Một số biện pháp phát triển BHYT toàn dân tại Bảo hiểm xã hội quận Kiến An

Một số biện pháp phát triển BHYT toàn dân tại Bảo hiểm xã hội quận Kiến An.BHYT là một trong hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị – xã hội và phát triển kinh tế – xã hội. Chính sách BHYT có vai trò như một mạng lưới bảo vệ sức khỏe của nhân dân trên toàn quốc. Ở nước ta, chính sách BHYT luôn được Đảng và Nhà nước đặc biệt quan tâm, luôn xác định có tầm ảnh hưởng rất lớn đến an sinh xã hội và đối với cuộc sống của nhân dân; chính sách BHYT luôn được chỉnh sửa, bổ sung cho theo kịp sự phát triển của kinh tế – xã hội, “Chăm lo đời sống vật chất, tinh thần, giải quyết tốt những vấn đề bức thiết; tăng cường quản lý phát triển xã hội, bảo đảm an ninh xã hội, an ninh con người; bảo đảm an sinh xã hội, nâng cao phúc lợi xã hội và giảm nghèo bền vững.”[1] đã được thể hiện rất rõ trong các Nghị quyết của Đại hội Đảng các nhiệm kỳ, nhất là Đại hội Đảng XII vừa qua đã nêu rất rõ Chính sách BHYT đã trải qua nhiều thời kỳ theo lịch sử của đất nước, tuy có nhiều nét thay đổi về cơ chế vận hành, về phương pháp thực hiện nhưng tất cả đều hướng tới mục tiêu cao cả là phục vụ dân tộc, giai cấp, tạo điều kiện để nhân dân, người lao động có được cuộc sống ấm no, hạnh phúc.

Từ năm 1998 đến nay Chính phủ đã ban hành nhiều văn bản sửa đổi, bổ sung chính sách BHYT đặc biệt là tại Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 01/7/2009; Luật sửa đổi, bổ sung một số
điều của Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 là một sự kiện vô cùng quan trọng trong quá trình hoàn thiện hệ thống Pháp luật về BHYT ở nước ta.
Tại Việt Nam cùng với sự phát triển của đất nước, đời sống nhân dân đã cải thiện không ngừng, đại đa số người dân rất quan tâm đến vấn đề về sức2 khỏe. Tuy nhiên, nước ta cũng còn hạn chế về mức độ phân hóa các vùng,
miền, vẫn còn bộ phận không nhỏ người dân có thu nhập rất thấp do vậy khi bản thân có vấn đề về sức khỏe thì việc trang trải chi phí khám chữa bệnh trở lên rất khó khăn.
“Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình bảo hiểm xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã
hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.”[2] Hơn nữa, đối với người lao động trực tiếp còn liên quan đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tại bệnh viện. Bên cạnh đó vẫn còn một bộ phận lao động nhận thức chưa đầy đủ về chính sách BHXH, đồng thời do nguồn thu nhập thấp nên chưa thể tham gia BHXH, BHTN, BHYT. Việc cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở KCB về cơ bản chưa đồng đều vẫn nặng nề về hình thức đối với các cơ sở KCB công lập dẫn đến việc tiếp cận của người dân về chăm sóc sức khỏe còn khó khăn. Việc quản lý quỹ BHYT còn thiếu kiểm soát một số mặt, trách nhiệm các đơn vị quản lý nhà nước, đơn vị thực hiện còn chưa rõ ràng do vậy quyền lợi của người có thẻ BHYT bị ảnh hưởng.
Chính vì vậy, ngày 22/11/2012, Bộ Chính trị ban hành Nghị quyết số 21- NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYTgiai đoạn 2012 – 2020; ngày 29/03/2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyếtđịnh số 538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 – 2016 và 2020; Nghị quyết Đại hội XII của Đảng đã xác định đến năm 2020, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt trên 80%. Sau 5 năm thực
hiện phạm vi bao phủ BHYT đã đạt trên 79% tuy nhiên vẫn còn trên 20 triệu người chưa được tham gia BHYT. Tại quận Kiến An số người tham gia BHYT mới đạt 73%. Trong khi, BHYT ngày càng đóng vai trò quan trọng trong đời
sống dân sinh. Vậy làm thế nào để phát triển được BHYT toàn dân tại địa bàn quận thời gian tới? Đâu là những thuận lợi, khó khăn và thách thức? Đâu là giải3 pháp? Xuất phát từ những lý do trên, tác giả đã chọn “Một số biện pháp phát triển BHYT toàn dân tại Bảo hiểm xã hội quận Kiến An” làm đề tài luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Quản trị Kinh doanh

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………… 1
LỜI CẢM ƠN ……………………………………………………………………………………..iii
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………….. iv
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT……………………………………………………………….viii
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………..viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ………………………………………………………………………….viii
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………………………….. 1
1. Tính cấp thiết của đề tài …………………………………………………………………….. 1
2. Lược sử nghiên cứu…………………………………………………………………………… 3
3. Mục đích nghiên cứu…………………………………………………………………………. 5
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu……………………………………………………….. 5
5. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………………. 5
6. Dự kiến đóng góp của luận văn…………………………………………………………… 6
7. Kết cấu của luận văn …………………………………………………………………………. 6
CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁT TRIỂN
BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN …………………………………………………………….. 7
1.1. Sự tất yếu khách quan hình thành BHYT ………………………………………….. 7
1.2. Một số khái niệm về BHYT…………………………………………………………….. 8
1.2.1. Bảo hiểm ……………………………………………………………………………………. 8
1.2.2. Bảo hiểm y tế ……………………………………………………………………………… 8
1.2.3. BHYT toàn dân …………………………………………………………………………… 9
1.2.4. Phát triển BHYT toàn dân…………………………………………………………… 10
1.3. Vai trò của BHYT ………………………………………………………………………… 10
1.4. Nội dung cơ bản của BHYT…………………………………………………………… 12
1.4.1. Đối tượng tham gia BHYT [14]…………………………………………………… 12
1.4.2. Mức đóng BHYT ………………………………………………………………………. 14v
1.4.3. Phương thức đóng BHYT[14]……………………………………………………… 16
1.4.4. Tổ chức KCB BHYT cho người tham gia BHYT ………………………….. 17
1.4.4.1. Cơ sở KCB BHYT: …………………………………………………………………. 17
1.4.4.2. Giám định BHYT:…………………………………………………………………… 17
1.4.5. Thanh toán chi phí KCB BHYT ………………………………………………….. 17
1.4.5.1. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT ……………………………… 17
1.4.5.2. Thanh toán chi phí KCB BHYT ……………………………………………….. 18
1.4.6. Quỹ BHYT ……………………………………………………………………………….. 18
1.4.6.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT…………………………………………………… 18
1.4.6.2. Quản lý quỹ BHYT …………………………………………………………………. 19
1.4.6.3. Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT[14]…………………………………………… 19
1.4.7. Thanh tra, khiếu nại, tố cáo, giải quyết tranh chấp và xử lý vi phạm về
BHYT ……………………………………………………………………………………………….. 20
1.4.7.1. Thanh tra BHYT …………………………………………………………………….. 20
1.4.7.2. Khiếu nại, tố cáo về BHYT………………………………………………………. 20
1.4.7.3. Tranh chấp về BHYT………………………………………………………………. 20
1.4.7.4. Xử lý vi phạm…………………………………………………………………………. 21
1.4.8. Các hành vi bị nghiêm cấm…………………………………………………………. 22
1.5. Những chế độ cơ bản về BHYT……………………………………………………… 22
1.5.1. Quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia BHYT…………………………………… 22
1.5.1.1. Quyền lợi……………………………………………………………………………….. 22
1.5.1.2. Nghĩa vụ ………………………………………………………………………………… 23
1.5.2. Trách nhiệm của người đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT……………….. 23
1.5.3. Các trường hợp không được hưởng BHYT …………………………………… 24
1.6. Chỉ tiêu đánh giá sự phát triển của BHYT toàn dân………………………….. 25
CHƯƠNG 2: ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ
TOÀN DÂN TẠI BHXH QUẬN KIẾN AN………………………………………….. 26vi
2.1. Giới thiệu chung về quận Kiến An và BHXH quận Kiến An……………… 26
2.1.1. Đặc điểm phát triển kinh tế, xã hội quận Kiến An………………………….. 26
2.1.2. Quá trình hình thành và phát triển của BHXH quận Kiến An………….. 27
2.1.3. Cơ cấu tổ chức, chức năng nhiệm vụ của BHXH quận Kiến An…………. 28
2.2. Đặc điểm tình hình thực hiện các chính sách BHYT tại quận Kiến An .. 34
2.3. Đánh giá thực trạng phát triển BHYT toàn dân tại BHXH quận Kiến An…. 36
2.3.1. Thực trạng thu BHYT tại BHXH quận Kiến An ……………………………. 36
2.3.2. Thực trạng chi BHYT tại BHXH quận Kiến An ……………………………. 46
2.4. Những thành công và hạn chế trong việc thực hiện BHYT toàn dân tại
BHXH quận Kiến An………………………………………………………………………….. 51
2.4.1. Những thành công……………………………………………………………………… 51
2.4.2. Những hạn chế ………………………………………………………………………….. 53
2.4.3. Nguyên nhân của những hạn chế …………………………………………………. 55
CHƯƠNG 3: BIỆN PHÁP PHÁT TRIỂN BHYT TOÀN DÂN TẠI BHXH
QUẬN KIẾN AN……………………………………………………………………………….. 57
3.1. Phương hướng phát triển kinh tế – xã hội của Quận Kiến An …………….. 57
3.2. Mục tiêu và nhiệm vụ phát triển BHYT toàn dân tại BHXH quận Kiến
An …………………………………………………………………………………………………….. 58
3.2.1. Mục tiêu chung………………………………………………………………………….. 58
3.2.2. Mục tiêu cụ thể………………………………………………………………………….. 58
3.3. Một số biện pháp phát triển BHYT toàn dân tại BHXH quận Kiến An…….. 59
3.3.1. Tăng cường vai trò lãnh đạo, chỉ đạo của cấp ủy Đảng, Chính quyền các
cấp ………………………………………………………………………………………………….. 59
3.3.2.1. Tăng cường công tác tuyên truyền về chính sách BHYT, mở rộng đại
lý thu…………………………………………………………………………………………………. 61
3.3.2.2. Tăng cường hỗ trợ kinh phí tham gia cho một số đối tượng …………. 64
3.3.2.3 Mở rộng khai thác đối tượng tham gia, tăng tỷ lệ bao phủ BHYT:…. 65vii
3.3.2.4 Xây dựng cơ chế cải cách thủ tục hành chính trong thanh toán chi phí
KCB và giải đáp mọi vướng mắc của người bệnh…………………………………… 65
3.3.2.5 Phối hợp với các cơ sở KCB nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu
KCB BHYT……………………………………………………………………………………….. 66
3.3.2.6 Tiếp tục hoàn thiện các quy định của Pháp luật về chính sách BHYT… 66
3.3.2.7 Nâng cao vai trò của ngành BHXH ……………………………………………. 66
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ………………………………………………………………. 70
1. Kết luận …………………………………………………………………………………………. 70
2. Kiến nghị……………………………………………………………………………………….. 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………..73