KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

1. Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp, có thể điều trị và dự phòng, đặc trưng bởi tình trạng giới hạn lưu thông khí kéo dài và tiến triển, và thường kèm với đáp ứng viêm mạn tính tăng dần trong đường dẫn khí và nhu mô phổi đối các phân tử khí độc hại.

Đợt cấp của BPTNMT: là tình trạng cấp tính đặc trưng bởi diễn tiến xấu đi của các triệu chứng hô hấp khác thường so với các thay đổi về hô hấp thường ngày (normal day-to-day variations) của bệnh nhân, dẫn đến thay đổi về thuốc

2. Phân loại mức độ nặng (theo Anthonisen)

– Type 1: Khó thở, lượng đàm và đàm mủ đều tăng

– Type 2 : có 2 trong 3 triệu chứng trên

– Type 3 : có 1 trong 3 triệu chứng trên + 1 trong các triệu chứng sau: triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên trong vòng 5 ngày gần đây, sốt không có nguyên nhân rõ, ho, khò khè nhiều hơn, thở nhanh hoặc nhịp tim nhanh > 20% so với lúc bệnh nhân khỏe.

3. Nguyên nhân khởi phát

– Nhiễm trùng hô hấp (chiếm75%): do vi khuẩn 25%, virus 25%, virus + vi khuẩn 25%. Vi khuẩn thường gặp: Haemophilus influenzae, Streptoccocus pneumoniae, Moraxella catarhalis

– Ô nhiễm không khí

– Thuyên tắc phổi

– Không tuân thủ điều trị, hoặc dùng thuốc không đúng

– Không biết nguyên nhân

4. Xử trí

– Thở oxy

Lưu lượng oxy tùy mức độ nặng (mũi, mask) sao cho 60 mmHg < Pa02 ≤ 70mmHg, Sa02 90-94%.

– Thở máy không xâm nhập (BiPAP) khi thở oxy qua mũi hoặc mask không hiệu quả.

Cài thông số thở với Pinspiratory = 8 – 12 cmH20, PeEp = 3-5 cmH20.

Chống chỉ định thở máy không xâm nhập:

✓ Tình trạng không ổn định

✓ Không có khả năng bảo vệ đường thở, nôn nhiều

✓ Kính thích vật vã, không hợp tác

✓ Không mang mask được hoặc mask không áp kín

✓ Mới phẫu thuật hô hấp và đường tiêu hóa

– Chỉ định thở máy qua nội khí quản

✓ Suy hô hấp cấp

✓ Kích thích hoặc rối loạn tri giác

✓ Huyết động không ổn định

✓ Tăng tiết đàm nhớt quá mức

✓ Bệnh nhân không thể thở oxy qua mặt nạ, thở không xâm lấn không hiệu quả

✓ Bệnh nhân béo phì quá mức

– Thuốc dãn phế quản

Ventolin 5mg PKD có thể lặp lại sau 20 phút hoặc thêm Combivent 0.5mg PKD nếu không giảm khó thở. Có thể duy trì Ventolin mỗi 4 giờ hoặc Combivent mỗi 6 giờ để kiểm soát khó thở.

Nếu khó thở đáp ứng kém và bệnh nhân không đang dùng Theophylline, dùng thêm thuốc Aminophylline 250mg TTM/20-30 phút, sau đó duy trì 750mg-1500mg/24h tùy trọng lượng người bệnh (#15mg/kg/24h)

– Corticosteroide

Lợi ích: cải thiện chức năng hô hấp, giảm thời gian nằm viện Liều cao không cho kết quả hơn liều khuyến cáo Đường uống có hiệu quả tương đương đường tĩnh mạch Prednisone 30-60mg/ngày x5-14 ngày

Nếu không uống được dùng Methylprednisolone 60-125mg x 2-4 lần/ngày

– Kháng sinh

Chỉ định: Tùy theo độ nặng của đợt cấp

Chọn lựa kháng sinh ban đầu

Đường uống (không theo thứ tự đặc biệt)	Kháng sinh đường uống (lựa chọn khác) (không theo thứ tự đặc biệt)	Đường tĩnh mạch (không theo thứ tự đặc biệt)
Nhóm A	BN chỉ có 1 triệu chứng thì không có chỉ định dùng kháng sinh Nếu có chỉ định kháng sinh: β- Lactam (Penicinin, Ampicillin /Amoxicillin), Tetracycline, TMP / SMX	h- Lactam/thuốc ức chế h-Lactamase (Co-amoxiclav) Macrolides (azithromycin, clarithromycin,roxithromycin) Cephalosporins (thế hệ 2 và 3) Ketolides (telithromycin)
Nhóm B	β – Lactam/thuốc ức chế β-Lactamase (Co- moxiclav)	Fluoroquinolones (Gemifloxacin*, Levofloxacin, moxifloxacin)	Mactam/thuốc ức chế h-lactamase (Co-amoxiclav., ampicillin/sulbactam). Cephalosporins (thế hệ 2 và 3) Fluoroquinolones (Levofloxacin, moxifloxacin)
Nhóm C	BN có nguy cơ pseudomonas : Fluoroquinolones (Ciprofloxacin, Levofloxacin – liều cao)	Fluoroquinolones (Ciprofloxacin, Levofloxacin – liều cao) hoặc h-lactam có hoạt tính kháng pseudomonas

Nhóm A: đợt cấp nhẹ, không có nguy cơ kết cục xấu

Nhóm B: đợt cấp trung bình có kèm nguy cơ kết cục xấu

Nhóm C: đợt cấp nặng có nguy cơ nhiễm P aeruginosa.

Thời gian dùng kháng sinh trung bình : 5 – 10 ngày.

Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nằm viện:

– Vật lý trị liệu và thuốc hỗ trợ

Vỗ lưng, rung ngực không có lợi trong đợt cấp, có thể làm giảm thêm chức năng phổi Thuốc long đàm, Aminophylline hoặc Theophylline không có lợi hơn.

Tài liệu tham khảo

1. Woodhead M et al. Eur Respir J 2005 ; 26 : 1138-1180

2. GOLD 2009 (http://www.gold.org).