Khảo sát tình trạng glôcôm trên những mắt có lõm đĩa thị nghi ngờ bệnh glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung Ương

Luận văn Khảo sát tình trạng glôcôm trên những mắt có lõm đĩa thị nghi ngờ bệnh glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung Ương.Ở hầu hết các nước trên thế giới, glôcôm là nguyên nhân thứ 2 gây mù lòa và là nguyên nhân hàng đầu gây mù không hồi phục. Theo nghiên cứu trên quần thể của Quigley HA (2006), ước tính đến năm 2010 số người mắc bệnh glôcôm trên toàn thế giới là 60,5 triệu, đáng chú ý là người Châu Á chiếm 47% tổng số bệnh nhân bị glôcôm [1].
Tại Việt Nam, theo điều tra của Đỗ Như Hơn (2007) tiến hành trên 16 tỉnh thành cả nước, tỷ lệ mù loà do glôcôm là 6,5%, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù loà sau bệnh đục thể thủy tinh [2]. Glôcôm là một bệnh nguy hiểm và phức tạp trong nhãn khoa. Tiến triển của bệnh có thể dẫn đến mù lòa không hồi phục nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Chính vì vậy việc khám phát hiện sớm bệnh glôcôm để điều trị dự phòng là một việc làm cần thiết, không những giúp bảo toàn được chức năng thị giác mà còn làm giảm chi phí điều trị, đem lại lợi ích cho người bệnh và xã hội [3].

Từ trước những năm 1980 vì glôcôm được coi là bệnh của tăng nhãn áp nên phương pháp chẩn đoán quan trọng nhất là đo nhãn áp. Từ 1980-1990 phương pháp chẩn đoán glôcôm quan trọng nhất là đo thị trường. Từ những năm 1990 đến nay người ta đặc biệt quan tâm đến sự biến đổi cấu trúc đĩa thị giác trong bệnh lí glôcôm, dựa vào việc khám, đánh giá các biến đổi sớm ở đĩa thị giác như tình trạng lõm/đĩa hoặc các tổn thương khác kèm theo tại đĩa thị có thể chẩn đoán sớm bệnh cũng như theo dõi sự tiến triển của bệnh. Trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng lõm/đĩa > 0.5, lõm/ đĩa mất cân xứng giữa hai mắt > 0.2 hay nhãn áp > 21 mmHg là những yếu tố nghi ngờ bệnh lý glôcôm [4],[5]. Thêm vào đó, do ngày càng có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới ra đời cho phép đánh giá những biến đổi sớm trong cấu trúc nhãn cầu của bệnh glôcôm như phương pháp chụp cắt lớp võng mạc (OCT bán phần sau) để đánh giá đầu dây thần kinh thị giác, lớp sợi thần kinh võng mạc, thị trường kế tự động Humphrey, đo độ dày giác mạc trung tâm, đo tốc độ dòng chảy động mạch trung tâm võng mạc,…
Trên thế giới đã có một vài nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá tình trạng glôcôm trên những mắt có yếu tố nghi ngờ [6],[7],[8]. Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm khảo sát tình trạng glôcôm nhưng những nghiên cứu này chủ yếu được thực hiện trên những bệnh nhân là người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm hoặc trên một nhóm bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao tại mắt và bằng các thử nghiệm trên lâm sàng [9] ,[10], tuy nhiên chưa có sự đánh giá tổn thương glôcôm trên những mắt có lõm đĩa thị nghi ngờ bệnh glôcôm (lõm đĩa > 0.5, lõm đĩa mất cân xứng giữa hai mắt > 0.2) trên lâm sàng và cả các xét nghiệm cận lâm sàng, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình trạng glôcôm trên những mắt có lõm đĩa thị nghi ngờ bệnh glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung Ương ” nhằm
2 mục tiêu:
1. Khảo sát tình trạngglôcôm trên nhóm nghiên cứu.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ lõm/đĩa.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đánh giá đầu thị thần kinh 3
1.1.1. Đánh giá đầu thị thần kinh trên mắt bình thường 3
1.1.2. Đánh giá đầu thị thần kinh trong bệnh lí glôcôm 4
1.1.3. Cơ chế tổn hại đĩa thị trong bệnh glôcôm 10
1.2. Các xét nghiệm chức năng và cận lâm sàng được sử dụng trong chẩn
đoán glôcôm 11
1.2.1. Nhãn áp 11
1.2.2. Thị trường 13
1.2.3. Chụp OCT đầu thị thần kinh 16
1.2.4. Một số xét nghiệm khác 18
1.3. Các dấu hiệu của bệnh lí glôcôm 20
1.3.1. Nhãn áp 20
1.3.2. Thị trường 20
1.3.3. Lõm đĩa thị giác 20
1.4. Chẩn đoán glôcôm nguyên phát 20
1.4.1. Glôcôm nguyên phát góc mở 20
1.4.2. Glôcôm nguyên phát góc đóng 23
1.4.3. Chẩn đoán sớm glôcôm nguyên phát 24
1.5. Tình hình nghiên cứu về việc ứng dụng các xét nghiệm kỹ thuật cao
trong chẩn đoán sớm glôcôm 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 28
2.2. Đối tượng nghiên cứu: 28 
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 28
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 28
2.3. Phương pháp nghiên cứu: 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương
pháp mô tả cắt ngang 29
2.3.2. Cỡ mẫu 29
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu: 29
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu: 30
2.3.5. Các chỉ số nghiên cứu 31
2.4. Xử lý số liệu: 34
2.5. Đạo đức nghiên cứu: 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Khảo sát tình trạng glôcôm trên nhóm nghiên cứu 35
3.1.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 35
3.1.2. Đặc điểm của đĩa thị trên lâm sàng 38
3.1.3. Đặc điểm của nhóm (+) và các hình thái glôcôm 40
3.2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ lõm/đĩa 45
3.2.1. Chiều dày lớp sợi thần kinh 45
3.2.2. Chiều dày lớp sợi thần kinh theo nhóm bệnh 46
3.2.3. Chiều dày lớp sợi thần kinh theo kinh tuyến 46
3.2.4. Khảo sát đầu TTK trên OCT 47
3.2.5. Tình trạng viền thị thần kinh theo nhóm bệnh 47
3.2.6. Tình trạng viền thị thần kinh theo tỷ lệ lõm/đĩa và nhóm bệnh 48
3.2.7. Tỷ lệ C/D so với đường kính đĩa thị đo bằng OCT 48
3.2.8. Đánh giá đường kính đĩa thị trong nhóm nghiên cứu 49
3.2.9. Mối liên quan giữa tình trạng lõm/đĩa và thị trường của bệnh nhân … 49
3.2.10. Đặc điểm độ dày giác mạc của nhóm nghiên cứu 50 
3.2.11. Đặc điểm độ dày giác mạc của nhóm nghiên cứu 50
3.2.12. Độ dày giác mạc theo nhóm bệnh 51
Chương 4: BÀN LUẬN 52
4.1. Khảo sát tình trạng glôcôm trên nhóm nghiên cứu 52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 52
4.1.2. Thị lực của nhóm nghiên cứu 52
4.1.3. Đặc điểm của đĩa thị trên lâm sàng 53
4.1.4. Tỷ lệ bị bệnh glôcôm trong nhóm nghiên cứu 55
4.1.5. Tổn thương thị trường trong nhóm nghiên cứu và nhóm chẩn đoán
glôcôm dương tính 56
4.1.6. Chẩn đoán giai đoạn bệnh trong nhóm dương tính 57
4.1.7. Tỷ lệ glôcôm theo hình thái 57
4.1.8. Đặc điểm của nhóm glôcôm góc mở 58
4.1.9. Đặc điểm của nhóm glôcôm góc mở nhãn áp không cao 59
4.1.10. Đặc điểm của nhóm glôcôm góc đóng 60
4.1.11. Tình trạng nhãn áp trước và sau thử nghiệm hoặc theo dõi được
tiến hành trên nhóm nghi ngờ và nhóm dương tính 61
4.2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ lõm/đĩa 62
4.2.1. Mối liên quan giữa tình trạng lõm/đĩa và OCT 62
4.2.2. Đặc điểm độ dày giác mạc của nhóm nghiên cứu 65
KẾT LUẬN 66
KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quigley HA (2006), “ The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and2020”, Brisish Joumal of Ophthalmology 90, 262-267.
2. Đỗ Như Hơn (2007), “Công tác phòng chống mù lòa ở Việt Nam năm 2008-2009, hướng tới mục tiêu Thị giác toàn cầu 2020”, Kỷ yếu Nhãn khoa 2009, 1-8.
3. Đỗ Thị Thái Hà (2002), “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của người bệnh glôcôm điều trị tại khoa Tổng hợp viện Mắt từ tháng 10/2000 đến tháng 8/2002”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4. Mingguang He, Paul J Foster, Jian Ge, Wenyong Huang, et al
(2006) , “Prevalence and clinical characteristics of glaucoma in adult Chinese: Apopulation based study in Liwan District, Guangzhou”, Invest Ophthalmol (47), 2782-2788.
5. Sunny Y. Shen, Paul J. Foster, Jing – Liang Loo, Mohamad Rosman (2008), ‘ The prevalence and types of glaucoma in Malay people: The Singapore Malay eye study ”, Invest Ophthalmol, 49, 3846 – 3851.
6. Heydar Amini, Mohammad-Ali Javadi, Shahin Yazdani, Mohammad Pakravan, et al (2007), “The prevalence of glaucoma in Tehran, Iran”, Iran J. Ophthalmic 2(2), 93-100.
7. Ntim – Amponsak, Amoakin, Ofosu – Amaah (2004), “Prevalence of glaucoma in an African population ”, Eye (18), 491-497.
8. Paul J Foster, Francins T.S, David Machin, Tze-pin Ng, et al (2000), “The prevalence of glaucoma in Chinese resident of Singapore ”, Arch Ophthalmol (118), 1105-1111.
9. Nguyễn Trọng Nhân, Trần Nguyệt Thanh, Bùi Minh Ngọc (1989), “Phát hiện sớm glôcôm ở những người ruột thịt của người bệnh glôcôm và ở những người có cấu trúc mắt nghi ngờ”, Y học Việt Nam, số 1/1989, 1-4.
10. Phạm Thị Kim Thanh, Trần Thị Nguyệt Thanh (1988), “Phát hiện sớm glôcôm ở những người cùng huyết thống với người bệnh glôcôm bằng các thử nghiệm ”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, 34-40.
11. Bộ môn Mắt, Đại học Y Hà Nội (2005), “Bệnh glôcôm ”, Bài giảng
Nhãn khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
12. Vũ Thị Thái và cộng sự (2011), “Glôcôm”, Nhãn khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 234-340.
13. Trần Thị Nguyệt Thanh, Phạm Thị Thu Thủy, Trần An (2004),
Nhãn khoa giản yếu, tập 2, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 241-288.
14. Jonas J.B, Martus B, Horn F (2004), “Predictive factor of the optic
nerve head for development or progression of glaucomatous visual fieldloss”, Invest Ophthalmology Visual Sci, 45(8), 2613-2618.
15. Kamal D.S, Viswanathan A.C (1999), ‘ Detection of optic disc change with Heidenberg retinal tomography before confirmed visual field change in ocular hypertensive converting to early glaucoma ”, Br. J. Opthalmol, 83(3), 290 – 294.
16. Tanuj Dada, Harinder Singh Sethi (2006), “Clinical evaluation of optic nerve headin glaucoma ”, Glaucoma diagnosis and management, 16-29.
17. Richard A, Zorab, Hal Straus, Carol L (2005), “Glaucoma”, Basic
and Clinical Science Course, 3 – 127.
18. Varma R, Barron E, et al (1996), “Retinal nerve fiber layer thickness in normal human eyes”, Ophthalmology 103, 2114-2119.
19. Dekon Ortega J.E, Sakata L.M (2007), “Effect of glaucomatous damage on repeatability of confocal scanning laser polarimetry and OCT”, Invest ophthalmology visual science, 48(3), 1156 – 1163.
20. Sihota R, Gupta V (2006), “Diagnosis capability of optical coherence tomography in evaluating the degree of glaucomatous retinal never fiber damage ”, Invest ophthalmology visual science ”, 47, 2006-2010.
21. Buddle W.M, Jonas J.B (2004), “Enlargement of parapapillary atrophy in follow up of chronic open angel glaucoma”, Am. J. Opthalmol, 137(4), 646-654.
22. David L, Estein M.D (1997), “ Chandler and Grant’s glaucoma”, fourth edition, 98-99.
23. Juan G, Jody P (1958), “Optic never and choroidal circulation in glaucoma”, Invest Ophthalmol Vis Sci 39, 2329-2336.
24. Von Jaeger (1997), ‘ ‘Flurescein angiography in chronic simple and low-tension glaucoma”, Br. J. Ophthalmol 61, 126-132.
25. Nguyễn Thị Thanh Thu, Trần Thị Nguyệt Thanh (2002), “Nghiên cứu nhãn áp trung bình của một nhóm người Việt Nam trưởng thành bằng nhãn áp kế Goldmann”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
26. Asrani S, Zeimer R (2000), “Large diurnal fluctuation in intraocular pressure is risk factor inpatientwithglaucoma”, J. Glaucoma (9), 134-142.
27. Bentson B, Leske M.C, Hyman L (2007), “Fluctuation of IOP and glaucoma progression in early manifest glaucoma trial”, Ophthalmology (114), 203-204.
28. Shahs, Bhan A (2002), “Effect of central corneal thickness on intraocular pressure measurement”, Invest ophthalmology visual science, 43(5), 1389-1392.
29. Nguyễn Thị Hà Thanh, Vũ Thị Thái (2007), “Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm nguyên phát tại khoa glôcôm bệnh viện Mắt Trung Ương”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
30. Gupta V, Sihota R (2006), “Inter-instrument agreement and influence of central corneal thickness on measurements with Goldmann in glaucomatous eyes”, Indian J. Ophthalmol, 54(4), 216-265.
31. Archana Gupta (2004), “The important of intraocular pressure in glaucoma”, Insight (2), 136-145.
32. Herndon L.W, Choudhri S.A, Damji K.F, Shield M.B, Allingham R.R (1997), ‘ Central corneal thickness in normal, glaucomatous and ocularhypertension eyes”, Arch ophthalmol, vol 115(9), 1137-1141.
33. Gadi Wollstein, S. Chuman, Lori L, et al (2005), “Optical coherence tomography longitudinal evaluation of retinal nerve fiber layer thickness in glaucoma”, Arch ophthalmol, 476-470.
34. Joshua D, Stein and Sanjay Asrani (2000), “Using stratus OCT to detect early glaucoma”, Arch Opthalmol (100), 135-146.
35. Tea Kim Woo, Linda M.Z, Christopher Bowd, et al (2007), “Retinal nerve fiber layer damage as assessed by optical coherence tomography in eyes with a visual field defect detected by frequency doubling technology perimetry but not by standard automated perimetry”, American Academy of Ophthalmology (114),1053-1057.
36. Wollstein G, Schuman JS, Price LL, Aydin A, et al (2005): “Optical coherence tomography longitudinal evaluation of retinal nerve fiber thickness in glaucoma suspects”, Arch Opthalmol, 123, 1206.
37. Rinkin S.J, Walman B.E, Buckley A.R, Drance S.M (1995), “Color Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve vasculature in glaucoma”, Am J Ophthalmol 119, 685-693.
38. Kesen (2002), “Heidelberg retinal tomography for diagnosing glaucoma”, HRT II, 450-455.
39. Zangwill (1998), “Heidelberg retinal tomography for diagnosing glaucoma”, HRT I, 203-204.
40. Patwardhan, Shalini Mohan, Sujith Vengayil, et al (2007), “Clinical applications of Ultrasound biomicroscopy in glaucoma”, Saurabh Journal of Current glaucoma practice, 30-41.
41. Hội nhãn khoa Việt Nam (2010), “Hướng dẫn về glôcôm ”, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 21-25.
42. Trần Văn Kết (2010), ‘ Khảo sát chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc trên mắt bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát bằng máy OCT”, Tạp chí Y học Thực hành số 22 năm 2010, tr.8.
43. Quigley HA, Katz J, Derick RJ, Gilbert D, Sommer A (1992): “An evaluation of optic disc and nerve fiber layer examination in monitoring progression of early glaucoma damage”, Ophthalmology, 99, 19-58.
44. Caprioli J, Prum B, Zeyen T (1996): “Comparison of methods to
evaluate the optic nerve head and nerve fiber layer for glaucomatous
change”, Am J Ophthalmol, 121, 659-667.
45. Kim JH, Kang SY, Kim NR, Lee ES, Hong S, Seong GJ, Hong YJ,
Kim CY (2011), ‘ ‘Prevalence and characteristics of glaucoma among
Korean adults”, 24-25.
46. Bingsong Wang, Nathan G Congdon, et al (2010), “Dark room provocative test and extent of angel closure”, Journal of glaucoma vol 193, 183-187.
47. World health organization (2008), “Communicable andnon-communicable causes of blindness”, Report on IAPB conference, Argentina 2008.
48. Rahman M.M, Rahman N, Foster P.J et al (2004), “The prevalence of glaucoma in Bangladesh: a population based survey in Dhaka division ”, Br. J. Opthalmol, 88(12), 1493-1497.
49. Lalit Dandona M.D, Rakhi Dandona et al (2000), “Angel closure glaucoma in a urbanpopulation in Southern India”, Ophthalmology, 1710-1716.
50. Al Mansouri F.A, Kanaan A, Gamra H, Khandekar R (2003), “Prevalence and determinants of glaucoma in citizens of quatar aged 40 years ororder: a community-basedsurvey”, Br. J. Ophthalmol, 87(9), 1069-1074.
51. Anand Palimkar M.S, Rajiv Khandekar M.S, V. Venkataraman M.S, et al (2008), “ ‘Prevalence anddistribution of glaucoma in centralIndia”, Indian J. Opthalmol, 56(1), 57-62.
52. Ernest J.T (1974), “Autoregulation of optic disk oxygen tension”, Invest Ophthalmol Vis Sci, 13, 101-106.
53. Fechtner R.D, Weinreb N.R (1994), ‘ ‘Mechanisms optic nerve damage primary open angleglaucoma”, Surv Ophthalmol, 39, 23-42.
54. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P (1992), “Color Doppler imaging in evaluation of optic nerve blood flow suppler in normal and glaucomatous subjects”, Int Ophthalmol 16, 273-276.
55. Meirelles S.H et al (2007), “Comparative study between diurnal intraocular pressure curve and the association of ambulatory intraocularpressure curve with the water – drinking test in open angel glaucoma, normal tension glaucoma and normal eyes ”, Arq Bras Oftalmol, Article in Portuguese, 70(3), 471-479.
56. De Moraes C.G et al (2009), “Agreement between stress intraocular pressure and long – term intraocularpressure measurements in primary open angelglaucoma”, Clin experiment ophthalmol, 37(3), 270-274.
57. Zhao J, Sui R, Jia L (2002), “Prevalence of glaucoma and normal intraocular pressure among adults aged 50 year in Shunyi country of Beijing”, Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 38(6), 335-339.
58. Sharma B.D, Chaturved R.P (1982), ‘ Disc-cup asymmetry in normal and chronicsimpleglaucoma”, Indian. J. Ophthalmol, 30, 133-134.
59. Donald L. Budenz M.D, Douglas R. Anderson M.D, Rohit Varma M.D
(2007) , “Determinants of normal retinal nerve fiber layer thickness measured by stratus OCT”, Ophthalmology, 114, 1046-1052.
60. Varma R, Skaf M, Barron E (1996), “Retinal nervefiber layer thickness in normalhuman eyes”, Ophthalmology, 103, 2114-2119.
61. Leung C.K, Cheung C.Y, Weinreb R.N, et al (2010), “Evaluation of retinal nerve fiber layer progression in glaucoma: a study on optical coherence tomographyguideprogression analysis”, Invest Ophthalmol Vis Sci, 51, 217-222.
62. Kanamori A, et al (2006), “Comparision of confocal scanning laser ophthalmoscopy, scanning laser polarimetry and optical coherence tomography to discriminate ocular hypertension and glaucoma at an early stage ”, Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol, 244, 58-68.
63. Nguyễn Thị Kiều Thu, Nguyễn Xuân Nhung và cs (2009), “So sánh vai trò của máy chụp cắt lớp võng mạc Heildelberg (HRT) và máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) trong chẩn đoán glaucoma”, Tạp chí Y học thực hành,
33, 24-25.
64. Kanamori A, Bowd C, et al (2003), ‘ Evaluation of the glaucomatous damage on retinal nerve fiber layer measured by optical coherence tomography”, Am. J. Ophthalmol, 135, 513-520.
65. Herndon L.W, Choudhri S.A, Cox T, Shields M.B, Allingham R.R
(1997), “Central corneal thickness in normal, glaucomatous and ocular hypertension eyes ”, Arch Ophthalmol, vol 115, 1137-1141.
66. Bron A.M, Creuzot G.C (1999), “Falsely elevated intraocularpressure due to increased central corneal thickness ”, Greafes Arch Clin Exp Ophthalmol, vol 237, 220-224.
67. Bechmann M, Thiel J.M, Roesen B (2000), “Central corneal thickness determined with optical coherence tomography in various type of glaucoma ”, Br. J. Ophthalmol, vol 84, 1233-1237.
68. Nguyễn Đức Anh, Nguyễn Thị Minh (2000), “Đo độ dày giác mạc trung tâm ở người Việt Nam trưởng thành bằng máy siêu âm”, Tạp chí Y học thực hành, số 11, 18-20.
69. Phạm Văn Hiệu, Vũ Thị Thái (2003), “Gópphần nghiên cứu sự thay đổi độ dày giác mạc trung tâm ở bệnh nhân glôcôm nguyên phát trước và sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc ”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.