Luận án Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới

Luận án Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới.Ung thư thực quản (UTTQ) là một bệnh không phải hiếm gặp. Trên thế giới có khoảng 400.000 bệnh nhân ung thư thực quản được chẩn đoán mỗi năm [34]. Tại Việt Nam, ung thư thực quản nằm trong số 10 loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới, đứng hàng thứ 4 trong các ung thư đường tiêu hóa (GLOBOCAN 2012).
Ung thư biểu mô tế bào gai là dạng phổ biến nhất của ung thư thực quản trên toàn thế giới. Tuy nhiên ở một số quốc gia phát triển, ung thư biểu mô tuyến thực quản chiếm ưu thế [112], [137].

Ung thư thực quản là một ung thư có tiên lượng xấu, dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỉ lệ sống 5 năm chỉ từ 15% đến 25% [96]. Trong các phương pháp điều trị, phẫu thuật cắt thực quản vẫn đóng vai trò chủ yếu, hóa xạ trị có vai trò hỗ trợ. Một số tác giả gần đây chú trọng đến điều trị hóa xạ trị trước mổ nhằm giúp làm tăng khả năng cắt được của phẫu thuật cũng như cải thiện tỉ lệ sống thêm của bệnh nhân [18], [66]. Điều trị hỗ trợ sau mổ bằng hóa và/hoặc xạ trị vẫn chưa cho thấy được lợi ích rõ ràng. Theo hướng dẫn của Hội Thực quản Nhật [85], hóa xạ trị sau mổ nên được chỉ định cho những bệnh nhân có kết quả di căn hạch sau phẫu thuật hoặc những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật không lấy hết được mô u.
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho ung thư thực quản còn nhiều tranh luận trong y văn. Phẫu thuật kinh điển cắt thực quản với nạo hạch ba trường mổ ở cổ ngực và bụng là phẫu thuật có tính triệt để, tuy nhiên tỉ lệ tai biến, biến chứng sau mổ còn cao đặc biệt là các biến chứng liên quan đến hô hấp, vết mổ lớn và đau sau mổ.
Phẫu thuật nội soi được xem là có triển vọng tốt trong phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi lồng ngực và ổ bụng vì ít gây sang chấn, vết mổ nhỏ, ít các biến chứng hô hấp và giúp phẫu tích thực quản trong lồng ngực dễ dàng hơn. Tuy nhiên, vấn đề là phẫu thuật nội soi cắt thực quản có thật sự an toàn và cho kết quả ung thư học tương tự hay tốt hơn mổ mở hay không? Có nhiều nghiên cứu trên thế giới thực hiện cắt thực quản hoàn toàn nội soi qua đường ngực và bụng, trong đó, nghiên cứu của tác giả Luketich [96] có số lượng bệnh lớn nhất và tới năm 2012, đã thực hiện 1.011 trường hợp cắt thực quản qua nội soi, trong đó, có 481 trường hợp cắt thực quản nội soi với miệng nối thực quản dạ dày ở cổ. Kết quả rất khả quan: tỉ lệ tử vong sau mổ của phẫu thuật là 2,5%, xì miệng nối cần phẫu thuật lại là 5%; thời gian nằm tại đơn vị săn sóc đặc biệt là 1 ngày; thời gian nằm viện trung vị là 8 ngày, số hạch nạo được trung vị là 19 hạch.
Tại Việt Nam, từ năm 2003 đã có một số trung tâm tiến hành phẫu thuật nội soi cắt thực quản như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung ương quân đội 108, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Quân y 103,… nhưng chưa nói nhiều về khả năng nạo hạch, tai biến, biến chứng và thời gian sống sau mổ. Để làm rõ hơn những vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt thực quản nội soi đường ngực và bụng điều trị ung thư thực quản ngực giữa và dưới.
2. Đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật cắt thực quản nội soi đường ngực và bụng điều trị ung thư thực quản ngực giữa và dưới.
3. Đánh giá khả năng sống thêm của bệnh nhân ung thư thực quản ngực giữa và dưới sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản đường ngực và bụng.
DANH MỤC
CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
1. Trần Phùng Dũng Tiến (2014). “Hẹp miệng nối thực quản cổ-ống dạ dày sau phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 18, phụ bản số 5, trang 118¬122.
2. Trần Phùng Dũng Tiến (2014). “Xì rò miệng nối thực quản cổ – kinh nghiệm qua 66 trường hợp cắt thực quản nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 18, phụ bản số 5, trang 123-128.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1 Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quang Nhân, Võ Duy Long, Trần Xuân Hùng. (2013). Cắt thực quản nội soi, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Cần Thơ.
2 Bệnh viện Chợ Rẫy. (2013). Ung thư thực quản. Trong Bệnh viện Chợ Rẫy, Phác đồ điều trị 2013 – Phần Ngoại Khoa (tr. 378-384). Nhà xuất bản Y học
3 Triệu Triều Dương, Trần Hữu Vinh (2014), “Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa-dưới bằng phẫu thuật nội soi”. Y học thực hành, 902(1), 62-66.
4 Nguyễn Xuân Hòa, Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm. (2015). Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng, nạo vét hạch rộng hai vùng, Hội nghị khoa học phâu thuật nội soi – nội soi và Ngoại khoa Việt Nam, Huế.
5 Phạm Đức Huấn. (2003). “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư thực quản”. Luận án Tiến sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội.
6 Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm (2006), “Cắt thực quản qua nội soi ngực phải với tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư thực quản”. Yhọc thành phố Hồ Chí Minh, 10(4), 139-143.
7 Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Xuân Hòa, Nguyễn Văn Kiên, Nguyễn Ngọc Đan. (2013). Kết quả cắt thực quản nội soi điều trị ung thư thực quản tại bệnh viện Việt Đức, Những tiến bộ trongphâu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản, Bệnh viện Chợ Rẫy.
8 Lê Quang Nghĩa. (2001). Lịch sử về phẫu thuật ung thư thực quản. Trong Ung thư thực quản (xuất bản lần thứ nhất, tr. 29-35). Nhà xuất bản Y học
9 Hoàng Trọng Nhật Phương, Lê Lộc, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện, Phạm Anh Vũ, Đặng Ngọc Hùng, Dương Xuân Lộc. (2013). Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực trong điều trị ung thư thực quản, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Cần Thơ.
10 Trần Phùng Dũng Tiến, Lâm Việt Trung, Trần Vũ Đức, Nguyễn Thị Minh Huệ, Nguyễn Minh Hải (2011), “Phẫu thuật nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa và dưới”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 15(Phụ bản của Số 1), 14-19.

THÔNG TIN LUẬN ÁN TIẾN SĨ ĐƯA LÊN MẠNG
Tên đề tài luận án: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư thực
quản 2/3 dưới”
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125
Họ và tên nghiên cứu sinh: TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN
Họ và tên cán bộ hướng dẫn: PGS. TS. Trần Văn Phơi
TS. Nguyễn Minh Hải
Tên cơ sở đào tạo: Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN:
Phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới có tỉ lệ tai biến thấp: tổn thương ống ngực 1,5%; tổn thương thần kinh quặt ngược 1,5%. Tỉ lệ biến chứng cũng thấp: tỉ lệ viêm phổi 9,1%; xì miệng nối 1,5%; hẹp miệng nối 13,6%. Biến chứng sớm thường gặp là viêm phổi, nhưng tỉ lệ thấp hơn so với các nghiên cứu về cắt thực quản mổ mở trước đây. Biến chứng muộn thường gặp là hẹp miệng nối, thường điều trị tốt bằng nong thực
quản. Tỉ lệ tử vong trong hoặc sau mổ của phẫu thuật cũng thấp: 1,5%. Số hạch trung thất nạo được với tư thế bệnh nhân nằm sấp có trung vị là 9 so với bệnh nhân nằm nghiêng trái là 5. Số hạch bụng nạo được có trung vị là 6. Việc nạo hạch trung thất và bụng qua phẫu thuật nội soi có thể được thực hiện với kết quả khả quan, đặc biệt với tư thế nằm sấp sẽ giúp nạo hạch trung thất dễ dàng hơn.
Tỉ lệ sống không bệnh sau 5 năm là 34,8%; tỉ lệ sống chung sau 5 năm là 18,2%, thời gian sống không bệnh trung vị là 27 tháng; thời gian sống chung trung vị là 26 tháng. Tỉ lệ này không thấp hơn so với các trường hợp mổ mở trong y văn. Phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới là một phẫu thuật khả thi về mặt kỹ thuật với kết quả về tai biến, biến chứng thấp, số hạch nạo được khá cao và thời gian sống thêm sau mổ không kém phẫu thuật cắt thực quản mổ mở. TP.Hồ Chí Minh, ngày … tháng 05 năm 2016
NGƯỜI HƯỚNG DẪN NGHIÊN CỨU SINH
PGS. TS. Trần Văn Phơi Trần Phùng Dũng Tiến
HIỆU TRƯỞNG

MỤC LỤC
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH iv
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v
DANH MỤC CÁC BẢNG vii
DANH MỤC CÁC HÌNH x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 GIẢI PHẪU HỌC THỰC QUẢN 3
1.2 UNG THƯ THỰC QUẢN 11
1.3 PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 50
3.2 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 52
3.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 54
3.4 TAI BIẾN TRONG MỔ 59
3.5 KẾT QUẢ SAU MỔ 59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68
4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 69
4.2 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 71
4.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 74
4.4 TAI BIẾN TRONG MỔ 82
4.5 KẾT QUẢ SAU MỔ 85
KẾT LUẬN 104
KIẾN NGHỊ 106
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ 107
TÀI LIỆU THAM KHẢO 108
PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU 130
PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 134
DANH MỤC ĐỐI CHIÉU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Chỗ nối thực quản dạ dày Chụp cắt lớp điện toán
Đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh học
Độ nhọn Độ xiên
Hội chống Ung thư Quốc tế
Hội Thực quản Nhật Hóa xạ trị điều trị
Mạng lưới toàn diện về Ung thư của Quốc gia
Mạc treo thực quản
Máy cắt nối thẳng
Máy cắt nối vòng
Loạn sản nặng
Sai số chuẩn
Lớp cận niêm
(Tỉ lệ) sống chung
(Tỉ lệ) sống không bệnh (tái phát)
Ủy ban Liên kết Ung thư Hoa Kỳ
Esophagogastric junction (EGJ) Computed Tomography scanner (CT scan)
Pathological complete responders (pCR)
Kurtosis
Skewness
Union for International Cancer Control (UICC)
Japan Esophageal Society (JES) Definitive chemoradiotherapy National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Meso-esophagus
Linear stapler
Circular stapler
High-grade dysplasia (HGD)
Standard error
Lamina propria
Overall survival (rate)
Disease (relapse) free survival (rate) American Joint Committee on Cancer (AJCC)
DANH MUC CAC TU” VIET TAT

adventitia
Invasion to the adjacent structures
American Joint Committee on Cancer
American Society of Anesthesiologists American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification Carbohydrate antigen 19.9
Carcinoembryonic antigen
Computed Tomography scanner
Endoscopic Mucosal Resection
Endoscopic Submucosal
Dissection
Epithelium
Forced expiratory volume during first second Gray

Ao ngoai
Xam lin ciu truc lan can
Uy ban Lien kit Ung thu Hoa Ky
Hoi cac nha Gay me Hoa Ky
He thong phan loai tinh trang benh nhan theo Hoi cac nha Gay me Hoa Ky Khang nguyen carbohydrate 19.9
Khang nguyen ung thu bilu mo phoi
Chup cit lop dien toan
Cat bo niem mac qua noi soi tieu hoa
Cit duoi niem mac qua noi soi tieu hoa Bieu mo
The tich tho ra ging suc trong giay diu tien Don vi Gray
HGD High Grade Dysplasia Loan san nang
ICU Intensive care unit Dan vi san soc dac biet
is In situ Tai cho
JES Japan Esophageal Society Hoi Thuc quan Nhat
LPM lamina propria mucosa Lop can niem
MM muscularis mucosa Ca niem
MP muscularis propria Lop ca
MRI Magnetic resonance imaging Chup cong huong tn
NCCN National Comprehensive Mang luoi toan dien v6 Ung
Cancer Network thu cua Qudc gia
PET-CT Positron emission tomography- Chup cit lop dien toan bang
computed tomography phat xa positron
R0 No residual tumor Dien cit khong co ti bao u
SM submucosa Lop duoi niem
UICC Union for International Cancer Control Hoi chdng Ung thu Qudc ti

DANH MỤC CÁC BẢNG
•
Bảng 1.1: Tỉ lệ di căn hạch (%) theo mức độ xâm lấn (T) đối với ung thư biểu
mô tế bào gai 13
Bảng 1.2: Các nhóm hạch trong ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010 14
Bảng 1.3: Phân loại TNM trong ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010 16
Bảng 1.4: Độ mô học trong ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010 16
Bảng 1.5: Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gai thực quản theo AJCC 7th …. 18 Bảng 3.6: Tỉ lệ các bệnh kèm theo và biến chứng tử vong theo các bệnh này…
51
Bảng 3.7: Phân bố vị trí u 52
Bảng 3.8: Phân nhóm kích thước u 53
Bảng 3.9: Đặc điểm giải phẫu bệnh của u 53
Bảng 3.10: Phân bố giai đoạn bệnh 54
Bảng 3.11: So sánh thời gian mổ giữa 2 giai đoạn phẫu thuật 54
Bảng 3.12: Số hạch nạo được 55
Bảng 3.13: So sánh số hạch thu được theo tư thế phẫu thuật 56
Bảng 3.14: So sánh số hạch thu được giữa 2 giai đoạn 56
Bảng 3.15: Số ngày nằm ICU sau mổ 59
Bảng 3.16: Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ 60
Bảng 3.17: So sánh tỉ lệ viêm phổi giữa các nhóm bệnh nhân 61
Bảng 3.18: So sánh tỉ lệ xì miệng nối theo kiểu thực hiện miệng nối 62
Bảng 3.19: So sánh tỉ lệ hẹp miệng nối theo các nhóm bệnh nhân 63
Bảng 3.20: Kết quả theo dõi bệnh nhân 64
Bảng 3.21: Vị trí tái phát u 64
Bảng 3.22: Khả năng sống thêm của bệnh nhân 66
Bảng 3.23: So sánh khả năng sống thêm giữa giai đoạn sớm và giai đoạn muộn 67
Bảng 4.24: Tuổi trung bình và trung vị 69
Bảng 4.25: Tỉ lệ nam/nữ 70
Bảng 4.26: Vị trí u 72
Bảng 4.27: Mức độ xâm lấn của u 72
Bảng 4.28: Di căn hạch 73
Bảng 4.29: Độ biệt hóa của u 74
Bảng 4.30: Giải phẫu bệnh khối u 74
Bảng 4.31: Thời gian mổ 75
Bảng 4.32: Số hạch nạo được 76
Bảng 4.33: Tỉ lệ chuyển mổ mở 77
Bảng 4.34: Tư thế bệnh nhân 78
Bảng 4.35: Tỉ lệ mở hỗng tràng nuôi ăn 80
Bảng 4.36: Tỉ lệ thực hiện miệng nối 80
Bảng 4.37: Lượng máu mất 82
Bảng 4.38: Thời gian nằm săn sóc đặc biệt 85
Bảng 4.39: So sánh thời gian hậu phẫu giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở…. 86
Bảng 4.40: Thời gian hậu phẫu 86
Bảng 4.41: Viêm phổi sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản 88
Bảng 4.42: Viêm phổi sau mổ mở cắt thực quản 89
Bảng 4.43: Xì miệng nối sau cắt thực quản mổ mở 92
Bảng 4.44: Xì miệng nối sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản 93
Bảng 4.45: Tràn dịch dưỡng trấp sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản 96
Bảng 4.46: Tràn dịch dưỡng trấp sau mổ mở cắt thực quản 96
Bảng 4.47: Tử vong sau cắt thực quản mổ mở 99
Bảng 4.48: Tử vong trong vòng 30 ngày sau cắt thực quản nội soi 99
Bảng 4.49: So sánh tỉ lệ tử vong sau cắt thực quản mổ mở và nội soi 100
Bảng 4.50: Tỉ lệ sống chung sau mổ cắt thực quản nội soi 102
Bảng 4.51: Tỉ lệ sống sau mổ cắt thực quản mổ mở 102
Bảng 4.52: Thời gian sống ước lượng sau phẫu thuật cắt thực quản 102
DANH MỤC CÁC HINH
Hình 1.1: Phân chia thực quản trên nội soi theo AJCC lần thứ 7, 2010 4
Hình 1.2: Thành thực quản 4
Hình 1.3: Động mạch cung cấp cho thực quản 6
Hình 1.4: Dẫn lưu tĩnh mạch của thực quản 7
Hình 1.5: Bạch huyết của thực quản 8
Hình 1.6: Các dây thần kinh X 9
Hình 1.7: Thực quản nhìn từ khoang màng phổi phải 10
Hình 1.8: Bản đồ hạch trong ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010 17
Hình 1.9: Giai đoạn TNM của ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010 17
Hình 1.10: Nạo hạch trung thất tiêu chuẩn và nạo hạch trung thất mở rộng .. 20 Hình 1.11: Sơ đồ điều trị ung thư thực quản từ Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị ung thư biểu mô thực quản 21
Hình 2.12: Tư thế phẫu thuật nội soi thì ngực, bệnh nhân nằm nghiêng trái . 33
Hình 2.13: Tư thế phẫu thuật nội soi thì ngực, bệnh nhân nằm sấp 33
Hình 2.14: Vị trí các trocar ngực 34
Hình 2.15: Phẫu tích thực quan ngưc qua nôi soi ngưc phai 35
Hình 2.16: Một bệnh nhân sau nạo hạch trung thất 36
Hình 2.17: Tư thế phẫu thuật nội soi thì bụng 37
Hình 2.18: Vị trí trocar bụng 37
Hình 2.19: Di động dạ dày 38
Hình 2.20: Tạo hình dạ dày bằng máy cắt nối thẳng 39
Hình 2.21: Rạch da bờ trong cơ ức đòn chũm trái, bộc lộ thực quản 40
Hình 2.22: Cắt ngang thực quản cổ, đưa ống dẫn lưu màng phổi (hoặc ống thông
mũi dạ dày) xuống bụng để kéo ống dạ dày lên cổ 40
Hình 2.23: Nối thực quản cổ-ống dạ dày tận bên bằng khâu tay 41
Hình 2.24: Nối ống dạ dày thực quản bên bên kiểu T dùng kết hợp máy nối
thẳng và khâu tay 42
Hình 2.25: Tái tạo thực quản bằng ống dạ dày 43
Hình 4.27: Phế quản gốc trái bị căng do bóng nội khí quản 84
Hình 4.28: Đo áp lực bóng nội khí quản 84
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ minh họa sự phân bố tuổi của bệnh nhân 50
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ minh họa chức năng hô hấp trước mổ của bệnh nhân .. 52 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ minh họa tư thế nằm của bệnh nhân trong thì ngực qua
hai giai đoạn phẫu thuật 58
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ minh họa kiểu thực hiện miệng nối qua hai giai đoạn phẫu
thuật 59
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh của bệnh
nhân 65
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống chung của bệnh nhân
66
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ Kaplan-Meier minh họa khả năng sống thêm giữa giai đoạn sớm và giai đoạn muộn 67