Khảo sát hình ảnh học ống lệ tị trên CT Scan đề xuất ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang từ 2019 đến 2020 tại BV ĐHYD

Luận văn tốt nghiệp Nội trú Khảo sát hình ảnh học ống lệ tị trên CT Scan đề xuất ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang từ 2019 đến 2020 tại BV ĐHYD.Hiện nay, bệnh lí mũi xoang ngày càng phổ biến với nhiều bệnh lí khác nhau: viêm, polyp, nấm xoang, u nhú, … Điều trị bệnh lí mũi xoang kết hợp cả phƣơng pháp điều trị nội khoa kết hợp phẫu thuật đã cho thấy hiệu quả cải thiện so với điều trị nội khoa đơn thuần trƣớc đây, đặc biệt là các bệnh lí cần phải lấy bệnh tích để giải quyết các vấn đề tồn tại. Trong đó xoang hàm là vị trí rất hay gặp trong những bệnh lí đó. Cấu tạo của xoang hàm đã cho thấy các vị trí ẩn cũng nhƣ những ngóc ngách gây ra những vấn đề khó khăn trong quá trình nội soi cũng nhƣ sự tiếp cận của các dụng cụ. Những vấn đề này gây ra những thách thức đối với cả những bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm. Một nghiên cứu của Robey và các cộng sự [36] đã kết luận rằng thành trƣớc và nền (huyệt răng) của xoang hàm rất khó tiếp cận bất kể với dụng cụ tốt. Mặc dù phẫu thuật mở khe giữa (MMA) lớn cùng với ống nội soi 70 độ có thể giúp quan sát và thao tác phẫu thuật chỉ khoảng 28% thành trƣớc của xoang hàm do đó việc lấy sạch các tổn thƣơng là rất khó khăn. Phẫu thuật nội soi sàn sọ qua đƣờng mũi cũng rất khó tiếp cận các khu vực hố chân bƣớm ngoài cũng nhƣ hố dƣới thái dƣơng [11],
 

Các khu vực khó tiếp cận của xoang hàm đã đƣợc tiếp cận thông qua đƣờng Caldwell-Luc, đƣờng giữa mặt, đƣờng mũi bên hoặc phẫu thuật cắt vách mũi xoang tiêu chuẩn và cải tiến [30], [31], [40]. Tuy nhiên những phƣơng pháp này có tỉ lệ biến chứng cao hơn so với phƣơng pháp nội soi mở khe giữa qua đƣờng mũi với tỉ lệ biến chứng thoáng qua là 75% và biến chứng kéo dài là 28% (đau, dị cảm, tê mặt, ảnh hƣởng răng,…) [24].
Từ những thách thức đó, phƣơng pháp tiếp cận xoang hàm qua đƣờng trƣớc ống lệ tị (PLRA) đƣợc đề xuất từ khoảng năm 2010 bởi Nakamaru [30] và đƣợc Zhou [47],[48],[49] giới thiệu vào khoảng năm 2013,sau đó phƣơng pháp này đƣợc áp dụng phổ biến hơn với việc bảo tồn đƣợc ống lệ tị và cuốn mũi dƣới [38], [15], [14]. PLRA cho phép quan sát rõ và tiếp cận các khu vực khó của xoang hàm bằng ống nội soi 0 độ và thao tác dễ dàng để lấy các bệnh phẩm bằng các dụng cụ thẳng với tỉ lệ biến chứng rất thấp [12]. Ngoài ra phƣơng pháp này cũng giúp tiếp cận dễ dàng khu vực hố chân bƣớm ngoài và khu vực hố dƣới thái dƣơng, hỗ trợ phẫu thuật cho các chuyên khoa khác.
Chính vì thế, việc nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học ống lệ tị là bƣớc cần thiết để hỗ trợ trong việc đánh giá, áp dụng trong phƣơng pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang bằng đƣờng trƣớc ống lệ tị. Hiện nay, các nghiên cứu phân tích đặc điểm của ống lệ tị trên CT Scan chỉ đƣợc thực hiện rất ít trong vài năm gần đây bao gồm các tác giả Simmen (2017) thực hiện tại Thụy Sĩ [39], Paul Lock (2019) thực hiện tại Trung Quốc [27], Sieskiewicz (2016) thực hiện tại Ba Lan [38] và tại Việt Nam chúng tôi chƣa tìm đƣợc tài liệu tƣơng tự. Từ những lí do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về đề tài “Khảo sát hình ảnh học ống lệ tị trên CT Scan đề xuất ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang từ 2019 đến 2020 tại BV ĐHYD.”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu về đặc điểm tƣơng quan của ống lệ tị với thành trƣớc xoang hàm trên CT Scan mũi xoang hoặc hàm mặt tại Bệnh Viện Đại Học Y Dƣợc TPHCM từ tháng 10/2019 đến 6/2020, đề xuất khả năng áp dụng phƣơng pháp tiếp cận xoang hàm bằng đƣờng trƣớc ống lệ tị.
 Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc và thành sau ống lệ tị, độ rộng ống lệ tị.
2. Đề xuất ứng dụng kết quả nghiên cứu vào đánh giá khả năng tiếp cận xoang hàm bằng đƣờng trƣớc ống lệ tị của dân số nghiên cứu

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt Anh
Danh mục các hình
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………………..1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………..4
1.1 GIẢI PHẪU XOANG HÀM…………………………………………………………………………..4
1.1.1 Thành trƣớc:…………………………………………………………………………………………..5
1.1.2 Thành sau:……………………………………………………………………………………………..5
1.1.3 Thành trên hay trần xoang hàm: ……………………………………………………………….7
1.1.4 Thành trong:…………………………………………………………………………………………..8
1.2 GIẢI PHẪU HỆ THỐNG LỆ TỊ …………………………………………………………………..11
1.2.1 Điểm lệ:……………………………………………………………………………………………….11
1.2.2 Lệ quản: ………………………………………………………………………………………………12
1.2.3 Túi lệ:………………………………………………………………………………………………….13
1.2.4 Ống lệ tị: ……………………………………………………………………………………………..16
1.2.5 Mạch máu: …………………………………………………………………………………………..18
1.2.6 Thần kinh: ……………………………………………………………………………………………18
1.2.7 Hình ảnh ống lệ tị trên xác và trên phim CT Scan …………………………………….19
.
.1.3 TỔNG QUAN VỀ PHƢƠNG PHÁP TIẾP CẬN XOANG HÀM BẰNG ĐƢỜNG
TRƢỚC ỐNG LỆ TỊ…………………………………………………………………………………………20
1.3.1 Tổng quan ……………………………………………………………………………………………20
1.3.2 Kĩ thuật thực hiện: ………………………………………………………………………………..23
1.3.3 Các nghiên cứu về phƣơng pháp phẫu thuật……………………………………………..24
1.4 TỔNG QUAN VỀ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (MSCT) ……………………………26
1.4.1 Lịch sử ………………………………………………………………………………………………..26
1.4.2 Ƣu, nhƣợc điểm của MSCT……………………………………………………………………27
1.4.3 Ứng dụng của MSCT trong nghiên cứu …………………………………………………..27
1.5 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ ỐNG LỆ TỊ ……………………………………………………..28
1.5.1 Những nghiên cứu về mối tƣơng quan của ống lệ tị và thành trƣớc xoang hàm
trên thế giới ………………………………………………………………………………………………….28
1.5.2 Những nghiên cứu về ống lệ tị ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang tại
Việt Nam……………………………………………………………………………………………………..30
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………31
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: ……………………………………………………………………..31
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………………………………….33
2.3 PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………..33
2.4 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………….34
2.4.1 Xác định kích thƣớc………………………………………………………………………………34
2.4.2 Đề xuất ứng dụng………………………………………………………………………………….38
2.5 LẬP BẢNG THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU …………………………………………….39
2.6 YẾU TỐ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU……………………………………………….40
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………….42
3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….42
3.1.1 Giới …………………………………………………………………………………………………….42
3.1.2 Tuổi…………………………………………………………………………………………………….43
3.2 ĐẶC ĐIỂM SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………..44
3.2.1 Khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị……………….44
3.2.2 Phân tích khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị theo
giới tính……………………………………………………………………………………………………….47
.
.3.2.3 Khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành sau ống lệ tị………………….48
3.2.4 Độ rộng của ống lệ tị……………………………………………………………………………..51
3.3 PHÂN NHÓM KHOẢNG CÁCH TỪ THÀNH TRƢỚC XOANG HÀM ĐẾM
THÀNH TRƢỚC ỐNG LỆ TỊ……………………………………………………………………………54
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….57
4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU……………………………………….58
4.1.1 Giới …………………………………………………………………………………………………….58
4.1.2 Độ tuổi ………………………………………………………………………………………………..58
4.2 BÀN LUẬN VỀ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU…………………………………………………….58
4.2.1 Bàn luận về khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị58
4.2.2 Bàn luận về khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành sau ống lệ tị ..61
4.2.3 Bàn luận về độ rộng của ống lệ tị ……………………………………………………………63
4.3 BÀN LUẬN VỀ PHÂN NHÓM KHOẢNG CÁCH TỪ THÀNH TRƢỚC XOANG
HÀM ĐẾN THÀNH TRƢỚC ỐNG LỆ TỊ ………………………………………………………….65
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………….70
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………………72
Tài liệu tham khảo

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Sự phát triển của xoang hàm ……………………………………………………………..5
Hình 1.2:Thành trong xoang hàm……………………………………………………………………..7
Hình 1.3: Cấu tạo xoang hàm …………………………………………………………………………..8
Hình 1.4: Phức hợp lỗ thông xoang…………………………………………………………………10
Hình 1.5: Cấu tạo hệ thống lệ tị………………………………………………………………………11
Hình 1.6: Cấu tạo xƣơng ổ mắt……………………………………………………………………….14
Hình 1.7: Kích thƣớc hệ thống lệ tị …………………………………………………………………15
Hình 1.8: Hình ảnh hệ thống lệ tị trên xác………………………………………………………..16
Hình 1.9: Khoảng cách từ hố lê đến ống lệ và chiều cao mỏm lệ ………………………..17
Hình 1.10: Hình ảnh ống lệ tị trên xác……………………………………………………………..19
Hình 1.11: Hình ảnh ống lệ tị trên phim CT Scan……………………………………………..20
Hình 1.12: Các vị trí khó tiếp cận trong phẫu thuật nội soi xoang hàm………………..21
Hình 1.13: Tiếp cận xoang hàm bằng PLR và EDA ………………………………………….22
Hình 1.14: Hình ảnh kĩ thuật tiếp cận xoang hàm bằng đƣờngtrƣớc ống lệ tị ……….24
Hình 1.15: Phân nhóm khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống
lệ tị ……………………………………………………………………………………………………………..29
Hình 2.1: Máy chụp CT Scan Siemens 128 lát cắt tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP.
HCM …………………………………………………………………………………………………………..33
Hình 2.2: Xác định chỗ bám cuốn dƣới vào vách mũi xoang trên mặt cắt coronal ..34
Hình 2.3: Xác định các mốc đo đạc trên phim axial…………………………………………..36
Hình 2.4: Tƣơng quan 2 mặt phẳng axial và coronal …………………………………………37
Hình 4.1: Cửa sổ phẫu thuật PLRA …………………………………………………………………59
Hình 4.2: Hình ảnh nhóm I …………………………………………………………………………….67
Hình 4.3: Hình ảnh nhóm II……………………………………………………………………………68
Hình 4.4: Hình ảnh nhóm III ………………………………………………………………………….69
.
.DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1:Kết quả hậu phẫu của bệnh nhân theo nghiên cứu của Qian Yu (bệnh nhân)
……………………………………………………………………………………………………………………25
Bảng 2.1: Phƣơng pháp nghiên cứu…………………………………………………………………38
Bảng 3.1: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu (năm)……………………………………….43
Bảng 3.2 Khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị (mm) ..44
Bảng 3.3: Khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị theo giới
tính (mm) …………………………………………………………………………………………………….47
Bảng 3.4: Khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành sau ống lệ tị (mm) ….48
Bảng 3.5: Khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành sau ống lệ tị theo giới
tính (mm) …………………………………………………………………………………………………….50
Bảng 3.6: Độ rộng của ống lệ tị (mm) ……………………………………………………………..51
Bảng 3.7: Độ rộng của ống lệ tị theo giới tính (mm) …………………………………………52
Bảng 3.8: Phân nhóm khoảng cách thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị
(%)………………………………………………………………………………………………………………55
Bảng 3.9: Phân nhóm khoảng cách thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị
theo giới tính (%) ………………………………………………………………………………………….56
Bảng 4.1:Bảng so sánh về khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc
ống lệ tị (mm) ………………………………………………………………………………………………60
Bảng 4.2: Bảng so sánh về khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành sau
ống lệ tị (mm) ………………………………………………………………………………………………62
Bảng 4.3: Bảng so sánh về độ rộng của ống lệ tị……………………………………………….63
Bảng 4.4: Bảng so sánh về phân nhóm khoảng cách thành trƣớc xoang hàm đến
thành trƣớc ống lệ tị………………………………………………………………………………………