Luận án Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn
Luận án Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn.Suy tim là một gánh nặng lớn của cộng đồng, tỷ lệ suy tim ngày càng gia tăng nhanh chóng, hiện nay trên thế giới có khoảng 23 triệu người suy tim, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim thấp hơn so với bất cứ bệnh mãn tính nào khác. Mặc dù có những tiến bộ về điều trị, suy tim vẫn là một nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong. Năm 2016, tại Hoa kỳ trong 9 trường hợp tử vong thì có 1 trường hợp liên quan đến suy tim. Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính xác về bệnh nhân suy tim [15], [38], [87].
Kháng insulin được xem là tình trạng gia tăng nhu cầu insulin trong bệnh lý đái tháo đường típ 2. Năm 1923 Kylin E đã mô tả dưới sự kết hợp của tăng huyết áp, tăng glucose máu và bệnh gout thành một hội chứng. Hội chứng này cũng đã thay đổi rất nhiều theo thời gian như: hội chứng chuyển hóa, hội chứng kháng insulin, hội chứng đa chuyển hóa [8], [76]. Năm 1988, Gerald Reaven đã đặt tên là hội chứng X và cho rằng kháng insulin là một yếu tố nền trong các bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn dung nạp glucose, rối loạn lipid máu. Vào năm 1989, NM Kaplan đã kết hợp béo phì phần thân trên, rối loạn dung nạp glucose, tăng triglycerid máu và tăng huyết áp là tứ chứng chết người [17]. Từ thập niên 90 của thế kỷ thứ XX kháng insulin đã được đề cập đến trong một số nghiên cứu, kháng insulin là một thành tố cơ bản của hội chứng chuyển hóa. Năm 1998, WHO đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa và kháng insulin [21], [76]. Phương pháp kẹp đẳng đường tăng insulin máu là tiêu chuẩn vàng xác định kháng insulin. Tuy nhiên phương pháp này không được áp dụng ở bệnh nhân suy tim do làm quá tải về thể tích. Các chỉ số gián tiếp như HOMA-IR, QUICKI,… được chứng minh có tương quan chặt với phương pháp kẹp đẳng đường tăng insulin máu.
Kháng insulin và suy tim lần đầu tiên mô tả vào năm 1881 bởi Leyden, 30 năm sau một báo cáo của một bác sỹ người Anh về hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân suy tim [71]. Kháng insulin và suy tim là vòng xoắn bệnh lý tác động lẫn nhau do một số yếu tố liên quan bao gồm cơ chế hoạt động giao cảm bất thường, mất khối lượng cơ xương, ít vận động do sự giảm cung lượng tim, ảnh hưởng các cytokin… nhưng cơ chế chính xác nhất cho thấy suy tim gây kháng insulin chủ yếu do cơ chế thần kinh nội tiết, sự giảm cung lượng mạn tính sẽ làm gia tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và hệ RAA, gia tăng nồng độ catecholamin máu dẫn đến làm giảm sự trao đổi các chất và làm tăng nồng độ axit béo tự do trong máu, từ đó làm giảm tín hiệu insulin, giảm sử dụng glucose [71]. Mối liên quan giữa kháng insulin và suy tim hiện nay đang là một vấn đề đặc biệt quan tâm, hiện nay trên thế giới rất ít nghiên cứu liên quan đến vấn đề này, phần lớn các nghiên cứu rời rạc, kết quả chưa thống nhất với nhau: Jonathan W. Swan đã chứng minh có mối liên quan giữa kháng insulin với các nguyên nhân và mức độ suy tim [96]. Năm 2005, Wolfram Doehner cho thấy sự kháng insulin là một yếu tố nguy cơ độc lập ở bệnh nhân suy tim mạn, bệnh nhân có độ nhạy insulin thấp thì tỷ lệ tử vong càng cao [34]. Một nghiên cứu ở Ý báo cáo trong 3 năm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường mới khởi phát ở bệnh nhân suy tim là 28,8% [77], từ một nghiên cứu toàn quốc ở Đan Mạch trên 7958 bệnh nhân suy tim sẽ tiến triển bệnh đái tháo đường 8% sau 1080 ngày theo dõi. [72]. Năm 2015, Nadja Scherbakov cho thấy chỉ số HOMA-IR ở bệnh nhân suy tim cao hơn nhóm chứng [91]. Vì vậy, kháng insulin ở bệnh nhân suy tim là một vấn đề bức thiết cần được nghiên cứu nhiều hơn để tìm ra một yếu tố nguy cơ mới ở bệnh nhân suy tim.
Ở Việt Nam đã có các công trình nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, béo phì, bệnh mạch vành ở nam giới., kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn chưa được đề cập ở nước ta [5], [6].
Xuất phát từ bối cảnh thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn”.
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát đặc điểm suy tim và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn.
2. Xác định tình trạng kháng insulin và tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn.
3. Đánh giá nguy cơ, giá trị dự báo kháng insulin và mối tương quan giữa kháng insulin với phân độ suy tim theo NYHA, bilan lipid, nồng độ NT- proBNP, adrenalin, testosterone huyết thanh, LVMI, EF trên siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim mạn.
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIễN
3.1. Ý nghĩa khoa học
– Tìm ra một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy tim mạn ở người Việt Nam.
– Xác định vai trò và tác động kháng insulin bằng các chỉ số trực tiếp và gián tiếp lên suy tim có phân suất tống máu bảo tồn và phân suất tống máu giảm.
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
– Đề xuất dự phòng kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn.
– Giảm gánh nặng lớn cho cộng đồng vì làm giảm nguy cơ và biến chứng suy tim mạn.
– Phương pháp xác định kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn dễ thực hiện và không gây tai biến, có thể áp dụng từ tuyến cơ sở đến trung ương ở nước ta.
– Giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị suy tim (thay đổi lối sống và sử dụng thuốc) phù hợp để giảm nguy cơ kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn.
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn
TT Tên bài báo Tác giả Tạp chí/Năm
1 Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn. Trần Kim Sơn, Nguyễn Hải Thủy Huỳnh Văn Minh Tạp chí Y học thực hành- Bộ Y Tế, “số 1040, tháng 04 năm 2017-ISSN 1859¬1363”
2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện tâm đồ ở bệnh nhân suy tim. Trần Kim Sơn Trần Văn Sỹ Huỳnh Văn Minh Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam “số 72, tháng 12 năm 2015”.
3 Kháng insulin ở bệnh nhân suy tim. Trần Kim Sơn, Nguyễn Hải Thủy Huỳnh Văn Minh Y Dược Học “số 22+23/ 2014”.
ISSN 1859-3836
4 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn điều trị tại bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ. Trần Đặng Đình Khang
Trần Kim Sơn Huỳnh Văn Minh Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam “số 65, tháng 8 năm 2013”.
5 Tăng đường huyết ở bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Nguyễn Thị Hiền Trần Kim Sơn, Nguyễn Hải Thủy Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam “số 65, tháng 8 năm 2013”.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Lê Văn Chi (2010), Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa và vai trò của kháng insulin, estradiol và testosteron ở phụ nữ mãn kinh, Luận án Tiến sĩ Y học , Trường Đại học Y Dược Huế.
2. Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy (2009), Rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim Đái tháo đường, Bệnh tim mạch trong đái tháo đường, NXB Đại học Huế, tr. 9-28.
3. Lê Thanh Hải (2007), Nghiên cứu kháng insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, Luận án Tiến sĩ Y học- Đại học Huế.
4. Nguyễn Thy Khuê, Mai Thế Trạch (2007), Hội chứng chuyển hóa, Nội tiết học đại cương, NXB Y học, tr. 503-507.
5. Nguyễn Cửu Lợi (2004), Nghiên cứu sự kháng insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh mạch vành ở nam giới, Luận án Tiến sĩ y khoa, Huế.
6. Huỳnh Văn Minh (1996), Nghiên cứu sự kháng insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, Luận án Tiến sĩ khoa học Y Dược, Hà Nội.
7. Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Anh Vũ (2014), Suy tim, Tim mạch học, NXB Đại học Huế, tr. 106-140.
8. Nguyễn Hải Thủy (2008), Đề kháng insulin, Bệnh tim mạch trong rối loạn Nội tiết và chuyển hóa, NXB Đại học Huế, tr. 9-58.
9. Phạm Nguyễn Vinh, Phan Gia Khải, Huỳnh Văn Minh (2015), Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim: cập nhật 2015.
10. Nguyễn Anh Vũ (2014), Siêu âm tim, cập nhật chẩn đoán, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 190-210.
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1. Tính cấp thiết của đề tài 1
2. Mục tiêu nghiên cứu 3
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn 3
Chương 1. TỔNG QUAN 4
1.1. Suy tim mạn 4
1.2. Kháng Insulin 14
1.3. Kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn 22
1.4. Các công trình nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn …. 34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu 40
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. Đặc điểm suy tim và một số yếu tố liên quan trên nhóm nghiên cứu … 60
3.2. Tình trạng và tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn 68
3.3. Nguy cơ kháng insulin, giá trị dự báo kháng insulin và mối tương quan
giữa kháng insulin với phân độ suy tim theo NYHA, bilan lipid, nồng độ NT-proBNP, adrenalin, testosterone huyết thanh, LVMI, EF trên siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim mạn 74
Chương 4. BÀN LUẬN 86
4.1. Đặc điểm suy tim và một số yếu tố liên quan trên đối tượng nghiên cứu .. 86
4.2. Tình trạng và tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn 97
4.3. Nguy cơ Kháng insulin, giá dự báo kháng insulin và mối tương quan
giữa kháng insulin với phân độ suy tim theo NYHA, bilan lipid, nồng độ NT-proBNP, adrenalin, testosterone huyết thanh, LVMI, EF trên siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim mạn 107
KẾT LUẬN 122
KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 124
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Bảng 1.1. Đặc điểm STEFG và STEFBT 13
Bảng 1.2. Sự khác biệt giữa STEFG và STEFBT bảo tồn 14
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo NCEPATP III (2001) . 46
Bảng 2.2. Bảng phân độ ST theo NYHA 52
Bảng 2.3. Phân loại STEFG và STEFBT theo AHA/ACCF 2013
(cập nhật 2016) và ESC 2016 55
Bảng 2.4. Bảng 2×2 qua phần mền MedCalc để tính các giá trị chẩn đoán . 56 Bảng 3.1. So sánh giá trị trung bình tuổi, VB, BMI, huyết áp giữa nhóm
bệnh và nhóm chứng 61
Bảng 3.2. Giá trị trung bình các thông số lipid huyết thanh của nhóm bệnh . 62 Bảng 3.3. Tỷ lệ rối loạn lipid huyết thanh (theo tiêu chuẩn NCEP-ATPIII
2001) ở nhóm bệnh 63
Bảng 3.4. Nồng độ trung bình NT-proBNP ở nhóm bệnh 64
Bảng 3.5. Tỷ lệ ST nặng (dựa vào nồng độ NT-proBNP>10000 pg/mL)
ở nhóm bệnh 64
Bảng 3.6. Nồng độ adrenalin trung bình ở nhóm bệnh 65
Bảng 3.7. Tỷ lệ tăng nồng độ adrenalin máu (>100 pg/mL) ở nhóm bệnh .. 65 Bảng 3.8. Giá trị trung bình nồng độ nồng độ testosterone ở nam giới
của nhóm bệnh 66
Bảng 3.9. Tỷ lệ giảm nồng độ testosterone (<3 ng/mL) ở nam giới của
nhóm bệnh 66
Bảng 3.10. Giá trị trung bình LVMI và EF trên siêu âm tim ở nhóm bệnh … 67 Bảng 3.11. So sánh giá trị trung bình I0, I2, G0 và G2 giữa nhóm bệnh và
nhóm chứng 68
Bảng 3.12. So sánh giá trị trung bình của các chỉ số HOMA-IR, QUICKI,
McAuley, Io/Go, I2/G2 giữa nhóm bệnh và nhóm chứng 69
Bảng 3.13. So sánh các chỉ số HOMA-IR, QUICKI, McAuley, I0, G0, I2, G2,
Io/Go, I2/G2 giữa nhóm STEFG và STEFBT 70
Bảng 3.14. Tỷ lệ tăng insulin máu trong nhóm bệnh và nhóm chứng với giá trị
X+1SD 71
Bảng 3.15. Giá trị chẩn đoán tăng insulin máu dựa vào giá trị I0 71
Bảng 3.16. Tỷ số chênh của các chỉ số gián tiếp qua phân tích đơn biến ở
nhóm ST so với nhóm chứng 74
Bảng 3.17. Tỷ số chênh của các chỉ số gián tiếp qua phân tích đơn biến ở
nhóm STEFG so với nhóm chứng 75
Bảng 3.18. Tỷ số chênh của các chỉ số gián tiếp qua phân tích đơn biến ở
nhóm STEFBT so với nhóm chứng 75
Bảng 3.19. Tỷ số chênh của các chỉ số gián tiếp qua phân tích đơn biến
STEFG so với STEFBT 76
Bảng 3.20. Tỷ số chênh của mức độ suy tim nặng (NYHA III-IV, NT-proBNP >10000 pg/mL), testosterone <3 ng/mL, adrenalin >100 pg/mL,
rối loạn bilan lipid huyết thanh (dựa vào chỉ số HOMA-IR) 76
Bảng 3.21. Phân tích đa biến giữa NT-proBNP với chỉ số HOMA-IR,
adrenalin, testosterone, cholesterol tp, HDL-c, LDL-c, triglycerid77 Bảng 3.22. Xác định điểm cut-off, diện tích AUC dự báo KI dựa vào NT-
proBNP, adrenalin, testosterone và EF 78
Bảng 3.23. Tương quan giữa các chỉ số đánh giá KI với phân độ suy tim theo NYHA, bilan lipid, nồng độ NT-proBNP, adrenalin, testosterone
huyết thanh và LVMI, EF trên siêu âm tim 81
Bảng 4.1. Nồng độ Io và Go ở nhóm chứng và nhóm ST trong một số
nghiên cứu 98
Biểu đồ 3.15. Tương quan giữa chỉ số gián tiếp HOMA-IR với LDL-c 84
Biểu đồ 3.16. Tương quan giữa chỉ số gián tiếp HOMA-IR với NT-proBNP .. 84 Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa chỉ số gián tiếp HOMA-IR với adrenalin …. 85 Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa chỉ số gián tiếp HOMA-IR với testosterone
huyết thanh ở nam giới 85
Hình
Hình 1.1. Sơ đồ tổng hợp insulin và proinsulin 15
Hình 1.2. Mối liên quan giữa ST mạn và KI 22
Hình 2.1. Cách đo kích thước buồng thất trái 53
Hình 2.2. Cách tính EF bằng phương pháp Simpson từ mặt cắt 2 buồng và
4 buồng từ mỏm 54
Sơ đồ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế phân tử của KI tại tim 29
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 59
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Nguồn: https://luanvanyhoc.com