Khảo sát tình trạng nhiễm trùng liên quan đến đường vào mạch máu tạm thời trong lọc máu cấp cứu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối
Luận văn Khảo sát tình trạng nhiễm trùng liên quan đến đường vào mạch máu tạm thời trong lọc máu cấp cứu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối.Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD) và bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease – ESRD) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý ngày càng tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Hiện nay trên thế giới có trên 1,5 triệu người bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận). Trong các biện pháp điều trị thay thế thận thì lọc máu là một kỹ thuật ngày càng được ứng dụng phổ biến rộng rãi. Thực tế trên các nước phát triển khoảng 80% bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã được điều trị thay thế thận, trong khi đó tại các nước đang phát triển như Việt Nam thì tỷ lệ này chỉ chiếm khoảng 10% – 20% bệnh nhân hoặc không có điều trị thay thế, hậu quả cuối cùng là tăng tỷ lệ tử vong do các biến chứng của bệnh [1]. Tại Việt Nam hiện nay có hơn 18000 bệnh nhân được lọc máu kéo dài [2].
Để lọc máu hiệu quả thì phải cần đường vào mạch máu đảm bảo đủ lưu lượng. Đường vào mạch máu thường là lâu dài hoặc tạm thời trong giai đoạn chờ đợi. Việc đặt Catheter vào các tĩnh mạch lớn là thủ thật không thể thiếu để tạo đường vào mạch máu dùng trong lọc máu [3].
Nếu được chăm sóc tốt, đảm bảo vệ sinh và vô khuẩn thì thời gian sử dụng Catheter tĩnh mạch trung tâm kéo dài được khoảng 03 – 04 tuần, rất thuận lợi cho bệnh nhân chuẩn bị cho đường vào mạch máu lâu dài [4]. Tuy nhiên một trong những nguy cơ rất thường gặp trong quá trình đặt và sử dụng
Catheter là trình trạng nhiễm trùng đường vào mạch máu, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết. Trong môi trường bệnh viện tình trạng nhiễm khuẩn là khó tránh khỏi, làm giảm hiệu quả lọc máu và có thể dẫn đến tử vong [5].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter nói chung và Catheter dùng trong lọc máu nói riêng. Theo nghiên cứu của Peter J.Blankestijn nghiên cứu trên 318 trường hợp đặt Catheter đặt ở tĩnh mạch cảnh trong thì tỷ lệ nhiễm trùng là 5,4% sau 03 tuần, ở tĩnh mạch đùi là 10,7% sau 1 tuần [6]. Năm 1998 tác giả Janne Nielsen và cộng sự khẳng định Catheter là một trong những nguyên nhân gây nên nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân lọc máu, vi khuẩn thường gặp là Staphylococi trong đó 56% là S.aureus [7].
Tuy nhiên tại Việt Nam số lượng nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter còn hạn chế. Năm 2005, Vũ Thị Hằng nghiên cứu 31 trường hợp đặt Catheter ở khoa Hồi sức tích cực thấy tỷ lệ sốt là 59,9%, nhiễm trùng chân Catheter là 32,3% [8]. Theo Nguyễn Thị Thủy nghiên cứu trên 125 lần đặt catheter thì tỷ lệ sốt là 24,8% [9].
Tuy nhiên trong quá trình tìm hiểu thu thập thông tin chúng tôi nhận thấy có rất ít nghiên cứu đánh giá cụ thể về tình trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter dùng trong lọc máu do đó chúng tôi quyết định tiến hành đề tài: “Khảo sát tình trạng nhiễm trùng liên quan đến đường vào mạch máu tạm thời trong lọc máu cấp cứu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối” tại Khoa Thận – tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 09 năm 2015 với 02 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ, mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng nhiễm trùng liên quan đến đuờng vào mạch máu tạm thời ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có lọc máu cấp cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Đỗ Gia Tuyển (2012). Suy thận mạn. Bệnh học nội khoa, 1, 398-411.
2.Bệnh viện Bạch Mai (2006). Bài giảng về lọc máu, 1-49.
3.Trần Văn Chất (2008), Thận nhân tạo, Bệnh thận mạn, 253-276.
4.Su Văn Na Mê Thy Phan Khăm (2010). Đánh giá hiệu quả của một số đường dân máu ra ngoài cơ thể để lọc máu, Luận văn tốt nghiệp Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
5.Raymond Vanholde, RichardFlucketal (2010). Catheter-related blood stream infection: a European view. Nephrol Dial Transplant, 25, 1753¬1756.
6.Peter J.B Blankestijn (2001). Treament and prevention of catheter- related infections in haemodialysis patient. Nephrology dial transplan, 16, 1975-1978.
7.Janne Nielse (1998). Dialysis catheter-related septicaemia-focus on Staphylococeus aureus septicaemia. Nephrology dial transplant, 13.
8.Vũ Thị Hằng (2005). Nghiên cứu về nhiễm trùng do catheter tĩnh mạch trung ương tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội,
9.Nguyễn Thị Thủy (2008). Khảo sát tình hình nhiễm trùng liên quan đến catheter dùng cho chạy thận nhân tạo chu kỳ, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trường đại học Y Hà Nội.
10.Nguyễn Văn Huy (2003). Hệ tiết niệu. Bài giảng giải phâu, Nhà xuất bản Y học, 255-270.
11.Bộ môn nội (2003). Thận và tiết niệu. Nội khoa cơ sở, 1, 325-340.
12.Michael R.Clarkson, C.M.B (2010). Approach to the patient with renal disease. The Kidney, 8th, 3-20.
13.National Kidney Foundation (2000). KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. NKF KDOQI Guidlines, Part 24.
14.Hà Hoàng Kiệm (2010). Suy thận mạn. Thận học lâm sàng, 730-797.
15.Gramham T, The Bakerian lecture (1854). Osmotic force. Philos Trans R Son Lond, 144, 117-128.
16.Albel J, Turner B (1914). On the removal of diffusible substances from the circulating blood of living animals by dialysis.
17.Winsett OE (1979). Complications of vascular access for hemodialysis.
Southern Med J, 66, 23-28.
18.Mohaiduen AH, A., Mainzer (1996). Polytetra Fluoro ethylene grafts for arterio venous fistulase. NY state, 76.
19.Đỗ Gia Tuyển (2012). Bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối, điều trị bảo tồn và thay thế thận suy. Bệnh học nội khoa, 1, 412-425.
20.Tushar J.Vachharajani (2010). Radiocephalic arteriovenous fistula (Brescia-Cimino). Aslas of Dialysis vascular access, 17, 3-11.
21.Ifudu Onyekachi (1988). Care of patients underdoing hemodialysis. The new Englandjournal of medicine, 19, 1054-1062.
22.Conlon Peter J. Steye J, SchwabM.D (2000). Vascular access for hemodialysis. Dialysis and Transplantation by W.B saunderss company, 20, 345-350.
23.Levy Jermey, J., EdwinaBrown (2007). Oxford handbook of dialysis, second edition: 89, 162-178.
24.Weyde W, Klinger M, Morawsleaz (1997). Prolouged use of the femoral catheter as a temporary access for hemodialysis. Przegleki 54: 171-172.
25.Anonymous.NKF-K/DOQI (2006). Clinical practice guidelines for vascular access 2006. Clinical practice guidle 7: Prevention and treament of catheter and port complications, 7.4 Treatment of infection.
26.Ravindra L.Mehta (2000). Complications of vascular access.
Complications of dialysis, 13, 1-28.
27.Canaud Bernard (1994). Haemodialysis catheter-related infection: time for actions. Nephrol Dial Transplantation, 14, 2288-2290.
28.Nasia Safda et al (2005). Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med, 142, 451-466.
29.Shirley A.Zeigler, R., CRNP,MSN (2007). Prevent dangerous hemodialysis catheter disconnections. Medical device safety, 3, 70.
30.Jean-Luc Pagan, P (2008).Management of catheter-related infections.
Expert rev anti infect ther, 6, 31-37.
31.Maria Fysaraki, G., Antonis Valachis,et al (2013). Incidence, clinical, Microbiological features and out-come of bloodstream infection in patient undergoing hemodialysis. International Journal of medical sciences, 12, 1632-1638.
32.Nguyễn Thị Thủy (2008), Khảo sát tình hình nhiễm trùng liên quan đến cathetter dùng cho chạy thận nhân tạo chu kỳ. Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đã khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
33.O’Grady (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infection.
34.Lê Đăng Hà (2002). Một số cong trình nghiên cứu về độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc kháng sinh 1999-2001. 128.
35.Lê Duy Long (1997). Tìm hiểu sự hiện diện của tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh tại phòng mổ và phòng hậu phau bệnh viện Saint Paul Hà Nội.
36.Nguyễn Thị Thúy Vân (1996). Góp phần nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng và tình trạng kháng kháng sinh hiện nay. Tạp chí y học.
37.Jean-LucPagan (2008). Management of catheter-related infection, 31-37.
38.Nguyễn thị Thu Hà (2005). Bước đầu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, Luân văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường Đạo học Y Hà Nội
39.Trịnh Thị Thanh Huyền (2004). Nhận xét về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận điều trị nội trú tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm tử 1999 – 2003. Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội.
40.Anne B Kenshole (1993). Good and bad diabetes. Clin Biochemistry. 26: 314-315.
41.Grace Lee (1996). Diabetic nephro pathy treament and prevention. Medical progress, 14-22.
42.Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999). Nghiên cứu giá trị của Microalbumin niệu trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do đái tháo đường. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội.
43.Helen M,Caivet MD, Yoshikawa MD (2001). Infections in diabetes, 407-418.
44.Trần văn Chất (2000). Suy thận mạn tính, 7-20.
45.Ikizler TA (2000). Nutritional complication in Chronic Hemodialysis and peritoneal dialysis patients, compl Dialysis.
46.Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999), Nghiên cứu giá trị của Microalbumin niệu trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do đái tháo đường, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội,
47.Helen Caivet MD, T.T., Yoshikawa MD (2001), Infections in diabetes: p. 407-418.
48.Trần Văn Chất (2000), Suy thận mạn tính, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
49.Ikizler TA, H.J (2000), Nutritional complication in Chronic Hemodialysis and peritoneal dialysis patients, compl Dialysis.
ĐẶT VẤN ĐỀ1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU4
1.1.Đại cương về giải phẫu và chức năng sinh lý của thận4
1.1.1.Đại cương về giải phẫu thận4
1.1.2.Đại cương về chức năng thận4
1.2.Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính5
1.2.1.Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn và suy thận mạn tính5
1.2.2.Chẩn đoán bệnh thận mạn tính6
1.2.3.Tiến triển, phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính6
1.3.Điều trị bệnh thận mạn tính9
1.3.1.Điều trị bảo tồn9
1.3.2.Điều trị thay thế thận suy13
1.4. Thận nhân tạo14
1.4.1.Tóm tắt sự phát triển của thận nhân tạo14
1.4.2.Nguyên lý của lọc máu15
1.4.3. Các hình thức lọc máu ngoài cơ thế: gồm hai phương thức 15
1.5. Nhiễm trùng liên quan đến đường vào mạch máu tạm thời21
1.5.1.Các định nghĩa được sử dụng theo KDOQI 200622
1.5.2.Đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng liên quan đến catheter23
1.5.3.Đặc điểm cận lâm sàng23
1.5.4. Thái độ xử trí23
1.5.5.Chẩn đoán xác định nhiễm trùng liên quan đến catheter23
1.5.6.Nguyên nhân nhiễm trùng liên quan đến catheter25
1.5.7.Quy trình cấy chân catheter tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai. . 26
1.6. Các nghiên cứu về nhiễm trùng liên quan đến catheter dùng trong lọc
máu trên thế giới và Việt Nam27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU29
2.1.Đối tượng nghiên cứu29
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân29
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân29
2.1.3.Thời gian và địa điểm nghiên cứu30
2.2.Phương pháp nghiên cứu30
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu30
2.2.2.Quy trình nghiên cứu30
2.2.3.Các chỉ số theo dõi31
2.3.Phương pháp đánh giá kết quả31
2.3.1. Phần hành chính31
2.3.2.Nguyên nhân gây bệnh thận mạn32
2.3.3.Đánh giá các chỉ số lâm sàng32
2.3.4.Các chỉ số cận lâm sàng33
2.3.5.Thái độ xử trí và đáp ứng lâm sàng35
2.4. Xử lý số liệu35
2.5.Phương pháp khống chế sai số35
2.6.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU37
3.1.Đặc điểm chung của mẫu bệnh nhân nghiên cứu37
3.1.1.Bảng phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu37
3.1.2.Phân bố theo tuồi37
3.1.3.Phân bố theo nghề nghiệp38
3.1.4.Phân bố theo nơi cư trú của nhóm nghiên cứu39
3.2.Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu39
3.2.1.Tình trạng sốt39
3.2.2.Các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ40
3.3.Phân tích chi tiết các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm sốt … 40
3.3.1.Dấu hiệu tại chỗ của catheter40
3.3.2.Kết quả phân lập vi khuẩn tại đầu trong catheter41
3.4. Kết quả phân lập vi khuẩn tại máu ngoại vi42
3.5. Kết quả cấy vi sinh tại chân catheter43
3.5.1.Mối liên quan giữa dấu hiệu tại chỗ và kết quả cấy tại đầu trong catheter … 43
3.5.2.Mối liên quan giữa dấu hiệu tại chỗ và kết quả cấy máu ngoại vi 44
3.5.3.Phân tích các trường hợp phân lập vi khuẩn từ đầu trong catheter
và máu ngoại vi44
3.5.4. Thái độ xử trí đối với nhóm sốt45
3.6. So sánh các thông số liên quan giữa nhóm sốt và không sốt45
3.6.1.Nguyên nhân gây bệnh thận mạn45
3.6.2.Mức độ thiếu máu46
3.6.3.Chỉ số Albumin huyết thanh47
3.7.Phân loại Catheter47
3.7.1.Phân loại Catheter47
3.7.2.Vị trí Catheter48
3.7.3.Thời điểm đặt Catheter48
3.7.4.Thời gian sử dụng và số lần chạy thận nhân tạo trung bình / 1 Catheter. …. 49
Chương 4: BÀN LUẬN51
4.1.Đặc điểm chung của mẫu bệnh nhân nghiên cứu51
4.1.1.Đặc điểm về tuổi và giới51
4.1.2.Đặc điểm về nghề nghiệp và nơi cư trú52
4.2.Tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter TM trung tâm của mẫu
nghiên cứu53
4.2.1.Đặc điểm lâm sàng dấu hiệu tại chỗ đặt catheter53
4.2.2.Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm trùng liên quan đến catheter54
4.2.3.Đặc điểm về vi khuẩn gây nhiễm trùng liên quan đến catheter. … 56
4.3.Các thông số liên quan giữa nhóm sốt và không sốt58
4.3.1.Nguyên nhân gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối58
4.3.2.Mức độ thiếu máu60
4.3.3.Chỉ số Albumin huyết thanh61
4.3.4.Loại Catheter dùng trong lọc máu cấp cứu62
4.3.5.Vị trí đặt Catheter TM trung tâm62
4.3.6.Thời điểm đặt Catheter63
4.3.7.Thời gian sử dụng Catheter và số lần lọc máu64
KẾT LUẬN65
KIẾN NGHỊ66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.1.Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo MLCT8
Bảng 1.2.Phân loại giai đoạn suy thận mạn theo Creatinin máu8
Bảng 2.1.Phân loại bệnh thận mạn theo MLCT33
Bảng 3.1.Phân bố theo giới của mẫu bệnh nhân nghiên cứu37
Bảng 3.2.Phân bố theo tuổi trung bình của mẫu bệnh nhân nghiên cứu…. 37
Bảng 3.3.Phân bố theo nơi cư trú của mẫu bcệnh nhân nghiên cứu39
Bảng 3.4.Phân bố vi khuẩn tại đầu trong catheter41
Bảng 3.5.Bảng kết quả cấy máu42
Bảng 3.6.Phân bố vi khuẩn mọc tại máu ngoại vi42
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa dấu hiệu tại chỗ và kết quả cấy máu ngoại vi . 44 Bảng 3.8. Kết qủa phân lập vi khuẩn từ đầu trong catheter và máu ngoại vi….44
Bảng 3.9. Thái độ xử trí với nhóm sốt45
Bảng 3.10. Nguyên nhân gây bệnh thận mạn của 2 nhóm nghiên cứu45
Bảng 3.11. Mức độ thiếu máu của 2 nhóm nghiên cứu46
Bảng 3.12. Bảng số lượng HC, Hgb trung bình, hct của 2 nhóm nghiên cứu .. 46
Bảng 3.13. Chi số Albumin huyết thanh của 2 nhóm nghiên cứu47
Bảng 3.14. Chỉ số Albumin huyết thanh trung bình của 2 nhóm nghiên cứu…. 47
Bảng 3.15. Phân loại Catheter của mẫu nghiên cứu47
Bảng 3.16. Vị trí đặt catheter48
Bảng 3.17. Thời điểm đặt catheter 2 nhóm nghiên cứu48
Bảng 3.18. Số ngày sử dụng trung bình /1 catheter49
Bảng 3.19. Số lần chạy thận trung bình/1 catheter50
Biều đồ 3.1.Phân bố theo độ tuổi của mẫu bệnh nhân nghiên cứu38
Biểu đồ 3.2.Phân bố nghề nghiệp của mẫu bệnh nhân nghiên cứu38
Biểu đồ 3.3.Phân bố tình trạng sốt của các trường hợp nghiên cứu39
Biều đồ 3.4.Dấu hiệu tại chỗ đặt Catheter của các trường hợp nghiên cứu40
Biều đồ 3.5. Dấu hiệu tại chỗ đặt Catheter của nhóm có sốt40
Biều đồ 3.6. Phân lập vi khuẩn tại đầu trong catheter41
Biều đồ 3.7. Mối liên quan giữa dấu hiệu tại chỗ và kết quả cấy chân catheter … 43
Hình 1.1.Sơ đồgiải phẫu hệ động – tĩnh mạch chi trên17
Hình 1.2.Sơ đồvị trí nối thông AVF theo Brescia – Cimino17
Hình 1.3.Sơ đồđường vào mạch máu bằng AVF18
Hình 1.4.Sơ đồđường vào mạch máu bằng mạch ghép nhân tạo19
Hình 1.5. Đường vào mạch máu bằng catheter đặt tại TM cảnh trong 21
Hình 1.6. Các khả năng nhiễm trùng đường vào mạch máu liên quan đến catheter . 25
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất