MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘT BIẾN GEN PRE-S/S CỦA HBV VÀ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘT BIẾN GEN PRE-S/S CỦA HBV VÀ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN.Trên thế giới có khoảng 2 tỷ người tiếp xúc với vi rút viêm gan B, trong đó có hơn 257 triệu trường hợp nhiễm mạn tính và khoảng 820.000 ca tử vong mỗi năm1,2,3. Việt Nam nằm trong vùng tây Thái Bình Dương, thuộc khu vực có tỷ lệ lưu hành vi rút viêm gan B (HBV) cao từ 7-12%. Các công trình giám sát nhận định rằng có khoảng 20-30% những người nhiễm vi rút viêm gan B mạn diễn tiến tới xơ gan và ung thư gan trong suốt đời sống mặc dù đây là một bệnh lý đã có thuốc điều trị đặc hiệu và có vắc xin phòng ngừa4,5.
Ung thư gan đứng hàng thứ 6 trong những bệnh ung thư thường gặp trên thế giới và tỷ lệ mắc ung thư gan cao nhất ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Bệnh viêm gan vi rút B mạn chính là nguyên nhân gây ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), với tỷ lệ ước tính là 60% đến 80% các trường hợp6,7. Mức độ phổ biến và nghiêm trọng của bệnh này thúc đẩy các nhà khoa học tìm hiểu sâu hơn về quá trình nhiễm lâu dài của vi rút viêm gan B trong cơ thể người, lý do tại sao nhiễm vi rút có thể dẫn đến HCC8.

Cấu trúc virion, sự phức tạp bộ gen của vi rút viêm gan B đã được biết đến từ lâu, và nhiễm vi rút viêm gan B trong thời gian dài cùng sự khiếm khuyết khả năng sửa lỗi trong quá trình sao chép của vi rút đã dẫn đến các đột biến trên bộ gen. Đột biến trên gen S có thể xảy ra tự nhiên hoặc ở những người đã có tiêm ngừa vắc xin, sử dụng globulin miễn dịch đối với vi rút viêm gan B hay do dùng thuốc kháng vi rút. Tác giả Mikael Gencay và cộng sự ghi nhận tần suất biến đổi HBsAg MHR cao nhất ở dân Châu Á, những thay đổi axít amin (116, 120, 122 và 123) ở vùng S làm cho vi rút trốn thoát khỏi miễn dịch, gây ra tình trạng nhiễm vi rút tiềm ẩn hoặc thất bại trong chẩn đoán tầm soát bằng những xét nghiệm tìm HBsAg thường qui9 và điều này khiến cho một số ít bệnh nhân mang cùng lúc HBsAg và anti-HBs trong máu10,11.
Ngoài ra, các đột biến trên vùng gen pre-S/S cũng đã được nhắc đến trong y văn là có liên quan đến xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan12. Khi khảo sát về đột biến mất đoạn pre-S, so sánh giữa kiểu gen B và C, thì tác giả Chen BF nhận2 thấy rằng đột biến mất đoạn pre-S có liên quan tình trạng viêm mạn và khả năng sinh ung thư2. Còn theo nghiên cứu của Zhang A Y và cộng sự tại Hong Kong, các đột biến mất đoạn và đột biến điểm (tại các codon 4, 27, 167) trên vùng pre-S của HBV hiện diện ở tần suất cao hơn ở nhóm bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn có HCC so với nhóm bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn không có HCC13.
Như vậy, một số nghiên cứu về đột biến gen pre-S/S của vi rút viêm gan B đã thực hiện ở các quốc gia nằm trong vùng lưu hành cao. Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân như sự phân bố kiểu gen của vi rút khác nhau tùy theo khu vực địa lý, hạn chế về số lượng mẫu quan sát, khác nhau về tiêu chí chọn bệnh hay do sự khác nhau về chủng tộc và di truyền của bệnh nhân mà các kết quả nghiên cứu về đột biến gen pre-S/S của vi rút viêm gan B chưa có sự nhất quán. Ở người Việt Nam, vấn đề ảnh hưởng của đột biến gen pre-S/S đối với HCC thì như thế nào? Hoặc nói cách khác, loại đột biến nào có thể dẫn đến HCC ở dân số người Việt Nam? Đây là câu hỏi nghiên cứu cần được tìm hiểu của các bác sĩ lâm sàng chuyên khoa gan tại Việt Nam khi phải đối mặt với khá nhiều các tình huống này.
Phòng khám Viêm gan- Khoa Khám bệnh của Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh là một trung tâm lớn để chẩn đoán, theo dõi, điều trị bệnh nhân viêm gan nói chung trong đó có viêm gan do vi rút gần như cho cả khu vực miền Nam. Trung Tâm Y sinh học phân tử của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh là nơi có thể tiến hành được các xét nghiệm giải trình tự gen của HBV. Với những thuận lợi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu quan sát về đột biến gen của vi rút viêm gan B, nhằm kiểm chứng mối liên quan với ung thư biểu mô tế bào gan sẽ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh lý này.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm các loại đột biến trên vùng pre-S/S của vi rút viêm gan B ở những người nhiễm vi rút viêm gan B mạn tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Xác định liên quan giữa đột biến vùng pre-S/S của vi rút viêm gan B với ung thư biểu mô tế bào gan ở người nhiễm vi rút viêm gan B mạn tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ……………………………………………………………………………………… i
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………………..ii
DANH MỤC VIẾT TẮT- THUẬT NGỮ ANH-VIỆT …………………………………. iv
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………………. v
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………………vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ – BIỂU ĐỒ……………………………………………………………..viii
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………………. 3
1.1. Dịch tễ bệnh nhiễm vi rút viêm gan B và ung thư biểu mô tế bào gan
liên quan đến vi rút viêm gan B ………………………………………………………. 3
1.2. Cấu trúc và chu trình sống của vi rút viêm gan B trong tế bào gan… 6
1.3. Cơ chế gây ung thư biểu mô tế bào gan liên quan với vi rút viêm gan
B ……………………………………………………………………………………………….. 12
1.4. Kỹ thuật chẩn đoán đột biến gen trên vi rút viêm gan B …………….. 17
1.5. Các nghiên cứu về đột biến gen của vi rút viêm gan B liên quan với
ung thư biểu mô tế bào gan…………………………………………………………… 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………. 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………….. 35
2.2. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………. 35
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………. 36
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………….. 36
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc……………………………….. 37
2.6. Kỹ thuật đo lường và tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu …….. 45
2.8. Phương pháp phân tích số liệu………………………………………………… 53
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………. 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………… 57
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu……………………………………. 57
3.2. Mô tả các đặc điểm đột biến trên gen pre-S/S …………………………… 61iii
3.3. Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo các đặc điểm bệnh nhân
………………………………………………………………………………………………….. 68
3.4. Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo ung thư biểu mô tế bào
gan …………………………………………………………………………………………….. 76
3.5. Phân tích các yếu tố liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gan…… 82
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………….. 86
4.1. Đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng
nghiên cứu………………………………………………………………………………….. 86
4.2. Mô tả các đặc điểm đột biến trên gen pre-S/S …………………………… 89
4.3. Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo các đặc điểm của bệnh
nhân …………………………………………………………………………………………… 93
4.4. Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo ung thư biểu mô tế bào
gan …………………………………………………………………………………………….. 94
4.5 Các yếu tố liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gan ……………….. 102
Hạn chế của đề tài ……………………………………………………………………… 108
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………….. 110
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………. 112
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng thống kê đột biến của vi rút viêm gan B liên quan đến HCC…….33
Bảng 2.1: Cặp mồi khuếch đại toàn bộ vùng gen S của HBV……………………49
Bảng 2.2: Thành phần và chu trình nhiệt phản ứng PCR………………………..50
Bảng 2.3: Thành phần cho phản ứng cycle sequencing………………………….50
Bảng 2.4: Chương trình PCR cycle sequencing………………………………….51
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số xã hội (n=300)…………………………………………………. 57
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền căn về thói quen (n=300) ……………………………………… 58
Bảng 3.3: Đặc điểm tiền căn lây nhiễm và tiền căn gia đình (n=300)…………….. 58
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng (n=300) ………………………………………………………. 59
Bảng 3.5: Đặc điểm liên quan với vi rút viêm gan B (n=300)……………………….. 59
Bảng 3.6: Các chỉ số xét nghiệm máu (n=300)……………………………………………. 60
Bảng 3.7: Đặc điểm phân bố đột biến vùng pre-S1 và pre-S2……………………….. 61
Bảng 3.8: Đặc điểm phân bố đột biến vùng gen S …………………………………………. 64
Bảng 3.9: Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo nhóm tuổi ………………….. 68
Bảng 3.10: Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo giới …………………………. 69
Bảng 3.11: Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo tình trạng xơ gan ………. 70
Bảng 3.12: Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo tình trạng HBeAg……… 71
Bảng 3.13: Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo kiểu gen của HBV…….. 72
Bảng 3.14: Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo tải lượng HBV DNA …. 74
Bảng 3.15: Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo HBsAg định lượng ……. 75
Bảng 3.16: Phân bố đột biến gen pre-S1/pre-S2/S theo tình trạng đồng hiện diện
HBsAg và anti-HBs…………………………………………………………………………………. 76
Bảng 3.17: Phân bố đột biến gen pre-S/S và HCC ………………………………………. 76
Bảng 3.18: Liên quan giữa đột biến gen vùng pre-S1 và HCC ……………………… 77
Bảng 3.19: Liên quan giữa đột biến gen tại vùng chức năng pre-S1 và HCC….. 78
Bảng 3.20: Liên quan giữa đột biến gen vùng pre-S2 và HCC ……………………… 79
Bảng 3.21: Liên quan giữa đột biến gen vùng S và HCC (n=297) …………………. 79
Bảng 3.22: Liên quan giữa đột biến tại vùng chức năng gen S và HCC (n=297) 80vi
Bảng 3.23: Phân tích đa biến các đột biến điểm gen pre-S/S liên quan đến ung thư
biểu mô tế bào gan (n=284) ……………………………………………………………………… 81
Bảng 3.24: Liên quan giữa đặc điểm chung và HCC……………………………………. 82
Bảng 3.25: Liên quan giữa đặc điểm tiền căn và HCC…………………………………. 82
Bảng 3.26: Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và HCC (n=300) …………………… 83
Bảng 3.27: Liên quan giữa các xét nghiệm máu và HCC (n=300)…………………. 83
Bảng 3.28: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến HCC (n=284) ……………. 8

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân bố tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới ………………………… 3
Hình 1.2: Cấu trúc một virion của vi rút viêm gan B……………………………………… 6
Hình 1.3: Cấu trúc và tổ chức bộ gen của vi rút viêm gan B…………………………… 7
Hình 1.4: Cấu trúc gen pre-S/S của vi rút viêm gan B……………………………………. 8
Hình 1.5: Các vùng chức năng pre-S của vi rút viêm gan B………………………….. 10
Hình 1.6: Cấu trúc các protein vỏ của vi rút viêm gan B………………………………. 10
Hình 1.7: Chu trình sống của vi rút viêm gan B ………………………………………….. 12
Hình 1.8: Cơ chế gây ung thư gan do nhiễm vi rút viêm gan B …………………….. 16
Hình 1.9: Cấu trúc e-pre-S trong biến thể mối nối spPS1 …………………………….. 2