Khảo sát mối liên quan giữa biến thể I/D của gen ACE và biến thể F158V của gen FCGR3A với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm thận lupus

Luận án tiến sĩ y học Khảo sát mối liên quan giữa biến thể I/D của gen ACE và biến thể F158V của gen FCGR3A với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm thận lupus. Viêm thận lupus là một trong những biến chứng nặng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống và có thể dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) [1]. Y văn ghi nhận trong vòng 15 năm từ lúc chẩn đoán bệnh, 10-30% bệnh nhân viêm thận lupus diễn tiến đến STMGĐC, đặc biệt ở người Châu Á [2]. Theo Hệ Thống Dữ Liệu Bệnh Thận Hoa Kỳ (1995-2006) ở 12.344 bệnh nhân STMGĐC do viêm thận lupus, tỷ suất mới mắc (chuẩn hóa) ở người châu Á là 4,51/1.000.000 dân/năm, cao gấp đôi so với người da trắng (1,96/1.000.000 dân/năm) [3]. Nguy cơ diễn tiến đến STMGĐC không thay đổi ở các nước đang phát triển trong nghiên cứu gộp ở Viện Sức Khỏe Quốc Gia (National Institutes of Health, NIH), Hoa Kỳ [4]. Việc tiên đoán kết cục dài hạn về mất chức năng thận ở bệnh nhân viêm thận lupus là điều quan trọng. Ngoài một số yếu tố như nam giới, tuổi khởi bệnh trẻ [5], chủng tộc, hình thái lâm sàng lúc chẩn đoán bệnh, đáp ứng điều trị nhanh [6], tổn thương mô bệnh học [2]; yếu tố gen cũng góp phần tiên đoán diễn tiến suy thận ở bệnh nhân viêm thận lupus [7].

Một trong những cơ chế gây suy thận ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống là tổn thương mạch máu, xơ hóa mô kẽ, teo ống thận, bệnh đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường….[8]. Nghiên cứu tại bệnh viện Brigham and Women ở Boston (Hoa Kỳ) khảo sát trên 202 mẫu mô thận ở bệnh nhân viêm thận lupus từ năm 1990 đến năm 2017, tác giả nhận thấy nhóm tổn thương mạch máu và xơ hóa mô kẽ, teo ống thận từ mức độ trung bình đến nặng làm tăng nguy cơ tiến triển đến STMGĐC gấp 2 đến 5 lần [9]. Một trong các gen có liên quan đến tổn thương mạch máu cũng như quá trình xơ hóa thận và tái cấu trúc chất nền ngoại bào (thông qua angiotensin II) là gen mã hóa cho enzyme chuyển angiotensin (Angiotensin-converting enzyme, ACE), kí hiệu là gen ACE và biến thể được nghiên cứu nhiều nhất là biến thể I/D (insertion/deletion) của gen ACE [10]. Kết quả nghiên cứu gộp ghi nhận biến thể I/D của gen ACE có liên quan với nồng độ ACE trong máu và có mối liên hệ với viêm thận lupus [11,12]. Ở một số chủng tộc châu Á, bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mang alen D hoặc kiểu gen DD tăng nguy cơ mắc viêm thận lupus và tăng nguy cơ diễn tiến đến suy thận [13,14].2
Theo y văn, những đợt bùng phát của lupus ban đỏ hệ thống có liên quan đến sự tương tác đa yếu tố giữa môi trường, nội tiết tố, nhiễm trùng, gen và khiếm khuyết cơ chế thanh lọc phức hợp miễn dịch ở những bệnh nhân này [15]. Các đột biến gen liên quan đến tình trạng kém đáp ứng nhiễm trùng đã được nghiên cứu bao gồm các gen mã hóa bổ thể, mã hóa thụ thể của immunoglobulin như Fcγ (FcγR), trong đó gen mã hóa FcγRIIIa (kí hiệu là gen FCGR3A) được nghiên cứu nhiều nhất [16]. Kết quả của các nghiên cứu gộp ghi nhận người mang alen F158 và kiểu gen FF của gen FCGR3A tăng nhạy cảm với viêm thận lupus gấp 1,2 đến 1,47 lần [17,18]. Cho đến nay, các nghiên cứu ngoài nước về biến thể của gen ACE và gen FCGR3A này chủ yếu so sánh giữa bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống với dân số chung [12,17,19,20]. hoặc giữa bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống không tổn thương thận với viêm thận lupus [21-24] và ít nghiên cứu ở bệnh nhân viêm thận lupus có suy thận [25].
Tại Việt Nam, biến thể I/D của gen ACE được nghiên cứu ở bệnh nhân tăng huyết áp [26], phì đạị khối cơ thất trái [27], đái tháo đường [28], nhồi máu cơ tim[29].
Ở bệnh nhân viêm thận lupus, chúng tôi tìm được nghiên cứu về tính đa hình của các gen STAT4, IRF5 và CDKN1A và đối chiếu với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nhóm người khỏe mạnh [30,31]. Chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu về biến thể I/D của gen ACE và biến thể F158V của gen FCGR3A ở bệnh nhân viêm thận lupus có và không suy thận.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát mối liên quan giữa biến thể I/D của gen ACE và biến thể F158V của gen FCGR3A với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm thận lupus” nhằm trả lời hai câu hỏi nghiên cứu ở bệnh nhân viêm thận lupus (có và không suy thận, có và không nhiễm trùng):
(1) Phân bố hai biến thể ra sao?
(2) Hai biến thể liên quan như thế nào với lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học?3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát mối liên quan giữa biến thể I/D của gen ACE, biến thể F158V của gen FCGR3A với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm thận lupus (có và không suy thận, có và không nhiễm trùng).
Mục tiêu cụ thể
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm thận lupus (có và không suy thận, có và không nhiễm trùng).
2. Xác định tần suất alen, kiểu gen biến thể I/D của gen ACE và biến thể F158V của gen FCGR3A ở bệnh nhân viêm thận lupus (có và không suy thận, có và không nhiễm trùng).
3. Khảo sát mối liên quan giữa biến thể I/D của gen ACE và biến thể F158V của gen FCGR3A với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm thận lupus (có và không suy thận, có và không nhiễm trùng)

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh – Việt i
Danh mục các bảng ii
Danh mục các hình iii
Danh mục các biểu đồ iv
Danh mục các sơ đồ v
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………..1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………….3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………4
1.1 Viêm thận lupus…………………………………………………………………………………….4
1.2 Biến thể I/D của gen Angiotensin-Converting Enzyme trong viêm thận lupus ..12
1.3 Biến thể F158V của gen FCGR3A trong viêm thận lupus……………………………24
1.4 Tổng quan y văn trong nước ………………………………………………………………….29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………..31
2.1 Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………..31
2.2 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………..31
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………..31
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ………………………………………………………………………..32
2.5 Xác định các biến số trong nghiên cứu…………………………………………………….34
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu …………………………………..39
2.7 Quy trình nghiên cứu……………………………………………………………………………51
2.8 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu …………………………………………………….51
2.9 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ………………………………………………………………52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ………………………………………………………………………….54
3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm thận
lupus ……………………………………………………………………………………………….55
3.2. Kết quả về phân bố alen, kiểu gen của 2 gen ở bệnh nhân viêm thận lupus …..703.3 Khảo sát mối liên quan giữa 2 biến thể của 2 gen với đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và mô bệnh học của nhóm nghiên cứu……………………………………………78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………..91
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm thận lupus
……………………………………………………………………………………………………….91
4.2 Tần suất alen, kiểu gen của 2 biến thể ở bệnh nhân viêm thận lupus …………….99
4.3 Mối liên quan giữa 2 biến thể của 2 gen với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
mô bệnh học trong viêm thận lupus…………………………………………………….107
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU …………………………………………………………….126
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………..127
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………….128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1 Bảng thu thập thông tin nghiên cứu
Phụ lục 2 Tiêu chuẩn SLICC năm 2012
Phụ lục 3 Thang điểm SLEIDAI-2K 30 ngày
Phụ lục 4 Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2018
Phụ lục 5 Chỉ số hoạt động, chỉ số mạn tính viêm thận lupus
Phụ lục 6 Quy trình xử lý và nhuộm mẫu mô thận

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phân bố kiểu gen, alen biến thể I/D của gen ACE ở BN viêm thận lupus theo
chủng tộc …………………………………………………………………………………………20
Bảng 1.2 Phân bố kiểu gen, alen biến thể I/D của gen ACE ở BN viêm thận lupus theo
chức năng thận………………………………………………………………………………….21
Bảng 1.3 Đặc điểm của các phân lớp của thụ thể Fcγ………………………………………24
Bảng 1.4 Phân bố của biến thể F158V của gen FCGR3A ở BN viêm thận lupus theo
chủng tộc …………………………………………………………………………………………27
Bảng 2.1 Một số biến số khác được sử dụng trong nghiên cứu………………………….38
Bảng 2.2 Các xét nghiệm và kỹ thuật thực hiện được sử dụng trong nghiên cứu….39
Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu …………………….55
Bảng 3.2 Điểm SLEIDAI-2K và các xét nghiệm miễn dịch lúc nhập viện ……………..56
Bảng 3.3 Đặc điểm về huyết học lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu ……………….58
Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương thận lúc nhập viện………………………………………….59
Bảng 3.6 Đặc điểm về nhiễm trùng lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu…………….66
Bảng 3.7 Đặc điểm về nhiễm trùng lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu…………….67
Bảng 3.8 Kết quả vi sinh của 71 BN chắc chắn nhiễm trùng lúc nhập viện …………69
Bảng 3.9 Phân bố alen, kiểu gen biến thể I/D gen ACE theo phân nhóm suy thận..71
Bảng 3.10 Phân bố alen, kiểu gen biến thể I/D của gen ACE theo phân nhóm nhiễm
trùng lúc nhập viện…………………………………………………………………………….73
Bảng 3.11 Phân bố alen, kiểu gen biến thể F158V gen FCGR3A theo phân nhóm suy
thận…………………………………………………………………………………………………75
Bảng 3.12 Phân bố alen và kiểu gen của và biến thể F158V của gen FCGR3A theo
phân nhóm nhiễm trùng lúc nhập viện…………………………………………………..76
Bảng 3.13 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo phân bố kiểu gen biến thể I/D gen
ACE ………………………………………………………………………………………………..78
Bảng 3.14 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo phân bố kiểu gen biến thể F158V
gen FCGR3A…………………………………………………………………………………….79Bảng 3.15 Đặc điểm mô bệnh học theo kiểu gen của biến thể I/D của gen ACE ….80
Bảng 3.16 Đặc điểm mô bệnh học theo kiểu gen của biến thể F158V của gen FCGR3A
……………………………………………………………………………………………………….81
Bảng 3.18 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa kiểu gen của biến thể I/D của
gen ACE và nguy cơ CTNT (hiệu chỉnh theo tuổi, giới) …………………………..84
Bảng 3.19 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến thể I/D của gen ACE và nguy
cơ có thể nhiễm trùng ở BN viêm thận lupus………………………………………….86
Bảng 3.20 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến thể I/D của gen ACE và nguy
cơ chắc chắn nhiễm trùng ở BN viêm thận lupus…………………………………….87
Bảng 3.21 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến thể F158V của gen FCGR3A
và nguy cơ có thể nhiễm trùng ở BN viêm thận lupus ……………………………..88
Bảng 3.22 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa biến thể F158V của gen
FCGR3A và nguy cơ có thể nhiễm trùng ở BN viêm thận lupus (hiệu chỉnh theo
tuổi, giới, CreHT lúc nhập viện, phân nhóm suy thận) …………………………….89
Bảng 3.23 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến thể F158V của gen FCGR3A
và nguy cơ chắc chắn nhiễm trùng ở BN viêm thận lupus ………………………..89
Bảng 4.1 Phân bố biến thể I/D của gen ACE ở phân nhóm BN viêm thận lupus theo
chủng tộc ……………………………………………………………………………………….101
Bảng 4.2 Tần suất alen, kiểu gen biến thể I/D ở BN viêm thận lupus trên thế giới
……………………………………………………………………………………………………..102
Bảng 4.3 Tần suất kiểu gen và alen của biến thể F/158V ở BN viêm thận lupus trên thế
giới………………………………………………………………………………………………..10

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Hình thái lâm sàng đa dạng của viêm thận lupus …………………………………4
Hình 1.2 Cặn lắng nước tiểu hoạt động trong viêm thận lupus……………………………5
Hình 1.3 Viêm ống thận mô kẽ trong viêm thận lupus ………………………………………8
Hình 1.4 Tổn thương mạch máu trong viêm thận lupus …………………………………….9
Hình 1.5 Gen nhạy cảm với lupus ban đỏ hệ thống theo cơ chế bệnh sinh ………….14
Hình 1.6 Cấu trúc của nhiễm sắc thể số 17 và vị trí của gen ACE ……………………..16
Hình 1.7 Cấu trúc của Angiotensin converting enzyme……………………………………18
Hình 1.8 Vị trí của gen mã hóa các loại FcγR trên locus FCGR2/3……………………24
Hình 1.9 Cấu trúc của gen FCGR3A và biến thể F158V…………………………………..25
Hình 1.10 Chức năng của FcγR …………………………………………………………………..26
Hình 2.1 Kết quả phản ứng PCR định danh kiểu gen của biến thể I/D của gen ACE …….45
Hình 2.2 Thiết kế bộ kit thực hiện định danh biến thể F158V của gen FCGR3A….47
Hình 2.3 Kết quả định danh biến thể F158V của gen FCGR3A…………………………48
Hình 2.4 Sinh thiết thận dưới hướng dẫn siêu âm …………………………………………..50
Hình 3.1A Viêm thận lupus class III…………………………………………………………….62
Hình 3.2B Viêm thận lupus class IV…………………………………………………………….62
Hình 3.1C Viêm thận lupus class II ……………………………………………………………..63
Hình 3.1D Viêm thận lupus class V……………………………………………………………..63
Hình 3.1E Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang fullhouse của viêm thận lupus ……….64
Hình 3.1F Hoại tử ống thận cấp trong viêm thận lupus ……………………………………65
Hình 3.1G Xơ hóa mô kẽ và teo ống thận ở bn viêm thận lupus………………………..65
Hình 3.1H Thuyên tắc vi mạch huyết khối cấp ở bn viêm thận lupus…………………66
Hình 3.2 Kết quả phản ứng PCR định danh kiểu gen của biến thể I/D của gen ACE …….70
Hình 3.3 Kết quả định danh kiểu gen biến thể F158V của gen FCGR3A…………….7