Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Luận văn Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.Chấn thương thận kín (CTT) gặp hàng đầu trong chấn thương cơ quan tiết niệu và chiếm tỷ lệ 10%- 15% trong chấn thương bụng kín nói chung. Những năm gần đây, tỷ lệ chấn thương thận kín trên thế giới cũng như ở Việt Nam có xu hướng gia tăng cùng với sự phát triển kinh tế và giao thông đô thị [1].
Chẩn đoán chấn thương thận dựa vào lâm sàng cùng với phương tiện cận lâm sàng hiện đại (siêu âm, Xquang, chụp cắt lớp vi tính,…) không những giúp cho chẩn đoán xác định chấn thương thận mà còn đưa ra phân độ chấn thương thận nhanh chóng, chính xác từ đó giúp cho thái độ xử trí phù hợp với thương tổn của thận bị chấn thương.
Trước đây, điều trị CTT chủ yếu bằng phẫu thuật (PT) mở truyền thống tuy có thể cứu sống tính mạng bệnh nhân (BN) vỡ thận nặng nhưng còn có nhiều nhược điểm vì đây là một phương pháp can thiệp phức tạp, nhiều biến chứng, di chứng và có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân.
Điều trị CTT trong nước đã trải qua nhiều giai đoạn với các phương thức thực hiện khác nhau. Theo các nghiên cứu thống kê tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy giai đoạn trước năm 2000 thì phẫu thuật mở chiếm 42,2% trong đó tỷ lệ bảo tồn thận chỉ đạt 45,97% [2]. Giai đoạn 2000 – 2007, cùng với việc ứng dụng rộng rãi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đoán chính xác mức độ CTT thì phẫu thuật mở tuy vẫn chiếm 43,28% nhưng tỷ lệ bảo tồn thận bằng phẫu thuật đã đạt tới 83,6% [3] và đến giai đoạn 2008 – 2010 thì xu hướng điều trị nội khoa bảo tồn thận chấn thương chiếm ưu thế chiếm 74,6% với tỷ lệ thành công đạt tới 95,6% [4].
Hiện nay, điều trị bảo tồn CTT kín đã trở thành xu hướng phổ biến trên thế giới và trong nước với tỷ lệ thành công cao. Nghiên cứu năm 2012 tại bệnh viện Việt Đức cho thấy có tới 78,5% CTT được điều trị bảo tồn không mổ. Tuy nhiên, chính sự mở rộng chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn với CTT độ IV (theo phân loại của AAST 2011) đã làm gia tăng các biến chứng sớm là chảy máu và rò nước tiểu kéo dài. Chỉ định phẫu thuật trên thực tế vẫn cần thiết trong trường hợp tổn thương thận nặng đe dọa tính mạng hoặc gây biến chứng trong khi điều trị bảo tồn. Tỷ lệ PT tuy giảm so với trước đây nhưng vẫn chiếm tới 21,5% với tỷ lệ cắt thận là 3,3%, cắt thận bán phần là 2% tổng số BN điều trị, tương ứng lần lượt là 15,4% và 9,2% số BN phẫu thuật [5].
Sự phát triển của khoa học công nghệ đã có những tiến bộ vượt bậc trong những năm qua. Ứng dụng can thiệp tối thiểu tránh mổ mở trong điều trị chấn thương tạng đặc như can thiệp nội mạch và phẫu thuật nội soi (PTNS) đã góp phần làm tăng tỷ lệ bảo tồn tạng chấn thương, khắc phục được nhược điểm của điều trị bảo tồn theo dõi và đồng thời làm giảm chỉ định mổ mở. Đây là xu hướng phát triển chung đang được áp dụng tại các trung tâm ngoại khoa lớn trên thế giới. Phẫu thuật nội soi ổ bụng được ứng dụng từ những năm 2000 nhưng chủ yếu là điều trị chấn thương gan, lách và điều trị CTT được thực hiện trên thế giới từ năm 2002. Bệnh viện Việt Đức áp dụng PTNS điều trị thận chấn thương từ năm 2009 đến nay và đã đạt được kết quả đáng khích lệ được thể hiện qua một số báo cáo đánh giá kết quả ban đầu. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đăc điểm lâm sàng, cân lâm sàng chấn thương thân đươc điều tri bằng PTNS tai bênh viên Hữu Nghi Viêt Đức.
2. Đánh giá kết quả PTNS điều tri chấn thương thân tai bênh viên Hữu Nghi Viêt Đức.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
1. Vũ Nguyễn Khải Ca và Hoàng Long (2007), Chấn thương thận kín, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr. 111 – 126.
2. Vũ Nguyễn Khải Ca (2001), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chấn thương thận, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội, tr. 53 – 57.
3. Hoàng Long (2008), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bảo tồn chấn thương thận, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr. 31 – 143.
4. Nguyễn Đình Hùng (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương thận không mổ tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2005 – 2009, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr. 3-74.
5. Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long (2012), Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương thận nặng có tổn thương đường bài tiết, Tạp chí YDược lâm sàng 108, tập 7, tr. 27-35.
6. Lê Ngọc Từ (2007), Giải phẫu hệ tiết niệu – sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr. 10 – 21.
7. Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas giải phâu người của Netter. F. H, Nhà xuất bản Y học, tr. 341 – 345.
8. Vũ Văn Hà (1999), Nghiên cứu giải phâu bể thận để áp dụngphâu thuật lấy sỏi thận trong xoang, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú các bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr. 44 – 84.
9. Goffette P. P., Laterre P. F. (2002), “Traumatic injuries: imaging and intervention in post-traumatic complications (delayed intervention)”, Eur Radiol. 12(5), pp. 994-1021.
10. Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận và mạch máu-thần kinh thận của người Việt Nam trưởng thành, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr. 39 – 113.
11. Miller K. S., McAninch J. W. (1995), “Radiographic assessment of renal trauma: our 15-year experience”, J Urol. 154(2 Pt 1), pp. 352-5.
12. Lê Quang Cát (1994), Tính chất phân chia thùy của thận, ý nghĩa trong bệnh lý và phẫu thuật thận, Bài giảng chuyên đề Giải phẫu học, Hà Nội, tr. 1 – 23.
13. Trần Bình Giang (2013), Chấn thương thận, Chấn thương bụng, Nhà xuấn bản Khoa học Kỹ thuật, tr. 313 – 367.
14. Santucci R. A., McAninch J. M. (2001), “Grade IV renal injuries: evaluation, treatment, and outcome”, World JSurg. 25(12), pp. 1565-72.
15. Heyns C. F. (2004), “Renal trauma: indications for imaging and surgical exploration”, BJUInt. 93(8), pp. 1165-70.
16. Haas C. A. et al (1998), “Traumatic renal artery occlusion: a 15-year review”, J Trauma. 45(3), pp. 557-61.
17. NashP. A., BruceJ. E. & McAninchJ. W. (1995), “Nephrectomy for traumatic renal injuries”, J Urol. 153(3 Pt 1), pp. 609-11.
18. Đặng Văn Thao (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị chấn thương thận bệnh lý, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
19. Nguyễn Duy Huề (1999), Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong đánh giá các tổn thương thận kín, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr. 67 – 89.
20. Nguyễn Duy Huề, Vũ Long và Phạm Minh Thông (1995), “Siêu âm trong chấn thương thận”, Tạp chí Y học thực hành, tr. 5 – 12.
21. Lê Ngọc Từ (2001), “Một số nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí chấn thương thận duy nhất”, Tạp chí Ngoại khoa, số 1, tr. 19 – 21.
22. Nguyễn Duy Huề (1996), “Đóng góp của chụp thận có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch trong chấn thương thận”, Tạp chí Y học thực hành, tr.1 – 7.
23. KawashimaA. et al (1997), “Ureteropelvic junction injuries secondary to blunt abdominal trauma”, Radiology. 205(2), pp. 487-92.
24. SteinJ. P. et al. (1994), “Blunt renal trauma in the pediatric population: indications for radiographic evaluation”, Urology. 44(3), pp. 406-10.
25. Menta G. Becker C. D., Schmidlin F (1998), “Blunt abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries”, European Radiology, 8, pp. 772 – 780.
26. MooreE. E. et al (1989), “Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney”, JTrauma. 29(12), pp. 1664-6.
27. MirvisS. E. (1996), “Trauma”, Radiol Clin North Am. 34(6), pp. 1225-57.
28. Nunez, Jr.D. et al (1996), “Traumatic occlusion of the renal artery: helical CT diagnosis”, AJR Am JRoentgenol. 167(3), pp. 777-80.
29. Rathaus. V. et al. (2004), “Isolated severe renal injuries after minimal blunt trauma to the upper abdomen and flank: CT findings”, Emerg Radiol. 10(4), pp. 190-2.
30. Earl J.P. Blankenship B., Talner L.B (1997), “Renal vein thrombosis after vascular pedicle injury”, The American Journal of Radiology, 168, pp. 1574 – 1579.
31. Raptopoulos. V. (1994), “Abdominal trauma. Emphasis on computed tomography”, Radiol Clin North Am. 32(5), pp. 969-87.
32. Medina. D.et al (1998), “Ureteral trauma: preoperative studies neither predict injury nor prevent missed injuries”, J Am Coll Surg. 186(6), pp. 641-4.
33. Boone, T. B., Gilling P. J. &HusmannD. A., (1993), “Ureteropelvic junction disruption following blunt abdominal trauma”, J Urol. 150(1), pp. 33-6.
34. Kawashima A. et al (2002), “Imaging evaluation of posttraumatic renal injuries”, Abdom Imaging. 27(2), pp. 199-213.
35. Lynch T. H. et al (2005), “EAU guidelines on urological trauma”, Eur Urol. 47(1), pp. 1-15.
36. Santucci. R. A. et al (2001), “Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney”, J Trauma. 50(2), pp. 195-200.
37. Buckley JC, McAninch JW (2011) “Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System.” The Journal of Trauma, 70(1), pp. 35-37.
38. Meng M. V., Brandes. S. B., McAninch. J. W. (1999), “Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration”, World J Urol. 17(2), pp. 71-7.
39. Corriere J. N., McAndrew. Jr., J. D., Benson. G. S. (1991), “Intraoperative decision-making in renal trauma surgery”, J Trauma. 31(10), pp. 1390-2.
40. McAninch. J. W., et al (1991), “Renal reconstruction after injury”, J Urol. 145(5), pp. 932-7.
41. Altman. A. L., et al. (2000), “Selective nonoperative management of blunt grade 5 renal injury”, J Urol. 164(1), pp. 27-30; discussion 30-1.
42. Teigen. C. L., et al., (1992), “Late massive hematuria as a complication of conservative management of blunt renal trauma in children”, J Urol. 147(5), pp. 1333-6.
43. Brandes. S. B., McAninch. J. W. (1999), “Reconstructive surgery for trauma of the upper urinary tract”, Urol Clin North Am. 26(1), pp. 183-99.
44. Husmann. D. A. et al (1993), “Major renal lacerations with a devitalized fragment following blunt abdominal trauma: a comparison between nonoperative (expectant) versus surgical management”, J Urol. 150(6), pp. 1774-7.
45. Husmann. D. A., Morris. J. S. (1990), “Attempted nonoperative management of blunt renal lacerations extending through the corticomedullary junction: the short-term and long-term sequelae”, J Urol. 143(4), pp. 682-4.
46. Rosen. M. A., McAninch. J. W. (1994), “Management of combined renal and pancreatic trauma”, J Urol. 152(1), pp. 22-5.
47. Thall. E. H. et al (1996), “Conservative management of penetrating and blunt Type III renal injuries”, Br J Urol. 77(4), pp. 512-7.
48. Kristjansson. A., Pedersen. J (1993), “Management of blunt renal trauma”, Br J Urol. 72(5 Pt 2), pp. 692-6.
49. Cass. A. S. et al (1985), “Renal pedicle injury in patients with multiple injuries”, J Trauma. 25(9), pp. 892-6.
50. Brown. S. L, Elder. J. S., Spirnak. J. P (1998), “Are pediatric patients more susceptible to major renal injury from blunt trauma? A comparative study”, J Urol. 160(1), pp. 138-40.
51. Monstrey. S. J. et al (1989), “Renal trauma and hypertension”, J Trauma. 29(1), pp. 65-70.
52. Phan Nhật Anh (2013), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp nội mạch tổn thương động mạch thận do chấn thương, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú các bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr. 3 – 36.
53. Nguyễn Đình Tuấn (2007), Bước đầu đánh giá kết quả chụp động mạch chọn lọc, siêu chọn lọc để chẩn đoán và gây tắc mạch điều trị chảy máu cấp do tổn thương mạch tại Bệnh viện Việt Đức, Đề tài nghiên cứu cấp Bộ Y Tế, Hà Nội, tr. 20 – 40.
54. Wilkinson. A. G. Haddock. G., Carachi. R (1999), “Separation of renal fragments by a urinoma after renal trauma: percutaneous drainage accelerates healing”, Pediatr Radiol. 29(7), pp. 503-5.
55. Haas. C. A. et al (1998), “Use of ureteral stents in the management of major renal trauma with urinary extravasation: is there a role?”, J Endourol. 12(6), pp. 545-9.
56. Graham CW, Lynch SC, Muskat PC, Mokulis JA(1998), Laparoscopic evacuation of a subcapsular renal hematoma causing symptomatic hypertension. J Endourol, 12, pp.551 – 553.
57. Castle E.P., Herrell S.D (2002), “Laparoscopic management of page kidney”, The Journal of Urology, 168, pp. 673 – 674.
58. Trần Thanh Phong (2010), “Kết quả điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín nặng tại bệnh viện nhân dân 115”,Tạp chí Y Học Việt Nam, tr. 404 – 411.
59. Hoàng Long (2012), Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương thận,Tạp chí Nghiên cứu Yhọc, Tập 80, Số 3,tr. 27-35.
60. Bùi Văn Chiến (2014), “Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chấn thươngthận kín tại Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng”, Tạp chí Y Dược học Đại học YDược Huế, tr. 338 – 341.
61. Seyfettin Ciftci, J. Stuart Wolf, Jr (2013), “Laparoscopic treat-ment of Page kidney: a report of two case and review of the literature”, Turkish Journal of Urology, 39(2), pp. 126-30.
62. Santucci. R. A. et al. (2004), “Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee”, BJU Int. 93(7), pp. 937-54.
63. Kuo L.R, Eachempati S.R, Makhuli M.J, Reed II R.L(2002), “Factor Affecting Management and Outcome in Blunt Renal Injury”. World Journal of Surgery, 26, pp. 416-419.
64. Dobrowlski Z, Kusionowicz J, Drewniak T, Habrat W, Lipczynski W, Jakubik P, Weglarz W (2002), “ Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland” The British Journal of Urology, 89 (7), pp. 748-51.
65. Djakovic N, Plas E, Martinez-Pineiro L, Lynch TH, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, L Tukeri LN, Hohenfelner M (2012), “Ureteral trauma”. EUA guidelines on urological trauma, pp. 30-34.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Sơ lược giải phẫu thận 3
1.1.1. Hình thể ngoài 3
1.1.2. Hình thể trong 4
1.1.3. Vị trí 4
1.1.4. Kích thước và cân nặng 4
1.1.5. Mạc thận 5
1.1.6. Liên quan 5
1.1.7. Động tĩnh mạch thận 6
1.1.8. Hệ thống đài bể thận 8
1.2. Chẩn đoán chấn thương thận 9
1.2.1. Lâm sàng 9
1.2.2. Cận lâm sàng 12
1.2.3. Chẩn đoán phân độ thận chấn thương 20
1.3. Các phương pháp điều trị chấn thương thận 22
1.3.1. Điều trị nội khoa bảo tồn 22
1.3.2. Phẫu thuật mở 24
1.3.3. Điều trị can thiệp ít xâm lấn 27
1.3.4. Phẫu thuật nội soi 28
1.3.5. Tình hình nghiên cứu điều trị chấn thương thận trong và ngoài
nước 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 34
2.3. Thiết kế nghiên cứu 34
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu: 34
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 35
2.3.3. Nội dung nghiên cứu 43
2.4. Thu thập và xử lý số liệu 46
2.5. Đạo đức nghiên cứu 46
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. Kết quả chung của nhóm nghiên cứu 47
3.1.1. Tần suất của nhóm nghiên cứu 47
3.1.2. Tuổi và giới 48
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương và cơ chế chấn thương 49
3.2. Chẩn đoán chấn thương thận 49
3.2.1. Lâm sàng 49
3.2.2. Cận lâm sàng 51
3.3. Chỉ định và hiệu quả của PTNS 53
3.4. Diễn biến trong mổ 57
3.5. Diễn biến và biến chứng sớm sau mổ 56
3.6. Kết quả xa 59
Chương 4: BÀN LUẬN 63
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 63
4.1.1. Đặc điểm chung 63
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 64
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 65
4.2. Kết quả PTNS điều trị CTT 67
4.2.1. Chỉ định và kỹ thuật áp dụng trong PTNS 67
4.2.2. Kết quả điều trị CTT bằng PTNS 80
KẾT LUẬN 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.1. Phân độ chấn thương thận theo AAST (2001) 20
Bảng 1.2. Phân độ chấn thương thận theo AAST (2011) 21
Bảng 3.1. Tần suất của nhóm nghiên cứu trong bệnh cảnh chung 47
Bảng 3.2. Nguyên nhân và cơ chế CTT 49
Bảng 3.3. Bên tổn thương liên quan với tổn thương phối hợp 50
Bảng 3.4. Tình trạng sốc khi vào viện với nguyên nhân chấn thương 50
Bảng 3.5. Các dấu hiệu CTT trên siêu âm 51
Bảng 3.6. Các dấu hiệu CTT trên CLVT 51
Bảng 3.7. Mức độ thiếu máu 52
Bảng 3.8. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc chỉ định mổ 53
Bảng 3.9. Các phương pháp đã điều trị trước khi PTNS 53
Bảng 3.10. Lý do chỉ định PTNS 54
Bảng 3.11. Đường mổ 54
Bảng 3.12. Xử lý thương tổn thận CT qua PTNS 55
Bảng 3.13. Tỷ lệ chuyển mổ mở 56
Bảng 3.14. Thời gian nằm tại HSTC 56
Bảng 3.15. Đau sau mổ 57
Bảng 3.16. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch sau mổ 57
Bảng 3.17. Diễn biến sớm và biến chứng sau mổ 58
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện 59
Bảng 3.19. Kết quả gần 59
Bảng 3.20. Bệnh nhân khám lại kiểm tra sau mổ 60
Bảng 3.21. Diễn biến lâm sàng khi khám lại 60
Bảng 3.22. Siêu âm khi khám lại 61
Bảng 3.23. Chụp cắt lớp vi tính khi khám lại (MSCT) 61
Bảng 3.24. Kết quả xa 62
Biểu đồ 3.1. Tần suất theo nhóm tuổi 48
Biểu đồ 3.2. Tần suất theo giới 48
Biểu đồ 3.3.Triệu chứng cơ năng, thực thể 49
Hình 1.1. Hình thể ngoài thận niệu quản nhìn phía trước 3
Hình 1.2. Mạc thận và liên quan giải phẫu của thận 5
Hình 1.3. Sự phân chia động mạch thận 7
Hình 1.4. Phân thùy đài bể thận và phân thùy ĐMT 8
Hình 1.5. CTTphải độ II trên CLVT, đường vỡ nhu mô sâu<1cm 15
Hình 1.6. CTTtrái độ III trên CLVT, đường vỡ nhu mô sâu > 1cm 15
Hình 1.7. CTT trái độ IV trên CLVT, thoát thuốc cản quang ở thì muộn…. 15
Hình 1.8. CTTphải độ V trên CLVT, thận không ngấm thuốc 15
Hình 1.9. Đánh giá tụ máu sau phúc mạc 16
Hình 1.10. CLVT tắc nghẽn ĐMT trái: thận không ngấm thuốc, có đường
viền ngấm thuốc vùng vỏ 17
Hình 1.11. CLVT tắc nghẽn ĐMT trái tắc ĐMT trái 17
Hình 2.1. CLVT chẩn đoán CTT trái độ IV có thoát thuốc thì sớm 36
Hình 2.1. CTT phải độ IV, vỡ BT – NQ phải có thoát thuốc thì muộn 36
Hình 2.3. MSCT chẩn đoán CTT phải độ IV1/3 giữa 36
Hình 2.4. CTT phải độ IV tụ dịch dưới bao đè ép nhu mô thận 36
Hình 2.5. Dàn máy nội soi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng 37
Hình 2.6. Tư thế BN nghiêng 90 độ và các vị trí đặt Trocar PTNS sau PM 38
Hình 2.7. Tụ máu dưới bao thận và thăm dò đánh giá tổn thương thận 40
Hình 2.8. Lấy máu tụ quanh thận, cầm máu nhu mô vỡ qua PTNS 41
Hình 2.9. Đặt dẫn lưu sau phúc mạc và rửa liên tục 42
Hình 4.1. MSCT chẩn đoán thoát thuốc thì muộn quanh bể thận – niệu quản
do vỡ BT-NQ không hoàn toàn 66
Hình 4.2. MSCT chẩn đoán thoát thuốc thì muộn quanh bể thận – niệu quản
do vỡ BT-NQ vỡ hoàn toàn 66
Hình 4.3. MSCT thoát thuốc thì sớm do tổn thương ĐM phân thùy thận…. 67
Hình 4.4. Khâu đường vỡ nhu mô và cắt bao xơ quanh thận 76
Hình 4.5. Khâu vỡ NQ và vỡ BT – NQ hoàn toàn qua PTNS sau PM 79
Hình 4.6. MSCT xa sau mổ thận bảo tồn phục hồi tốt về chức năng hình thái .. 82