LUẬN ÁN VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN

LUẬN ÁN VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN.Ung thư đường mật là bệnh lý hiếm, chiếm khoảng 2% trong tất cả ung thư ở người, được phân chia thành ung thư đường mật ngoài gan và trong gan . Trong ung thư đường mật ngoài gan được chia thành ba đoạn: ung thư đường mật đo ạn xa, ung thư đường mật đo ạn giữa và ung thư đường mật đo ạn gần . Ung thư đường mật đoạn gần được chia từ chỗ đổ của ống túi mật đến chỗ chia đôi của ống gan phải và trái chiếm khoảng 60-70% trường hợp ung thư đường mật ngoài gan [157]. Ung thư đường mật đo ạn này còn được gọi là u Klatskin, được Klatskin mô tả năm 1965 [71]. 

Đây là một loại ung thư có tiên lượng xấu, điều trị triệt để là một thách thức lớn vì u có thể xâm lấn tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật trong gan đòi hỏi phải cắt bỏ hoàn toàn khối u đến khi 2 bờ phẫu thuật không còn tế bào ác tính mà không làm tổn thương tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Rất ít bệnh nhân ở nước ta có thể đáp ứng yêu cầu này vì đa số nhập viện muộn khi khối u đã xâm lấn vào mạch máu vùng rốn gan hoặc lan xa vào đường mật trong gan và rất ít cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật triệt để lo i u này

Tỷ lệ phẫu thuật triệt để cho ung thư đường mật vùng rốn gan thay đổi rất lớn trong 20 năm qua, khoảng từ 30 – 80% đối với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm [29], [80], [113], [163] . Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật vẫn còn cao . Biến chứng lớn xảy ra khoảng 50% và tử vong chu phẫu khoảng 5-18% . Thời gian sống còn 5 năm của bệnh nhân sau khi phẫu thuật triệt để từ 20-40% và tùy thuộc tình trạng bệnh nhân, giai đo ạn của ung thư và phương pháp điều trị thích hợp [14], [51], [94], [163].

Tại Việt Nam, tất cả các tài liệu chúng tôi có được đều mô tả chung kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan (ung thư rốn gan, đo ạn giữa hoặc đo ạn cuối ống mật chủ) chứ không có nghiên cứu riêng rẽ nào về điều trị ung thư vùng rốn gan. T ại bệnh viện Bình Dân, Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp (từ 1985-1990) và sau đó là 53 trường hợp (từ 1994-1996) ung thư đường mật ngoài gan, trong đó không có trường hợp nào được phẫu thuật triệt để [1], [5] . T ại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo 200 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan (2001-2005), trong đó 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt để nhưng có đến 12 trường hợp tử vong và nặng xin về (41,37%) [7] . Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái báo cáo 26 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan (1994-1995) được phẫu thuật t ạm thời, nhưng tử vong sau phẫu thuật vẫn lên đến 34,6% [7]. Cũng tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 3 năm từ 2004-2006 Nguyễn Thanh Bảo tổng kết 148 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan – trong đó có 62 trường hợp ung thư vùng rốn gan – chỉ có 1 trường hợp ung thư rốn gan lo ại IIIb được phẫu thuật triệt để nhưng bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 13 ngày vì suy gan [1]. Hiện nay, ở các cơ sở y tế trong nước, việc điều trị phẫu thuật u Klatskin còn nhiều hạn chế, hầu hết chỉ có thể điều trị tạm thời (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, đặt stent qua nội soi mật- tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật đặt dẫn lưu xuyên u với ống Kehr v . v . . ) . Khi điều trị tạm thời, bệnh nhân chỉ có hy vọng sống thêm từ 6 tháng đến 1 năm. Phẫu thuật triệt để là hy vọng duy nhất giúp bệnh nhân sống còn . Phẫu thuật này tho ạt tiên chỉ giới hạn ở việc cắt bỏ đường mật ngoài gan, dần dần mở rộng ra cắt gan kèm cắt đường mật, có vẻ giúp cải thiện tỷ lệ sống còn [6].

Qua kết quả nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy rằng việc điều trị triệt để ung thư đường mật nói chung và đặc biệt là ung thư đường mật vùng rốn gan nói riêng tại Việt Nam đang là vấn đề cần được nghiên cứu sâu hơn n a để cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân.

Trước những kết quả còn hạn chế trong việc điều trị ung thư đường mật vùng rốn gan tại Việt Nam, câu hỏi nghiên cứu chúng tôi muốn đặt ra là:

-Đặc điểm tổn thương trong đường mật như thế nào? Liệu phẫu thuật triệt để trong ung thư đường mật vùng rốn gan có thực hiện được tại Việt Nam hay không và tỷ lệ sống qua thời gian hậu phẫu bao nhiêu phần trăm?

-Tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật, tử vong và biến chứng sớm sau phẫu thuật là bao nhiêu?

-Thời gian sống còn dài hạn của bệnh nhân như thế nào và có khác gì so với những nghiên cứu của các tác giả trên thế giới?

Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật triệt để trong ung thư đường mật vùng rốn gan với 2 mục tiêu cụ thể:

1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan được phẫu thuật triệt để tại bệnh viện Chợ Rẫy

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để và các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn sau phẫu thuật

1. Đỗ Hữu Liệt, Nguyễn Tấn Cường (2015), “Ung thư đường mật vùng rốn gan: đặc điểm hình thái học quyết định tiên lượng sống còn”, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản tập 19(1), tr. 249-255

2. Đỗ Hữu Liệt, Nguyễn Tấn Cường (2015), “Kinh nghiệm 5 năm điều trị phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan”, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản tập 19(1), tr. 256-266

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liêu Tiêng Vỉêt

1. Tôn Thất Quỳnh Ái, Phạm Hữu Thiện Chí, Nguyễn Hoàng Định và cộng sự (1996), “Sơ bộ về ung thư đường dẫn mật tại Khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy”, Hội thảo chuyên đề bệnh ỉỷ tiêu hóa, tr. 15-22.

2. Nguyễn Thanh Bảo (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đường mật”, Luận án chuyên khoa II, Đ ại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

3. Đỗ Đình Công, Trần Anh Dũng (2005), “Chẩn đoán và điều trị ung thư đướng mật ngoài gan tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định”, Y học Việt Nam, tập 310, tr . 144-147

4. Dương Văn Hải, Văn Tần (1994), “ Điều trị ngoại khoa ung thư đường mật ngoài gan”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật-Bệnh viện Bình Dân 2/1994, tr. 81-100.

5. Dương văn Hải, Văn Tần (1999), “Đặc điểm lâm sàng và hiệu quả phẫu thuật ung thư đường mật ngoài gan ”, Báo cáo kết quả khoa học tại đại hội ngoại khoa toàn quốc ỉần thứ 10/1999, tr. 70-73

6. Đỗ Hữu Liệt (2006), “Vai trò của dẫn lưu mật ra da trong tắc mật do bệnh lý ác tính”, Luận vãn thạc sĩy học, Đ ại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

7. Nguyễn Tiến Quyết, Trần Đình Thơ, Nguyễn Quang Nghĩa, Trần Bảo Long, Đoàn Thanh Tùng (2005), “Kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan”, Y học Việt Nam, tập 310, tr . 138-143.

8. Trịnh Hồng Sơn (2014), “Những biến đổi giải phẫu gan, ứng dụng phẫu thuật”, Nhà xuất bản Y Học, tr. 77-78, tr. 178-185, tr. 235- 237, tr. 290¬294

9. Trần Đình Minh Tú (2013), “Kết quả điều trị giảm nhẹ u đường mật rốn gan bằng dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da”, Luận văn thạc sĩy học, Đ ại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

10. Đoàn Thanh Tùng (2003), “Ung thư đường mật”, Ngoại khoa, sô” 4, tr. 53-58

11. Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Quang Nghĩa, Nguyễn Tiến Quyết (2004), “Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư đường mật trong gan”, Y hoc Việt Nam, số đặc biệt, tr . 149-159

12. Đoàn Thanh Tùng, Trần Thái Phúc (2005), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan”, Ngoại khoa, tập 55( 2), tr . 24-29

13. Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến Quyết,Trần Đình Thơ, Nguyễn Quang Nghĩa (2006), “Tình hình ung thư đường mật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001-2005”, Y hoc Việt Nam, số 8, tr. 5-12MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ- sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Tổng quan về ung thư đường mật 4
1.2 Tổng quan về ung thư đường mật vùng rốn gan 6
1.2.1 Giải phẫu học vùng rốn gan 6
1.2.2 Đặc điểm ung thư đường mật vùng rốn gan 16
1.2.3 Các phương tiện chẩn đoán ung thư đường mật vùng rốn gan 29
1.2.4 Điều trị triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan 29
1.2.5 Điều trị hỗ trợ 36
1.2.6 Điều trị tạm bợ 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46
2.1 Đối tượng nghiên cứu 46
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 46
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 46
2.1.2.1 Yếu tố liên quan đến u 46
2.1.2.2 Yếu tố di căn 47
2.2 Phương pháp nghiên cứu 47
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu 47
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 48
2.2.3 Đặc điểm tổn thương đường mật 48
2.2.4 Phương pháp điều trị triệt để 49
2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân, kíp phẫu thuật và dụng cụ 49
2.2.4.2 Các bước tiến hành 53
2.2.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để 60
2.2.6 Phương pháp thống kê, xử lý số liệu 61
2.2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 61
Chương 3: KẾT QUẢ 62
3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 62
3.2.1 Đặc điểm chung 62
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 63
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 63
3.2 Đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan 64
3.3 Đánh giá kết quả điều trị 70
3.3.1 Kết quả phẫu thuật 70
3.3.2 Theo dõi sau điều trị 75
3.3.2.1 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật 75
3.3.2.2 Đặc điểm tái phát sau điều trị 76
3.3.2.3 Thời gian sống còn 77
3.3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn 78
Chương 4: BÀN LUẬN 81
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu 81
4.1.1 Đặc điểm chung 81
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 81
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 82
4.2 Đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan 85
4.2.1 Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm 85
4.2.2 Ung thư đường mật dạng khối 87
4.2.3 Ung thư đường mật dạng polyp hay nhú 89
4.2.4 Mức độ thâm nhiễm trên vi thể 90
4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để 91
4.3.1 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật 91
4.3.2 Phương tiện chuyên biệt hỗ trợ phẫu thuật triệt để 94
4.3.3 Cắt thùy đuôi trong ung thư đường mật vùng rốn gan 95
4.3.4 Cắt nối tĩnh mạch cửa 95
4.3.5 Đánh giá thành công của phẫu thuật triệt để 97
4.3.6 Tai biến trong phẫu thuật, biến chứng và tử vong sau phẫu thuật 100
4.3.7 Theo dõi sau điều trị 109
4.3.7.1 Đánh giá tái phát sau phẫu thuật 109
4.3.7.2 Thời gian sống còn 111
4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn sau phẫu thuật 114
4.4.1 Di căn hạch ảnh hưởng đến thời gian sống còn 115
4.4.2 Bờ phẫu thuật ảnh hưởng đến thời gian sống còn 116
4.4.3 Giai đoạn bệnh ảnh hưởng đến thời gian sống còn 118
4.4.4 Hóa trị liệu ảnh hưởng đến thời gian sống còn 119
KẾT LUẬN 123
KIẾN NGHỊ 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC