ đột biến vùng Precore và vùng Core ………………………………. 53
Bảng 3.7: Phân bố đột biến A1762T/G1764A theo tuổi, giới, đặc điểm nhiễm HBV 57
Bảng 3.8: Các yếu tố liên quan với đột biến với A1762T/G1764A-Phân tích đa biến 58
Bảng 3.9: Phân bố đột biến G1896A theo tuổi, giới, đặc điểm nhiễm HBV ……… 59
Bảng 3.10: Các yếu tố liên quan với đột biến Precore – Phân tích đa biến …………. 60
Bảng 3.11: Phân bố thể bệnh viêm gan hoạt tính theo tình trạng đột biến G1896A và
A1762T/G1764A ………………………………………………………………
60
Bảng 3.12: Phân bố đột biến G1896A trong các thể viêm gan ở bệnh nhân viêm gan
có hoạt tính phân tầng theo đột biến A1762T/G1764A ………………………
62
Bảng 3.13: Liên quan giữa các tổ hợp đột biến G1896A, A1762T/G1764A với thể
bệnh viêm gan B mạn bùng phát – Phân tích đơn biến ………………………
61
Bảng 3.14: Phân bố tuổi và giới, dấu ấn nhiễm HBV ở nhóm có và không có xơ gan 62
Bảng 3.15: Phân bố đột biến vùng Basal core promoter ở hai nhóm có và không có
xơ gan …………………………………………………………………………
63
Bảng 3.16: Phân bố đột biến vùng Precore và core ở hai nhóm có và không có xơ
gan …………………………………………………………………………….
64
Bảng 3.17: Các yếu tố liên quan độc lập với biến chứng xơ gan – Phân tích đa biến 65
Bảng 3.18: Đặc điểm tuổi, giới, tình trạng xơ hoá gan, dấu ấn nhiễm HBV giữa hai
nhóm có và không có HCC ……………………………………………………
66ix
Bảng 3.19: Phân bố đột biến vùng Basal core promoter ở nhóm có và không có HCC 67
Bảng 3.20: Phân bố đột biến vùng Precore, core ở nhóm có và không có HCC …….. 67
Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan độc lập với biến chứng HCC – Phân tích đa biến …. 68x
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Phân bố địa lý của nhiễm HBV trên thế giới ………………………….. 5
Hình 1.2: Phân bố genotype của HBV trên thế giới ……………………………….. 6
Hình 1.3: Diễn tiến tự nhiên nhiễm HBV mạn ………………………………………. 10
Hình 1.4: Cấu trúc của HBV ………………………………………………………………. 14
Hình 1.5: Cấu trúc bộ gen của HBV ……………………………………………………. 15
Hình 1.6: Kỹ thuật RFLP …………………………………………………………………… 18
Hình 1.7: Kỹ thuật giải trình tự DNA ………………………………………………….. 20
Hình 1.8: Kết quả giải trình tự gen tìm đột biến Precore G1896A …………… 20
Hình 1.9: Kết quả giải trình tự gen tìm đột biến A1762T/G1764A…………… 20
Hình 1.10: Liên quan giữa đột biến precore và genotype của HBV ………….. 23
Hình 3.1: Có đột biến G1896A, T1753C, A1762T/G1764A, C1766T/C 5