Luận án Nghiên cứu các hình thái sa trực tràng kiểu túi với hỗ trợ của cộng hưởng từ động

Luận án Nghiên cứu các hình thái sa trực tràng kiểu túi với hỗ trợ của cộng hưởng từ động.Sa trực tràng kiểu túi (STTKT) được định nghĩa là sự thoát vị của thành trước trực tràng tạo cấu trúc dạng túi nhô vào thành sau âm đạo, do tổn thương nhão hoặc rách vách trực tràng-âm đạo [23], [62], [86]. STTKT là một trong những rối loạn chức năng vùng đáy chậu gây ra do tình trạng suy yếu hoặc mất khả năng nâng đỡ của hệ thống dây chằng và cân cơ sàn chậu [36]. Bệnh chủ yếu xảy ra ở nữ với tỷ lệ thay đổi từ 20% – 80%, ít khi gặp ở nam giới [70]. Đa số bệnh nhân (BN) là người lớn tuổi, có sa sàn chậu và có thể gặp ở 78% – 99% phụ nữ sau khi sinh con [69], [113], [129].

STTKT gây ứ đọng hay kẹt phân trong túi sa. 75% – 88% BN STTKT đến khám vì rối loạn đại tiện, có thể là táo bón, đại tiện không hết phân hay đại tiện khó phải dùng tay trợ giúp [85], [88]. Ngoài ra, có các triệu chứng phụ khoa như trằn nặng vùng chậu, giao hợp đau, cảm giác có khối đè vào âm đạo hoặc những rối loạn tiết niệu như són tiểu, tiểu không tự chủ [65] , [93]. Một số trường hợp BN hoàn toàn không có triệu chứng. Khi dùng tay thăm khám qua ngả âm đạo và trực tràng, bác sĩ có thể nhìn thấy và sờ được khối phồng của STTKT lồi vào âm đạo lúc BN rặn gắng sức. Tuy nhiên, tùy thuộc vào kỹ năng khám bệnh, bác sĩ dễ chẩn đoán nhầm lẫn khối phồng của STTKT với khối sa ruột non hay sa ĐTCH.
Do sàn chậu là sự hợp nhất toàn vẹn của ba khoang tiết niệu, sinh dục và hậu môn-trực tràng nên các rối loạn vùng này thường xảy ra đồng thời ở nhiều khoang [17]. Vì vậy, khi chẩn đoán STTKT cần lưu ý thêm tình trạng sa tạng chậu đi kèm nhằm lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả. Để có được chẩn đoán chính xác và đầy đủ, ngoài lâm sàng thì sự hỗ trợ của cận lâm sàng và hình ảnh học là không thể thiếu, đặc biệt là X quang động tống phân và cộng hưởng từ (CHT) động sàn chậu.
X quang động tống phân được thực hiện từ những năm 1950 và ngày càng được cải tiến. Hạn chế của kỹ thuật này là chỉ cho hình chiếu trên một mặt phang, không đánh giá được ton thương mô mềm và BN có nguy cơ nhiễm tia xạ cao, nhất là ở phụ nữ trẻ [41], [126]. Ngày nay, CHT với các chuỗi xung nhanh đã khắc phục nhược điểm của X quang, giúp khảo sát đồng thời sa các tạng chậu và hoạt động tống phân của trực tràng.
Trên thế giới, trong khoảng ba thập kỷ gần đây đã có rất nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, lựa chọn phương tiện chẩn đoán và phương pháp điều trị bệnh STTKT nói riêng và bệnh lý vùng sàn chậu nói chung. Riêng ở nước ta, STTKT dù phổ biến nhưng chưa được thầy thuốc lẫn người bệnh quan tâm đúng mực. Bệnh dễ bị chan đoán nhầm hoặc bỏ sót do triệu chứng không đặc hiệu và BN khám không đúng chuyên khoa. Các nghiên cứu báo cáo về vấn đề này cũng có rất ít. Khởi đầu là nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối và cộng sự [3] đánh giá “Vai trò X quang động trong chẩn đoán nguyên nhân táo bón” báo cáo vào năm 2005. Tiếp đến là các nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Linh và cộng sự về vai trò của CHT động trong chan đoán rối loạn thoát phân (năm 2008) [5] và các bệnh lý sàn chậu (năm 2009) [4], CHT động ở nhóm nữ 30-60 tuổi (năm 2011) [5]. Bên cạnh đó là vài nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng, Nguyễn Trung Vinh và cộng sự [2], [9], [10] đánh giá các phương pháp phẫu thuật STTKT và phục hồi sàn chậu dựa trên kết quả X quang và CHT động. Kết quả cho thấy CHT động đánh giá được toàn diện vùng sàn chậu, giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị cho BN hiệu quả hơn.
Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vai trò của CHT động trong chan đoán STTKT, phân tích các đặc điểm hình ảnh túi sa và mối liên quan giữa STTKT với các bệnh thường gặp khác của sàn chậu. Chúng tôi mong muốn từ kết quả nghiên cứu đạt được sẽ cung cấp một tầm nhìn bao quát hơn về STTKT nói riêng và những bệnh lý sàn chậu khác ở người Việt Nam nói chung cho các bác sĩ chuyên ngành tiết niệu, phụ khoa và hậu môn – trực tràng.
Với các lý do trên, chúng tôi thực hiện: “Nghiên cứu các hình thái sa trực tràng kiểu túi với hỗ trợ của cộng hưởng từ động’’”. Nghiên cứu này được xem là cần thiết trong thời điểm hiện nay với câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: Qua hình ảnh CHT động, tỷ lệ và đặc điểm hình thái sa trực tràng kiểu túi của bệnh nhân nữ có rối loạn cơ năng sàn chậu là bao nhiêu và thế nào? Các yếu tố nào liên quan đến đặc điểm hình thái sa trực tràng kiểu túi?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ sa trực tràng kiểu túi trên bệnh nhân nữ có rối loạn cơ năng sàn chậu.
2. Mô tả đặc điểm hình ảnh sàn chậu và các hình thái sa trực tràng kiểu túi.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến các hình thái sa trực tràng kiểu túi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu các hình thái sa trực tràng kiểu túi với hỗ trợ của cộng hưởng từ động
Tiếng Việt
1. Nguyễn Đình Hối (2002). “Đại tiện không tự chủ”. Hậu môn trực tràng học. NXB Y học, TPHCM, tr. 195-205.
2. Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng (2005). “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chứng táo bón do sa trực tràng kiểu túi”. Tạp chí Y học TPHCM, tập 9, tr.10-16.
3. Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng (2005). “Vai trò của X quang động trong chẩn đoán chứng táo bón”. Tạp chí Yhọc TPHCM, tập 9, tr.1-9.
4. Nguyễn Thị Thùy Linh, Võ Tấn Đức, Đỗ Đình Công (2011). “Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ động sàn chậu trên bệnh nhân nữ rối loạn tống phân tuổi từ 30-60″. Tạp chí Yhọc TPHCM, tập 15, tr. 87-93.
5. Nguyễn Thị Thùy Linh, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa (2008). “Vai trò của cộng hưởng từ động vùng sàn chậu trong chẩn đoán rối loạn sự tống phân”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 349, tr. 85-89.
6. Nguyễn Thị Thùy Linh, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa (2009). “Cộng hưởng từ động trong đánh giá các bệnh lý vùng sàn chậu.”. Tạp chí Y học TPHCM, tập 13,tr. 292-297.
7. Nguyễn Quang Quyền (1997). “Chậu hông và đáy chậu”. Atlat giải phẫu người. NXB Y học, TPHCM, tr. 334-336
8. Nguyễn Quang Quyền (1997). “Đáy chậu”. Bài giảng Giải phẫu học tập II. NXB Y học, TPHCM, tr. 252-268. ^
9. Nguyễn Trung Vinh (2010). “Nhận xét bước đầu phẫu thuật phục hồi bản
sau cơ nâng hậu môn trong điều trị hội chứng sa sàn chậu”. Tạp chí Y họcc T TPHCM, tập 14(2), tr. 263-268. ,
10. Nguyễn Trung Vinh (2010). “Phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo trong điều trị túi sa thành trước trực tràng”. Tạp chí Y học TPHCM, tập 14(2), tr. 269-277.

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN i
MỤC LỤC ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH -VIỆT v
DANH MỤC CÁC HÌNH vi
DANH MỤC CÁC BẢNG viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ x
MỞ ĐẦU 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Tong quan về sàn chậu 4
1.2 Sa trực tràng kiểu túi 16
1.3 Các công trình nghiên cứu CHT động trước 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1 Thiết kế nghiên cứu 40
2.2 Đối tượng nghiên cứu 40
2.3 Phương pháp nghiên cứu 43
2.4 Các biến số nghiên cứu 50
2.5 Quản lý và phân tích số liệu 56
2.6 Vấn đề y đức 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1 Tỷ lệ STTKT và một số đặc điểm về dân số nghiên cứu, các loại triệu
chứng cơ năng 58
3.2 Đặc điểm các hình thái STTKT và sàn chậu trên CHT động 61
3.3 Các yếu tố liên quan đến các hình thái STTKT 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 79
4.1 Tỷ lệ STTKT và đặc điểm của mẫu nghiên cứu 79
4.2 Phân tích các kết quả hình ảnh STTKT 84
4.3 Các yếu tố liên quan đến các hình thái STTKT 108
4.4 Những điếm mới và hạn chế của đề tài 109
KẾT LUẬN 111
KIẾN NGHỊ 112
TÀI LIỆU THAM KHẢO 113
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 3: Các hình ảnh cộng hưởng từ minh họa các mốc giải phẫu và bệnh sàn chậu
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
CHT Cộng hưởng từ
dM Sức rặn
ĐTCH Đại tràng chậu hông
Mn Sa khoang sau thì trung tính
Mr Sa khoang sau thì rặn
STTKT Sa trực tràng kiểu túi

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH -VIỆT
Anorectal angle (ARA) Góc hậu môn-trực tràng
Anismus Bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng
Anorectal junction (AJR) Chỗ nối hậu môn-trực tràng
Arcus tendineus fascia pelvic Mạc cung gân chậu
Cystocele Sa bàng quang
Defecography X quang trực tràng hoạt động
Dynamic cystocolporectography X quang ghi hình bàng quang-âm đạo-trực tràng hoạt động
Dynamic cystourethrography X quang ghi hình hoạt động bàng quang- niệu đạo
Dyskinetic puborectalis muscle Rối loạn vận động cơ mu-trực tràng
Endopelvic fascia Mạc nội chậu
Enterocele Sa ruột non
Extraanal intussusception Sa trực tràng
Hiatal ligament Dây chằng khe
Hiatal enlargement Dãn rộng khe cơ nâng
Intraanal intusssusception Lồng trực tràng-hậu môn
Intrarectal intussusception Lồng trực-trực tràng
Introitus Lỗ âm đạo
Levator plate Bản nâng
Levator ani muscle Cơ nâng hậu môn
Midsagittal plane Mặt phẳng đứng dọc giữa
Organ prolapse Sa tạng
Paradoxical puborectal muscle Bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng
Pelvic diaphragm Hoành chậu
Pelvic floor Sàn chậu
Pelvic floor descent Sa sàn chậu hay sa khoang sau
Pelvic floor relaxation Dãn sàn chậu
Peritoneography X quang ghi hình động khoang phúc mạc
Peritoneocele Sa mỡ phúc mạc
Pubocervix fascia Mạc mu-cổ tử cung
Pubococcygeal line (PCL) Đường mu-cụt
Rectal descent Độ hạ xuống của khoang sau
Recto prolapse Sa trực tràng
Rectoanal Intussusception Lồng trực tràng-hậu môn
Rectocele Sa trực tràng kiểu túi
Rectovaginal fascia Mạc âm đạo-trực tràng
Suspensory sling Đai treo
Sigmoidocele Sa đại tràng chậu hông
Spastic pelvic floor syndrome Hội chứng co thắt cơ sàn chậu
Uterocele Sa tử cung

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Đáy chậu và hoành niệu-dục nữ 5
Hình 1.2: Các cơ hoành chậu ở nữ 6
Hình 1.3: Trực tràng, ống hậu môn và cơ mu-trực tràng 7
Hình 1.4: Các cơ thắt và cơ nâng đỡ của vùng đáy chậu 8
Hình 1.5: Thành phần cơ nâng và cơ mu-trực tràng 9
Hình 1.6: CHT giải phẫu cơ sàn chậu qua giữa ống hậu môn ở nam và nữ … 10
Hình 1.7: Các tầng dây chằng trong vùng chậu 11
Hình 1.8: Tương quan của mạc ở vùng đáy chậu sâu 12
Hình 1.9: Mô phỏng hệ thống mạc và dây chằng của sàn chậu 13
Hình 1.10: Chỗ bám và các điểm rách của vách trực tràng-âm đạo 15
Hình 1.11: Cơ chế gây dãn cấu trúc mô liên kết tạo nên STTKT 17
Hình 1.12: Sơ đồ cơ chế nâng đỡ thành sau âm đạo 19
Hình 1.13: Viên Sitzmarks và các loại hình ảnh X quang thu được 23
Hình 1.14: Siêu âm lòng hậu môn-trực tràng có ton thương cơ thắt trong và
cơ thắt ngoài 24
Hình 1.15: Hình ảnh STTKT trên X quang động tống phân và siêu âm 25
Hình 1.16: X quang động ghi hình bàng quang-âm đạo-trực tràng 26
Hình 1.17: Hình CHT các khoang chậu 28
Hình 1.18: Các kiểu STTKT theo phân loại Marti 29
Hình 1.19: STTKT phân loại Marti I trên X quang và CHT 30
Hình 1.20: STTKT phân loại Marti III trên X quang và CHT 30
Hình 1.21: Hình ảnh CHT động sàn chậu với gel siêu âm (A) và khoai tây
nghiền có pha thuốc tương phản từ (B) 33
Hình 1.22: Hệ thống máy cộng hưởng từ khoang kín 34
Hình 1.23: Hệ thống máy cộng hưởng từ khoang mở 34
Hình 1.24: STTKT có ứ đọng gel kèm sa bàng quang và sa khoang sau 35
Hình 4.1: Các mốc giải phẫu và hình ảnh sa bàng quang trong phân độ sa
tạng chậu theo hệ thống HMO 86
Hình 4.2: Cách xác định kích thước STTKT 89
Hình 4.3: STTKT độ 2, kiểu phân loại Marti I và II 91
Hình 4.4: STTKT độ 3 kiểu Marti III, có ứ đọng gel trong túi sau thì rặn 92
Hình 4.5: Sa bàng quang độ 2 kèm sa tử cung độ 3 94
Hình 4.6: STTKT độ 2, kiểu Marti III kèm sa bàng quang, tử cung độ 2 95
Hình 4.7: Sa bàng quang, sa tử cung độ 2 và sa mỡ phúc mạc độ 3 kèm sa
trực tràng 96
Hình 4.8: STTKT kèm sa khoang sau độ 3, sa bàng quang, tử cung độ 2 98
Hình 4.9: Sàn chậu và các tạng chậu trong thì trung tính và thì rặn 99
Hình 4.10: Sa các khoang của sàn chậu trong thì trung tính 100
Hình 4.11: Sa đại tràng chậu hông 101
Hình 4.12: Sa ruột non và mỡ phúc mạc vào khoang túi cùng Douglas ở BN
đã cắt tử cung 102
Hình 4.13: Bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng kèm STTKT 104
Hình 4.14: Đo bề dày cơ mu-trực tràng ở BN bị co thắt cơ mu-trực tràng .. 105
Hình 4.15: Sa đồng thời nhiều tạng chậu 107
DANH MỤC CÁC BẢNG
•
2.1: Các chuỗi xung trong khảo sát CHT động sàn chậu 47
3.1. Vài đặc điểm của dân số nghiên cứu 59
3.2. Đặc điểm triệu chứng cơ năng 60
3.3. Đặc điểm kích thước, phân độ kích thước và phân loại Marti 61
3.4. Mối liên quan giữa tình trạng ứ đọng gel trong túi sa với phân độ
kích thước STTKT 63
3.5. Mối liên quan giữa tình trạng ứ đọng gel trong túi sa với các phân
loại Marti 63
3.6. Tình trạng sa các khoang chậu và bệnh lý co thắt cơ mu-trực
tràng 64
3.7: Tình trạng sa đồng thời nhiều khoang chậu 66
3.8. Đặc điểm khoang sau trong thì trung tính và thì rặn 66
3.9. So sánh sức rặn trung bình của hai nhóm BN có độ sa khoang sau
bình thường và nhóm có độ sa khoang sau bất thường ở thì trung tính 67
3.10. Mối liên quan giữa tuổi và số con với số đo Mn, Mr, dM 68
3.11. Mối liên quan giữa các triệu chứng cơ năng với phân loại Marti
và phân độ kích thước STTKT 70
3.12. Mối liên quan giữa phân loại Marti, phân độ kích thước STTKT
với tuổi và số con 72
3.13. Mối liên quan giữa phân loại Marti với tình trạng sinh con 73
3.14. Mối liên quan giữa phân độ kích thước STTKT với tình trạng
sinh con 73
3.15. Mối liên quan giữa phân độ kích thước STTKT với tuổi và tình
trạng sinh con 73
3.16. Mối liên quan giữa phân loại Marti với sa các khoang chậu 74
3.17. Mối liên quan giữa phân độ kích thước với sa các khoang chậu . 76
3.18. Mối liên quan giữa phân loại Marti với bệnh lý co thắt cơ
mu-trực tràng 77
3.19. Mối liên quan giữa phân độ kích thước túi sa với bệnh lý co thắt
cơ mu-trực tràng 77
4.1. So sánh tỷ lệ STTKT trong các nghiên cứu 79 
Bảng 4.2. So sánh độ tuồi BN trong các nghiên cứu 82
Bảng 4.3. Phân độ sa khoang sau theo hệ thống HMO 86
Bảng 4.4. Phân độ sa các tạng chậu theo hệ thống HMO 87
Bảng 4.5. Phân độ sa các tạng chậu theo Bertschinger 87
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ sa nhiều khoang chậu của các nghiên cứu 106
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ khảo sát STTKT trên CHT động sàn chậu 55
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của các BN có STTKT 60
Biểu đồ 3.2: Phân phối phân loại Marti theo phân độ kích thước túi sa 62
Biểu đồ 3.3: Phân phối mức độ sa của từng khoang chậu 65