Khảo sát sử dụng kháng sinh colistin tại Bệnh viện Nhân dân 115

Luận văn thạc sĩ dược học Khảo sát sử dụng kháng sinh colistin tại Bệnh viện Nhân dân 115.Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay đang là một trong nhưng vấn đề gây lo ngai hàng đâu của Việt Nam, làm gia tăng việc sử dụng khang sinh, keo dài thời gian nằmviện, tăng chi phí điều tri cung như làm tăng tỉ lệ tử vong. Theo bao cao của tac giả Cao Xuân Minh và cộng sự, tỉ lệ phân bố của Acinetobacter baumannii tai khoa ICU chiếm 13,9%, tỉ lệ tử vong lên đến 45,45% [5]. Tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, xuất hiện nhưng chủng vi khuẩn đa kháng thuốc hoặc thậm chí là toàn kháng kết hơp với sự khan hiếm các dòng kháng sinh mới khiến cho việc điều tri nhiễm khuẩn trở nên khó khăn vô cùng. Trước sự gia tăng manh me của các bệnh lý nhiễm trùng do các chủng vi khuẩn Gram âm đa khang như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii và Klebsiella pneumoniae, colistin đươc sử dụng lai như làliệu pháp cứu cánh cho nhưng trường hơp nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt tai cac đơn vi hồi sức [57], [66].

Colistin là một khang sinh cu đươc tìm ra vào năm 1949 nhưng đã dân không đươc sử dụng ở hâu hết cac nơi trên thế giới bởi sự lo ngai khả năng gây độc tính ở thận và hệ thân kinh, đặc biệt là độc tính cao trên thận [95], [67]. Tuy nhiên, đứng trước sự gia tăng đề khang của vi khuẩn, cac bac sĩ phải cân nhắc đến việc sử dụng lai khang sinh này, với chế độ liều cao, sử dụng kết hơp đường khí dung nhằm đảm bảo hiệu quả điều tri [63], [52], [20]. Khi đó, độc tính của thuốc cung gia tăng, lai trở thành mối lo ngai cho cac bac sĩ điều tri. Tỉ lệ xuất hiện độc tính thận trên bệnh nhân sử dụng colistin ghi nhận từ cac nghiên cứu khac trên thế giới rất khac nhau, dao động trong khoảng từ 10,9 % đến 76,1% [9], [92]. Trước tình hình đó, việc cân bằng giưa hiệu quả điều tri và giảm thiểu độc tính, ngăn ngừa sự phat sinh đề khang thuốc thông qua việc sử dụng chế độ liều phù hơp cùng với việc kiểm soat cac yếu tố nguy cơ là việc hết sức quan trọng.
Tai Bệnh viện Nhân dân 115, colistin cung đã đươc đưa vào danh mục thuốc bệnh viện và chủ yếu đươc sử dụng tai cac khoa hồi sức. Để có cai nhìn tổng quan hơn về việc sử dụng colistin tai bệnh viện, góp phân cung cấp thông tin hô trơ cho bac sĩ trong công tac điều tri, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát sử dụng kháng sinh colistin tại Bệnh viện Nhân dân 115” với các mục tiêu như sau:
1. Khảo sat đặc điểm bệnh nhân sử dụng colistin tai Bệnh viện Nhân dân 115.
2. Khảo sat tình hình sử dụng colistin tai Bệnh viện Nhân dân 115.
3. Khảo sat đặc điểm độc tính thận và xac đinh cac yếu tố liên quan đến độc tính thận trên bệnh nhân sử dụng colistin tai Bệnh viện Nhân dân 115
DANH MỤC BANG……………………………………………………………………………………. iv
DANH MỤC HINH …………………………………………………………………………………….. vi
DANH MỤC CÁC CHƯ VIẾT TĂT ……………………………………………………………. vii
ĐĂT VÂN ĐÊ……………………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TÔNG QUAN TÀI LIÊU ……………………………………………………………….3
1.1. Giới thiệu về colistin …………………………………………………………………………….3
1.1.1. Cấu trúc hóa học …………………………………………………………………………….3
1.1.2. Dang thuốc và hàm lương………………………………………………………………..4
1.1.3. Cơ chế tác dụng ……………………………………………………………………………..5
1.1.4. Phổ tác dụng ………………………………………………………………………………….7
1.1.5. Sự đề khang colistin………………………………………………………………………..7
1.1.6. Đặc điểm dươc động học, dươc lực học …………………………………………….9
1.1.7. Phản ứng bất lơi……………………………………………………………………………10
1.1.8. Liều và chế độ liều………………………………………………………………………..15
1.1.9. Phối hơp thuốc trong điều tri ………………………………………………………….19
1.2. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước…………………………………………………22
1.2.1. Trong nước…………………………………………………………………………………..22
1.2.2. Trên thế giới…………………………………………………………………………………23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU ……………………….24
2.1. Đối tương nghiên cứu………………………………………………………………………….24
2.2. Phương phap nghiên cứu……………………………………………………………………..24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………24
2.2.2. Thời gian và đia điểm nghiên cứu …………………………………………………..24
2.2.3. Cỡ mẫu và phương phap chọn mẫu …………………………………………………24
2.2.4. Cac bước thực hiện ……………………………………………………………………….24
2.2.5. Đinh nghĩa cac biến số…………………………………………………………………..25
2.2.6. Phương phap xử lý số liệu ……………………………………………………………..28
.
.ii
2.3. Đao đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………………29
Chương 3. KẾT QUA NGHIÊN CƯU ……………………………………………………………30
3.1. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng colistin tai bệnh viện Nhân dân 115 ……………30
3.1.1 Giới tính……………………………………………………………………………………….30
3.1.2. Tuổi, cân nặng, điểm APACHE II, điểm SOFA ……………………………….31
3.1.3. Đặc điểm chức năng thận trước khi dùng colistin ……………………………..31
3.1.4. Khoa điều tri ………………………………………………………………………………..32
3.1.5. Bệnh mắc kèm ……………………………………………………………………………..33
3.1.6. Thủ thuật……………………………………………………………………………………..34
3.1.7. Vi sinh…………………………………………………………………………………………35
3.1.8. Tình trang ra viện, tình trang thở máy, thời gian nằm viện, thời gian thở
máy………………………………………………………………………………………………………39
3.1.9. Loai nhiễm khuẩn …………………………………………………………………………40
3.2. Tình hình sử dụng colistin tai bệnh viện Nhân dân 115……………………………41
3.2.1. Vi trí colistin trong tri liệu ……………………………………………………………..41
3.2.2. Khang sinh dùng trước khi chỉ đinh colistin …………………………………….41
3.2.3. Kháng sinh dùng phối hơp colistin………………………………………………….43
3.2.4. Đường dùng và thời gian sử dụng colistin………………………………………..44
3.2.5. Liều nap colistin …………………………………………………………………………..45
3.2.6. Chế độ liều colistin ……………………………………………………………………….46
3.3. Đặc điểm độc tính thận và các yếu tố liên quan đến độc tính thận trên bệnh
nhân sử dụng colistin…………………………………………………………………………………47
3.3.1. Đặc điểm độc tính thận trên bệnh nhân sử dụng colistin…………………….47
3.3.2. Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến độc tính thận trên bệnh nhân
sử dụng colistin……………………………………………………………………………………..49
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..56
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu …………………………………………………….56
4.2 Đặc điểm sử dụng colistin …………………………………………………………………….59
.
.iii
4.3 Đặc điểm độc tính thận và các yếu tố liên quan đến độc tính thận trên bệnh
nhân sử dụng colistin…………………………………………………………………………………62
4.3.1 Đặc điểm độc tính thận …………………………………………………………………..62
4.3.2. Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến tổn thuơng thận trên bệnh
nhân sử dụng colistin ……………………………………………………………………………..64
Chương 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………………………………………….67
5.1. Kết luận …………………………………………………………………………………………….67
5.1.1. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng colistin tai bệnh viện Nhân dân 115………67
5.1.2. Tình hình sử dụng colistin tai bệnh viện Nhân dân 115……………………..67
5.1.3. Đặc điểm độc tính thận và các yếu tố liên quan đến độc tính thận trên
bệnh nhân sử dụng colistin tai bệnh viện Nhân dân 115 ……………………………..68
5.2. Kiến nghi …………………………………………………………………………………………..68
TÀI LIÊU THAM KHAO……………………………………………………………………………..7

DANH MUC BANG
Bảng 1. 1 Mối quan hệ giưa cac đơn vi liều ………………………………………………………5
Bảng 1. 2 Cac yếu tố nguy cơ liên quan độc tính thận từ cac nghiên cứu trên thế giới
…………………………………………………………………………………………………………………..13
Bảng 1. 3 Chế độ liều tính theo thông số dươc động học …………………………………..16
Bảng 1. 4 Chế độ liều hàng ngày của colistin theo cập nhật EMA và FDA 2016….17
Bảng 1. 5 Liều theo mức lọc câu thận……………………………………………………………..17
Bảng 1. 6 Hiệu quả hiệp đồng của việc phối hơp polymyxin với cac KS khac……..21
Bảng 2. 1 Tiêu chuẩn RIFLE …………………………………………………………………………27
Bảng 3. 1 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính……………………………………….30
Bảng 3. 2 Tuổi, cân nặng và điểm APACHE II, điểm SOFA…………………………….31
Bảng 3. 3 Đặc điểm chức năng thận trước khi dùng colistin……………………………..31
Bảng 3. 4 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo khoa điều tri …………………………………32
Bảng 3. 5 Sự phân bố số lương bệnh mắc kèm và tỉ lệ từng loai bệnh mắc kèm ….33
Bảng 3. 6 Sự phân bố số lương thủ thuật và tỉ lệ từng loai thủ thuật…………………..34
Bảng 3. 7 Sự phân bố các loai bệnh phẩm ………………………………………………………35
Bảng 3. 8 Các chủng vi khuẩn đươc phân lập trong nghiên cứu ………………………..35
Bảng 3. 9 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii……………………36
Bảng 3. 10 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa………………….37
Bảng 3. 11 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas cepacia ………………………37
Bảng 3. 12 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae …………………….38
Bảng 3. 13 Tình trang thở máy và nằm viện……………………………………………………39
Bảng 3. 14 Số lương và tỉ lệ từng loai nhiễm khuẩn…………………………………………40
Bảng 3. 15 Vi trí của colistin trong liệu trình điều tri……………………………………….41
Bảng 3. 16 Số lương khang sinh đươc sử dụng trước khi có chỉ đinh colistin ……..41
Bảng 3. 17 Tỉ lệ từng loai kháng sinh cụ thể đươc dùng trước khi có chỉ đinh colistin
…………………………………………………………………………………………………………………..42
.
.v
Bảng 3. 18 Số lương khang sinh đươc sử dụng phối hơp với colistin …………………43
Bảng 3. 19 Tỉ lệ từng loai kháng sinh cụ thể phối hơp với colistin …………………….43
Bảng 3. 20 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo đường dùng colistin và thời gian sử
dụng colistin ………………………………………………………………………………………………..44
Bảng 3. 21 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo chế độ liều nap colistin ………………..45
Bảng 3. 22 Liều colistin ……………………………………………………………………………….46
Bảng 3. 23 Tỉ lệ bệnh nhân có xuất hiện độc tính thận sau khi dùng colistin ………47
Bảng 3. 24 Thời gian xuất hiện độc tính thận ………………………………………………….47
Bảng 3. 25 Mức độ độc thận …………………………………………………………………………48
Bảng 3. 26 Tỉ lệ bệnh nhân có hồi phục chức năng thận …………………………………..49
Bảng 3. 27 So sanh đặc điểm bệnh nhân giưa 2 nhóm có độc tính và không có độc
tính thận………………………………………………………………………………………………………49
Bảng 3. 28 So sanh đặc điểm sử dụng thuốc giưa 2 nhóm có độc tính và không có
độc tính thận………………………………………………………………………………………………..51
Bảng 3. 29 So sanh đặc điểm thuốc dùng kèm có độc thận giưa 2 nhóm có độc tính
và không có độc tính thận ……………………………………………………………………………..52
Bảng 3. 30 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến giưa khả năng xuất hiện độc
tính thận và các yếu tố liên quan…………………………………………………………………….54
.
.vi
DANH MUC HINH
Hình 1. 1 Cấu truc hóa học của colistin và colistinmethate………………………………….4
Hình 1. 2 Cơ chế tac dụng của colistin trên bề mặt tế bào vi khuẩn………………………6
Hình 1. 3 Cơ chế đề khang colistin …………………………………………………………………..8
Hình 1. 4 Con đường thải trừ của CMS và colistin……………………………………………..9
Hình 1. 5 Cơ chế độc thận thông qua qua trình chết tế bào theo chương trình và hoai
tử………………………………………………………………………………………………………………..12
Sơ đồ 3. 1 Quá tình lựa chọn mẫu nghiên cứu………………………………………………….30
Đồ thi 3. 1 Đồ thi Kaplan-Meier mô tả xác suất tích luỹ độc tính thận theo thời gian
…………………………………………………………………………………………………………………..4