Mô tả tình trạng xuất huyết và rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
Luận văn Mô tả tình trạng xuất huyết và rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng đáp ứng của toàn cơ thể với vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tụt huyết áp đi đôi với suy chức năng của các cơ quan do thiếu máu, thiếu oxy tổ chức dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn. Sốc nhiễm khuẩn là hội chứng lâm sàng nặng, thường gặp và là nguyên nhân chính gây tử vong ở các bệnh nhân điều trị tại các khoa hồi sức tích cực [1], [2], [3].
Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu hơn nhưng sốc nhiễm khuẩn vẫn có tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao lên tới 30 – 80%. Chẩn đoán và điều trị SNK ở giai đoạn sớm giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ tử vong của bệnh [4].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu về sốc nhiễm khuẩn, các hội nghị quốc tế cũng thường xuyên cập nhật và đưa ra các khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị với mục đích làm giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn. Kết quả điều trị phụ thuộc vào kiểm soát nhiễm khuẩn, đảm bảo huyết động và điều chỉnh các rối loạn chức năng trong đó có rối loạn chức năng hệ thống đông máu [5], [6], [7], [8], [9].
Sốc là một trong những yếu tố thuận lợi gây ra các rối loạn đông máu. Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực nghiên cứu đông máu, các tác giả đã chứng minh được rằng trên các b ệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đều có hiện tượng hoạt hóa hệ thống đông máu và sự suy yếu của hệ thống chống đông, dưới tác dụng của vi khuẩn và độc tố vi khuẩn thông qua vai trò c ủa tế bào nội mạc, bạch cầu, tiểu cầu, các chất kích thích ho ạt hóa cytokin [10], [11], [12]. Ngoài ra trong s ốc nhiễm khuẩn còn có rất nhiều các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành các rối lo ạn đông máu: sự ứ trệ vi tuần hoàn, s ự suy giảm chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu và các chất ức chế đông máu trong bệnh gan, sự suy giảm chức năng thực bào của hệ liên võng nội mô, … [13], [14], [15]. Hậu quả của nó có thể là chảy máu hoặc tắc mạch nhiều nơi, ồ ạt nặng có thể dẫn đến rối lo ạn đông máu trầm trọng như đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Đây là nguyên nhân làm cho sốc thêm phức tạp, tạo nên vòng xoắn bệnh lý trong sốc nhiễm khuẩn [16]. Mặc dù đã có rất nhiều những điều kiện chữa trị như ở Mỹ nhưng tỉ lệ tử vong của các trường hợp đông máu rải rác trong lòng mạch vẫn còn cao 42 – 86% [16]. Rối loạn đông máu kéo dài sẽ dẫn tới suy đa tạng và tử vong rất nhanh. Phát hiện sớm rối loạn đông máu, cũng như diễn biến của nó trong quá trình điều trị sẽ cung cấp những thông tin quý giá, giúp các bác sĩ lâm sàng có cơ sở đánh giá và kịp thời điều trị các rối loạn đông máu một cách có hiệu quả [17], [18].
Tại khoa Cấp cứu và khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương hàng ngày đều có bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vào điều trị. Với mong muốn đóng góp thêm những bằng chứng khoa học về tình trạng xuất huyết và xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn góp phần chẩn đoán và xử trí kịp thời sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi tiến hành nghiêm cứu đề tài “Mô tả tình trạng xuất huyết và rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng xuất huyết ở bệnh nhân s ốc nhiễm khuẩn.
2. Mô tả đặc điểm của xét nghiệm đánh giá tình trạng rối loạn đông máu và mối liên quan với biểu hiện xuất huyết ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
Tài liệu tham khảo rối loạn đông máu
1. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., et al. (2008) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit care Med, 36(1), 296 – 327.
2. Vũ Văn Đính (2005), Hội chứng suy đa tạng, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, 286 – 293.
3. Đào Xuân Cơ (2004), Nhận xét tình hình tử vong tại khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2003 và 6 tháng đầu năm 2004, Luận văn thạc sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4. Mitchell (2001). 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med, 31, 1250 – 1256.
5. Phùng Nam Lâm (1995), Đánh giá tác dụng của Adrenalin truyền tĩnh mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
6. Cohen J, Glauser M.P. (1991). Septic shock: treatment. Lancet, 358, 736 – 739.
7. Mackenzie I.M.J. (2001). Haemodynamics of human septic shock.
Anaesthesia, 56, 130 – 144.
8. Parrillo J.E (1991). Management of septic shock: present and future. Ann. Intenn Med., 115, 491 – 493.
9. Thijs LG, Schneider A.J., Groeneveld ARJ. (1990). The haemodynamics of septic shock. Intens Care Med, 16, 5182 – 5186.
10. Dal Nogare AR. S (1991). Southwestern internal medicine conference: septic shock. Am J. Med. Sci., 302, 50 – 65.
11. Hiroshi Amano, Masatoshi Shibata, Kinya takahashi, et al. (1997). Effects on endotoxin pathogenicity in pigs with acute septicemia of haemophilus parasuis infection. Journal of veterinary Medical science, 59(6), 451 – 455.
12. Parillo J.E., Parker M.M., Nantanson C., et al. (1990). Septic shock in human. Advances in the understanding of pathogenesis, cardiovascular dysfunction and therapy. Ann Intenn, 113, 227 – 242.
13. Bick R.L. (1995). Disseminated intravascular coagulation. Clin appl Thrombosis/Hemostasis, 1(1), 7 – 12.
14. Brozovic M. (1994). Disseminated Intravascular Coagulation. Manual of clinical Hematology, 535 – 541.
15. Joel L. Moalke (1990), Acquired Hemostatic Defects Dagnosis and Management New Advances in Hemostastis for Transfusion, Medicine.
16. Nguyễn Anh Trí (2002), Đông máu rải rác trong lòng mạch, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, 138 – 179.
17. Jonathal Cohen ( 2002). The imunopathogenesis of sepsis. Nature, 420, 885 – 891.
18. Marcel Levi, Tymen T Keller, Eric van Gorp, et al (2003). Infection and inflammation and the coagulation system. European Society of Cardiology, 60, 26 – 39.
19. Phair J.P. (1992), Approach to Bacteremia and Septic shock, Textbook of Internal Medicine,1634 – 1637.
20. Robin Offord, MSC, MRP Haucu S. (2002). Cause and features of sepsis.
Hospital phormacist, 9, 93 – 96.
21. Undurti N, Das (2000). Critical advances in septicemia and septic shock.
Critical care, 4, 290 – 296.
22. Nguyễn Thô (2002), Sốc nhiễm trùng, Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, 1, 294 – 324.
23. Carcillo J.A (1997). Common issues in pediatric and adult clinical care: septic shock. Critical Care Clinics, 13, 553-574.
24. Đặng Quốc Tuấn, Bùi Văn Tám (2009), Đánh giá hiệu quả điều trị sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y học
Việt Nam tháng 10/2009, 1.
25. Balk R.A (2000). Severe sepsis and septic shock: definition, epidemiology and clinical manifestation. Crit Care Clin. 16, 179 – 192.
26. Trần Duy Anh ( 2007). Liệu pháp thay thế thận liên tục. Tạp chí YDược lâm sàng 108, 2(1)/ 2007, 5 – 10.
27. Hoàng Văn Quang ( 2009). Nghiên cứu hiệu quả lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng trong sốc nhiễm khuẩn. Tạp chí Y học thực hành, 1, 25 – 19.
28. Văn Đình Hoa và cộng sự (2007), Cytokine, Miễn dịch học, Nhà xuất bản Y học, 334 – 343.
29. Devriese A.S., Vanholder R.C., Colardyn F.A., et al (1999). Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients. J Am Soc
Nephrol, 10, 846 – 853.
30. Phạm Minh Đức (2007), Sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
31. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương (2011), Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
32. Nguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Đình Ái (1997), Nội mô và cầm máu, Cầm máu – Đông máu kỹ thuật và ứng dụng trong chan đoán lâm sàng, 5 – 106.
33. Rodger L., Bick (1992). Platelet function defects: A clinical review, Seminars in thrombosis and hemostasis, 18, 2.
34. Sa’ez L lorent X, Megracken G.H. (1997), Septicemia and septic shock, Principle and practice of pediatric infectious diseases, 102 – 107.
35. Ngô Minh Biên (2003), Theo dõi biến đổi chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim trong xử trí sốc nhiễm khuẩn, Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
36. Rangel – Fransto, Costigan M., et al (1995). The natural history of the systemic inflammatory response syndrome. JAMA, 273, 123 – 177.
37. Pin chang Hong – Yaun HSU, Mei-Hwei chang , et al (1999), Shock in the pediatric emergency service five years’ experience. Acta paediatrica taiwanica. 12, 9-12.
38. Nguyễn Mạnh Hùng (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
39. Bùi Thị Phương, Nguyễn Thị Dụ (2000), Đánh giá tác dụng dung dịch Natriclorua 0,9%, Hydroethyl – Starch 6% trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
40. River E, Nguyen B, Havstad S, et al (2001). Early goal – directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 345, 1368 – 1377.
41. Vapurla M, Karlasson S, Roukonen E (2006). Mixed venuos oxygen saturation cannot be estimated by central venous oxygen saturation in septic shock. Intensive Care Med 39(9), 1336 – 1343.
42. Sharma S, Anand K (2003). Septic shock, multiple organ failure, and acute respiratory distress syndrome. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 9, 199 – 209.
43. Pinsky M.R (2011). Septic shock. Medscap reference. Apr 14,
h ttp://em ed icin e.medscap e. com/articl e/168402-overview, ngày
13/06/2011.
44. Richard P. Wenzel (2002). Treating sepsis. The New England journal of medicine, 347(13), 966 – 967.
45. Fourrier F, Chopin C, Goudemand, et al (1992). Septic shock, multiple organ failure and disseminated intravascular coagulation: compared patterns of antithrombin III, protein C, and protenin S deficiencies. Chest, 101, 816 – 823.
46. Hertemink K.J, Hack C.E., Groeneveld A.B.J., et al (2010). Relation between coagulation/fibrinolysis and lactate in the course of human septic shock. J Clin Pathol, 63, 1021- 1026.
47. Dal Nogare AR.S (1991). Southwestern internal medicine conference: septic shock. Am J. Med. Sci., 302, 50 – 65.
48. Larcan A , Lambert H, Gerard A. (1987). Consumption coagulopathies, Masson Pub. U.S.A, 345 – 351.
49. Mant M.J, King E.G. (1979). Severe acute dessimated intravascular coagulation. A reappraisal of its pathophysiology, clinical significance and therapy based on 47 patients. AmerJ.Med, 67, 557 – 563.
50. Huỳnh Thị Thuận, Nguyễn Ngọc Minh (2010). Nghiên cứu đặc điểm rối lo ạn cầm máu và đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Y học Việt Nam, 373(2), 107 – 111.
51. Aird W.C. (2003). The Hematologic system as a marker of organ dysfunction in sepsis. Mayo Clin Proc, 78, 869 – 881.
52. Bick R.L. (1995), Dissminated intravascular coagulation. A clinical laboratory study of 48 patients, Annals New York Acad. Sciences, 843 – 850.
53. Corrigan Jr. (1984). Vitamin K – dependent coagulation factors in gram¬negative septicemia. Am JDis Chaild, 138(3), 240 – 242.
54. Sano M. (1989). Changes of high molecular weight kinohigen in various states. Rinsho – Ketsueki. 1989 Oct, 30(10) ,1708 – 1712.
55. Spero J.A, Lewis J.H, Hasiba U (1980). Disseminated intravascular coagulation: Finding in 346 patients, Thrombosis and Haemostsasis. 43, 28 – 33.
56. Al Mondhiry H. (1975). Dissminated intravascular coagulation. Experience in a major cancer center Thromb. Diath. Haemorrh. 34, 185 – 193.
57. Jose Martinez (1994). Quantitative and qualitative disorders of fibrinogen, Hematology – Basic principles and practice. Churchill Livingstone. 1703 – 1713.
58. Nguyễn Đạt Anh, Vũ Văn Đính (1993). Sử dụng thuốc làm tăng co bóp cơ tim trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Tài liệu hội thảo quốc gia lần thứ 5 về
hồi sức cấp cứu., 101 – 122.
59. Đỗ Thị Minh Cầm (2004), Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ bị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
60. Ngô Thị Minh (2012), Nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ học lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có rối loạn đông máu, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
61. Salem N., Monastiri K., Bacha K., et al (2001). Syndromes hesmerragiques du nouveau-né. Arch pesdiatr 2001, 8, 374-380.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sốc nhiễm khuẩn 3
1.1.1. Đại cương sốc nhiễm khuẩn 3
1.1.2. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng 4
1.1.3. Hậu quả của sốc nhiễm khuẩn 5
1.2. Một số đặc điểm của quá trình đông cầm máu 7
1.2.1. Cơ chế đông máu 7
1.2.2. Các xét nghiệm đánh giá quá trình đông cầm máu 10
1.3. Rối loạn đông máu trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn 12
1.4. Tình hình nghiên cứu sốc nhiễm khuẩn và rối loạn đông máu 15
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1. Địa điểm và thờ i gian nghiên cứu 18
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 18
2.1.2. Thời gian nghiên c ứu 18
2.2. Đối tượng nghiên cứu 18
2.2.1. Tiêu chuẩn lự a chọn bệnh nhân 18
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 19
2.3. Phương pháp nghiên cứu 20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 20
2.3.2. Cách chọn mẫu 20
2.3.3. Quy trình nghiên c ứu 20
2.4. Các chỉ số nghiên c ứu 20
2.4.1. Các chỉ số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 20
2.4.2. Mô tả tình trạng xuất huyết 21
2.4.3. Đánh giá xét nghiệm đông máu của bệnh nhân và mối liên quan của một số xét nghiệm với biểu hiện xuất huyết 21
2.5. Phương pháp đánh giá và các tiêu chí đánh giá 21
2.5.1. Các chỉ số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 21
2.5.2. Biểu hiện lâm sàng xuất huyết 22
2.5.3. Đánh giá xét nghiệm đông máu 22
2.6. Phân tích và xử lý số liệu 23
2.6.1. Thu thập số liệu 23
2.6.2. Phân tích số liệu 23
2.7. Hạn chế của đề tài 24
2.8. Đạo đức nghiên cứu 24
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 25
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 25
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giớ i 26
3.1.3. Các yếu tố bệnh lý nền 26
3.1.4. Đường vào nghi ngờ 28
3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong 29
3.2. Đặc điểm lâm sàng xuất huyết ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 29
3.3. Kết quả số lượng tiểu cầu và xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn 32
3.3.1. Số lượng tiểu cầu 32
3.3.2. Các xét nghiệm đông máu 33
3.4. Mối liên quan giữa xuất huyết, số lượng tiểu cầu và một số xét
nghiệm đông máu 35
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 39
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 39
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo và giớ i 39
4.4.2. Các yếu tố bệnh lí nền 40
4.4.3. Đường vào nghi ngờ 40
4.4.4. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 41
4.2. Đặc điểm lâm sàng xuất huyết ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 41
4.2.1. Biểu hiện xuất huyết 41
4.2.2. Vị trí xuất huyết 42
4.3. Đánh giá xét nghiệm tiểu cầu, đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn 42
4.3.1. Đặc điểm số lượng tiểu cầu tại thời điểm sốc 42
4.3.2. Các xét nghiệm đông máu tại thời điểm sốc 43
4.4. Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết với số lượng tiểu cầu và một
số xét nghiệm đông máu tại thời điểm sốc 46
KẾT LUẬN 48
KIẾN NGHỊ 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APTT : Activeted partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa)
BN : Bệnh nhân
CO : Cung lượng tim
COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
DIC : Diseminated Intravascular Coagulation (Đông máu rải rác trong lòng mạch)
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
PT : Prothombin
SNK : Sốc nhiễm khuẩn
SRV : Sức cản mạch hệ thống
XH : Xuất huyết
Bảng 3.1. Các bệnh lý nền 27
Bảng 3.2. Vị trí xuất huyết 30
Bảng 3.3. Đặc điểm xuất huyết dưới da 30
Bảng 3.4. Phân bố vị trí xuất huyết 31
Bảng 3.5. So sánh một số xét nghiệm đông máu giữa nhóm xuất huyết và không xuất huyết 38
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 25
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 26
Biểu đồ 3.3. Yếu tố bệnh lý nền 26
Biểu đồ 3.4. Phân bố đường vào nghi ngờ 28
Biểu đồ 3.5. Số BN tử vong 29
Biểu đồ 3.6. Biểu hiện xuất huyết 29
Biểu đồ 3.7. Phân bố xuất huyết tạng 31
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm số lượng tiểu cầu 32
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ PT% 33
Biểu đồ 3.10. Đặc điểm APTT 33
Biểu đồ 3.11. Đặc điểm fibrinogen 34
Biểu đồ 3.12. Đặc điểm nghiệm pháp rượu 35
Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa xuất huyết và số lượng tiểu cầu 35
Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa xuất huyết và PT% 36
Biểu đồ 3.15. Liên quan giữa xuất huyết và APTT 37
Biểu đồ 3.16. Liên quan giữa xuất huyết và fibrinogen 37