Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan.Xơ gan làtình trạng bệnh lý cuối cùng phổ bi ến của m ôt lo ạt các bệnh viêm gan mạn tính[1]. Thuật ngữ xơ gan, với tên Hy Lạp là scirrhus, lần đầu tiên được Laennec sử dụng vào năm 1826. Ở châu Âu, xơ gan là nguyên nhân xếp thứ 4 gây tử vong cho bệnh nhân[2]. Tại Mỹ, b ệnh gan mãn tính và xơ gan gây ra khoảng 35.000 ca t ử vong mỗi năm. Xơ gan là nguyên nhân đứng thứ 9 gây t ử vong và chiếm 1,2% số ca tử vong ở Hoa Kỳ. Đa số bệnh nhân xơ gan tử vong ở đô tuổi 50-60 [1]. Có nhiều yế u t ố nguy cơ gây xơ gan bao gồm: uống nhiều bia-rượu và nhiễm virus viêm gan (B,C) và các bệnh gan nhi ễm mỡ không do rượu .
Sinh bệnh học của xơ gan rất phức tạp, khởi đầu từ những biến đổi về cấu trúc giải phẫu ở ti ểu thùy gan, đến các vòng nối bàng hệ trong gan và ngoài gan do tăng áp lực tĩnh mạch cửa[3],[4] kèm theo h ôi chứng suy chức năng gan ngày càng tăng theo mức đô xơ gan. Các rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan xuất hiện t ừ giai đoạn xơ gan còn bù và tăng dần theo mức đô ở giai đoạn xơ gan mất bù [5]. Vì vây,có rất nhiều loại nhiễm khuẩn xảy ra trên tình trạng xơ gan[6],[7],[8]và viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (spontaneous bacterial peritonitis: SBP) là một nhiễm khuẩn nặng và thường gặp.
Tỉ lệ mắc VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng từ 10% -30%
[5].Nguyên nhân chủ yếu gây VMVBNKTPlà họ vi khuẩn đường ruột Gram âm, thường gặp là các chủng vi khuẩn: E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, và một số vi khuẩn Gram áương.Streptococci, Enterococci.Tuy nhiên, ngày nay, cơ cấu chủng vi khuẩn có nhiều biến đổi và tỷ lệ gây bệnh do các vi khuẩn Gram dương có phần gia tăng theo một số báo cáo. Cơ chế bệnh sinh của VMBNKTP vẫn đang được nghiên cứu và hoàn thiện. Các yếu tố khác như: Sự rối loạn miễn dịch; Sự tăng sinh vi khuẩn; Yếu tố giãn mạch … là những tác nhân hỗ trợ cho sự di chuyển c ủa vi khuẩn được biết đến g ần đây[9],[10], nhưng cũng không đủ để giải thích sự hình thành VMBNKTP.
Các triệu chứng lâm sàng củaVMBNKTPthường rất điển hình [11].Scng, kho ảng 1,5%-3,5% bệnh nhân VMBNKTP không có triệu chứng[12].Xét nghi ệm dịch cổ trướng đóng vai trò quan trọng, quyết định cho chấn đoán và định hướng cho điều tr ịVMBNKTP[13]. Chấn đoán xác định VMBNKTP dựa vào: số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (> 250 tế bào/mm3) hoặc/ và c ấy khuẩn dịch c ổ trướng dưong tính.
Kết quả kháng sinh đồ là công cụ hữu hiệu để đánh giá tình trạng kháng kháng sinh c ủa vi khuẩn và là cơ sở cho phương pháp điều trị theo kinh nghiệm. Tuy nhiên, không có nhi eu báo cáo v e tình trạng này.
ỞVi ệt Nam,các nghiên cứ u về VMBNKTPchưa nhiều: lâm sàng c ủa VMBNKTP đôi khi không được chú ý, thâm chí VMBNKTP còn bị chẩn đoán nhầm với tình trạng bụng ngoại khoa; Cơ cấu chủng vi khu ấn gây
VMBNKTP cũng như tình trạng đáp ứng với kháng sinh chưa được hiểu biết một cách đầy đủ…Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan ” nhằm m ục tiêu:
+ Mô tả đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng bệnh Viêm màng bụng nhi ễm khuẩn t ự phát.
+ Kết quả định danh vi khuẩn và Kháng sinh đồ trên các chủng vi khuẩn phân l âp được.
+ Đánh giá kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan.
DÁNH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA H ỌC CÓ
LIÊN QUAN ĐÉN ĐÈ TÀI LUẨN ÁN
1. Vũ Thành Trung, Mai Hồng Bàng, Phan Quốc Hoàn (2017). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan. Tạm chí Y dược lâm sàng 108, 12 (7) tr 26-30.
2. Vũ Thành Trung, Mai Hồng Bàng, Phan Quốc Hoàn (2017). Định danh vi khuẩn và k ết quả kháng sinh đồ ở bênh nhân xơ gan có biến chứng viêm màng b ụng nhiễm khuẩn t ự phát. Tạm chí Y dược lâm sàng 108, 12 (7) tr 150-154.
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIẺU DANH MỤC HÌNH DANH MỤC Sơ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐÈ 1
Chương 1: TỎNG QUAN TÀI LIỆU 3
1. Xơ GAN: NGUYÊN NHÂN, NHỮNG BI ÉN ĐỔI HỆ THỒNG,LÂM SÀNG VÀ BIÊN CHỨNG 3
1.1. Khái quát v ề xơ gan 3
1.2. Những nguyên nhân gây xơ gan 3
1.3. Các biến đổi về giải phẫu, mi ễn d ịch, vi sinh học và sự hình thành dịch
cổ trướng trong xơ gan 4
1.3.1 Các biến đổi về giải phẫu trong xơ gan 4
1.3.2 Các rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan 7
1.3.3 Các biến đổi ve vi sinh học liên quan đến xơ gan 10
1.3.4 Sự hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan 12
1.4. Tri ệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan 13
1.4.1. Tri ệu chứng lâm sàng 13
1.4.2. Tri ệu chứng cân lâm sàng 14
1.5. Các biến chứng chính của xơ gan 15
1.5.1. Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch c ửa 15
1.5.2. Hôi chứng gan thân 16
1.5.3. Bệnh não gan 17
1.5.4. Nhi ễm trùng ở bệnh nhân xơ gan 18
2. VIÊM MÀNG BỤNG NHIẼM KHUẨN Tự PHÁT Ở BỆNH NHÂN Xơ GAN 19
2.1. Khái quát v eVMBNKTP 19
2.2. Tần suất và phân b ố 20
2.3. Cơ chế bệnh sinh gây VMBNKTP 22
2.3.1 Thuyết Bacterial translocation -BT c ổ điển: 22
2.3.2 Cơ chế sinh bệnh học VMBNKTP của Such.J và Bruce A.Runyon
(1998) : 23
2.3.3 Cơ chế sinh bệnh học VMBNKTP của Wiest R, Garcia-Tsao G (2005) 24
2.3.4 Cơ chế sinh bệnh học VMBNKTP của Anadon MN và Arroyo V
(2007); Runyon B.A (2010): 25
2.3.5. Cơ chế sinh b ệnh học VMBNKTP của Such. J (2013) 25
2.3.6. Cơ chế sinh bệnh học VMBNKTP c ủa Reiner Weist và công sự (2014): 26
2.3.7. Tổng hợp về cơ chế bệnh sinh VMBNKTP 27
2.4. Lâm sàng chấn đoánVMBNKTP 27
2.5. Các xét nghiệm chấn đoán VMBNKTP 28
2.5.1. Các phương pháp cấy dịch cổ trướng 28
2.5.2. Chấn đoán VMBNKTP dựa và chỉ số Bạch cầu đa nhân trong dịch
cổ trướng 29
2.5.3. Chấn đoán VMBNKTP dựa vào DNA vi khuẩn có trong dịch cổ trướng 30
2.6. Chấn đoán phân biệ t 31
2.6.1. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát 31
2.6.2. Nhi ễm khuẩn huyết 32
2.6.3. Viêm phúc mạc tự phát do nấm 33
3. ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỤNG NHIẼM KHUẨN Tự PHÁT 33
3.1. Nguyên t ắc điều trị 33
3.2. Điều trịVMBNKTP 34
3.2.1. Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ 34
3.2.2. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm 34
3.2.3. Sử dụng kháng sinh k ết hợp liệu pháp bù Albumin 36
3.2.4. Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh 36
3.3. Điều trị dự phòng VMBNKTP 37
3.4. Tình hình kháng kháng sinh 37
4. Tình hình nghiên cứu VMBNKTP ở trong và ngoài nước 38
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 40
2.1. Đối tượng nghiên c ứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 40
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 40
2.2. Phưong pháp nghiên cứu 41
2.2.1 Thi ết kế nghiên c ứu 41
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41
2.3. Phương tiện nghiên cứu 41
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 44
2.4.1. Mau bệnh án nghiên c ứu 44
2.4.2. Thăm khám lâm sàng và cân lâm sàng 44
2.4.3. Các thang điểm đánh giá mức đô xơ gan và biến chứng khác 45
2.4.4. Triệu chứng cơ năng, thực thể ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP. ..49
2.4.5. Xét nghiệm dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP 50
2.4.6. Định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ 53
2.4.7. Thực hiện quá trình điều trị 56
2.4.8. Điều trị xơ gan có biến chứng VMBNKTP 59
2.5. Phân tích và xử lý số li ệu 63
2.6. Sai số và khắc phục 63
2.7. Hạn chế của đề tài: 63
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 64
Chương 3:KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 65
3.1. ĐẶC ĐIÊM LÂM SÀNG VÀ C ẬN LÂM SÀNG Xơ GAN 65
3.1.1. Đặc điểm tuổi và gi ới nhóm nghiên c ứu 65
3.1.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi ở bệnh nhân xơ gan 65
3.1.3. Đặc điểm yếu tố tiền sử ở nhóm BN xơ gan có VPMNKTP 66
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng chính ở bệnh nhân xơ gan có biến chứng
VMBNKTP 66
3.1.5. Phân loại mức đô xơ gan theo Child-Pugh 67
3.1.6. Ket quả huyết học và sinh hóa ở BN xơ gan có VMBNKTP 68
3.1.7. Mức đô giãn TMTQ ở bệ nh nhân VMBNKTP 70
3.2. Xét nghiệm dịch cổ trướng ở bệnh nhân VMBNKTP 71
3.2.1. Đặc điểm dịch 0 bụng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP 71
3.2.2. Đặc điểm dịch cổ trướng và kết quả xét nghiệm Rivalta 71
3.2.3. Đặc điểm ve sinh hóa-hóa nghi ệm dịch cổ trướng 71
3.2.5. S ố lượng BCĐNTT dịch cổ trướng 72
3.2.6. Ket quả cay khuẩn dịch c0 trướng ở BN xơ gan có VMBNKTP 72
3.2.7. Kết quả định danh vi khuẩn ở BN xơ gan có VMBNKTP 73
3.2.8. VPMNKTP do 2 lo ại vi khuẩn khác nhau 74
3.3. VMBNKTP VÀ CÁC BIÊN CHỨNG KÈM THEO 74
3.3.1. Các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP 74
3.3.2. Các loại vi khuẩn gây nhi ễm khuẩn huyết 75
3.4. KHÁNG SINH ĐỒ VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH, ĐA
KHÁNG 75
3.4.1. Kết quả kháng sinh đồ 76
3.4.2. Tình trạng kháng kháng sinh nhóm Cephalosporine TH3,nhóm
Fluoro quinolone và tìnhtr ạng đa kháng 83
3.5. KÉT QUẢ ĐIỀU TRỊ VMBNKTP 85
3.5.1. Ket quả điều trị chung ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP 85
3.5.2 Kết quả ngày điều trị trung bình phân theo kết quả điều trị 85
3.5.3. Kết quả điều trị trước kháng sinh đồ 86
3.5.4. Ket quả điều trị theo kháng sinh đồ và theo kinh nghiệm 86
3.6. Ảnh hưởng c ủa các yếu tố tiên lượng đến kết quả điều trị 87
3.6.1. Đánh giá kết quả điều trị với kết quả cấy khuẩn 88
3.6.2. Đánh giá liên quan giữa k ết quả điều trị với h ôi chứng gan thân 88
3.6.3. Đánh giá liên quan giữa k ết quả điều trị với h ôi chứng não gan 89
3.6.4. Đánh giá liên quan giữa k ết quả điều trị với nhiễm khu ấn huyết. … 89
3.6.5. Đánh giá liên quan giữa k ết quả điều trị với XHTH 90
Chương 4:BÀN LUẨN 91
4.1. Các đặc điểm chung 91
4.1.1. Đặc điểm về tuổi 91
4.1.2. Đặc điểm ve giới 92
4.1.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ gây xơ gan 92
4.2. Các đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP 93
4.3. Đặc điể m các xét nghi ệm v e huyết h ọc-sinh hóa máu ở bệnh nhân có
VMBNKTP 96
4.4. Các xét nghi ệm d ịch c 0 trướng 97
4.4.1. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa dị ch c 0 trướng 98
4.4.2. Xét nghiệm số lượng BCĐNTT trong DCT 99
4.4.3. Đặc điểm kết quả cấy khuẩn dịch cổ trướng 101
4.4.4. Ket quả định danh vi khuẩn 103
4.5. VMBNKTP và các biến chứng kèm theo 105
4.5.1. VMBNKTP với nhi ễm khuẩ n huyết 105
4.5.2. VMBNKTP với XHTH do vỡ TMTQ – DD 106
4.5.3. VMBNKTP với hôi chứng gan th ân 107
4.5.4. VMBNKTP với hôi chứng não gan 108
4.6. Ket quả Kháng sinh đồ 109
4.6.1. Kết quả kháng sinh đồ với nhóm Cephalosporin 110
4.6.2. Ket quả kháng sinh đồ với nhóm Carbapennem 111
4.6.3. Kháng sinh đồ với nhóm Aminoglycosid và Fluoroquinolone… 111
4.6.4 Ket quả kháng sinh đồ với các kháng sinh tổng hợp khác 112
4.6.5. Tình hình kháng kháng sinh của các ch ủng vi khuẩn 113
4.7. Kết quả điều trị VMBNKTP 114
4.7.1. Hiệu quả điều trị VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng 114
4.7.2. Điều trị trước kháng sinh đồ 116
4.7.3. Điều trị theo kháng sinh đồ và theo kinh nghiệm 116
4.7.4. Mối liên quan hiệu quả điều trị với các yếu tố khác 118
KÉT LUẨN 120
TÀI LIỆU THAM KHẢO 2
Bảng 2.1. Giá trị MIC của các chủ ng vi khuấnGram âm 55
Bảng 2.2. Giá trị MIC của các chủ ng vi khuẩn Gram dương 55
Bảng 2.3. Cách đánh giá kết quả điều trị 62
Bảng 3.1. Tuổi trung bình, t ỷ lệ giới ở BN xơ gan có VMBNKTP 65
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi ở BN xơ gan có VMBNKTP 65
Bảng 3.3.Ti ền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ 66
Bảng 3.4.Giá trị trung bình ve huyết học, sinh hóa ở xơ gan 68
Bảng 3.5.Phân nhóm giá trị của xét nghiệm sinh hóaở bệnh nhân xơ gan có
VMBNKTP 69
Bảng 3.6. Tình trạng giãn TMTQ ở bệnh nhân NC 70
Bảng 3.7. Lượng dị ch phát hiện trên siêu âm 71
Bảng 3.8. Màu sắc d ịch cổ trướng và xét nghiệm Rivalta 71
Bảng 3.9. Đặc điểm tế bào và sinh hóa dị ch ổ bụng 71
Bảng 3.10. Số lượng BCĐNTT trong dịch cổ trướng 72
Bảng 3.11. Kết quả cấy dị ch c ổ trướng ở bệnh nhân xơ gan 72
Bảng 3.12. Kết quả định danh vi khuẩn 73
Bảng 3.13. Các trường hợp có cùng lúc 2 nhóm vi khuẩn 74
Bảng 3.14. Các biến chứng ở bệnh nhân VMBNKTP 74
Bảng 3.15. Các chủng vi khuẩn gây khuẩn huyết 75
Bảng 3.16. Ket quả kháng sinh đồ với nhóm Cephalosporin 76
Bảng 3.17. Ket quả kháng sinh đồ với nhóm Carbapenem 78
Bảng 3.18.Kết quả kháng sinh đồ v óĩ Aminoglycosid và Fluoroquinolone.. 80
Bảng 3.19.Ket quả kháng sinh đồ vóĩ các nhóm kháng sinh tổng họp 82
Bảng 3.20 .Ngày điều trị trung bình theo k ết quả điều trị 85
Bảng 3.21. Đánh giá k ết quả đi ều trị trước kháng sinh đồ 86
Bảng 3.22. Đặc điểm chung của 2 nhóm đieu trị (kiểm định Chi- square). … 87
Bảng 3.23. Kết quả điều trị của 2 nhóm 87
Bảng 3.24. Mối liên quan giữ a k ết quả điều trị và k ết quả cấy khuẩn 88
Bảng 3.25.MỐĨ liên quan giữa k ết quả điều trị với hôi chứng gan thân 88
Bảng 3.26. Mối liên quan giữ a k ết quả điều trị với hôi chứng não gan 89
Bảng 3.27. Mối liên quan giữ a k ết quả điều trị với nhi ễm khuẩn huyết 89
Bảng 3.28. Mối liên quan giữ a k ết quả điều trị với XHTH 90
Bảng 4.1. Các chỉ số sinh hóa DCT theo nghiên cứu của Reginato TJB và cs. . 98
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung ở nhóm BN nghiên cứu 67
Biểu đồ 3.2. M ức đô xơ gan theo phân loại Child-Pugh 67
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuan E.coli với các kháng sinh nhóm Cephalosporin 77
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ nhạy cảm của nhóm Cephalosporin đối với các chủng vi khuẩn 77 Biểuđồ 3.5. Tỷ lệ nhạy cảm của vi khu ấn E.coli với các kháng sinh nhóm
Carbapenem 79
Biểu đồ 3.6. T ỷ lệ nhạy c ảm của nhóm Carbapenem đối với các vi khu ấn…. 79 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ nhạy cảm của E.coli đối với các kháng sinh nhóm
Amynoglycosid và Fluoroquinolon 81
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh nhóm Amynoglycosid và
Fluoroquinolon đối với các vi khuẩn 81
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh đối với các chủng vi khuẩn 83
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các nhóm Cephalosporin TH3 và
Fluoro quinolone 84
Biểu đồ 3.11. T ỷ lệ kháng kháng sinh đa kháng 84
Biểu đồ 3.12. T ỷ lệ kết quả điều trị 85
Hình 1.1. Cấu trúc tiểu thùy gan bình thường [16] 5
Hình 1.2. Phân loại Shunts mạch trong gan của Park [3] 6
Hình 1.3.Các shunts mạch trong gan type2 và type 4 [6] 6
Hình 1.4. Các shunts mạch ngoài gan trong xơ gan 7
Hình 1.5. Các toll-like receptors -trên bề mặt các tế bào Bạch cầu [21] 8
Hình 1.6. Cấu tạo hệ GALT [10] 10
Hình 1.7. E.coli gắn GFP ở ruột non, hồi tràng, đại tràng, dịch cổ trướng và
MLN trên chuột đã được gây xơ gan cổ trướng [87] 22
Hình 2.1. Máy phân tích số lượng BCĐNTTtrong dịch cổ trướng 42
Hình 2.2. Chai cấy máu BACTEC của Mỹ 43
Hình 2.3. Máy cấy khuẩn tự đông BACTEC 9050 (Mỹ) 43
Hình 2.4. Máy định danh vi khuẩn và làm KSĐ tự đông PHONIX 100 43
Hình 2.5. Phân loại giãn TMTQ theo Hiệp hôi TALTMC Nhật Bản 46
Hình 2.6. Phân loại giãn TMDD theo phân loại của Sarin K và cs 46
Hình 2.7. Quy trình làm kháng sinh đồ trên hệ thống PHONIX 100 -BD 54
Hình 3.1. ảnh minh họa giãn TMTQ 70
Sơ đồ 1.1. Suy gi ảm chức năng các tế bào bạch c ầu trong CAIDS [5] 8
Sơ đồ 1.2. Cơ chế hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan [46] 13
Sơ đồ 1.3. Các bi ến chứ ng nhiễm trùng trong xơ gan[7] 19
Sơ đồ1.4. Tỷ lệ SBP do vi khu ấn Gram dương toàn cầu [82] 21
Sơ đồ 1.5. Sinh bệnh học VMBNKTP c ủa José Such [88] 23
Sơ đồ 1.6. Sinh bệnh học VMBNKTP c ủa Wiest R, Garcia-Tsao G[30] 24
Sơ đồ 1.7. Sinh bệnh h ọc VMBNKTP của Anadon MN và Arroyo V (2007);
Runyon B.A (2010) [5] 25
Sơ đồ 1.8. Sinh bệnh học VMBNKTP c ủa Such.J(2013) [89] 26
Sơ đồ 1.9. Sinh bệnh học VMBNKTP c ủa Reiner Weist và cs [30] 27
Sơ đồ 1.10. Hướng dẫn chấn đoán SeBP và SBP của Josh Farkas 2014.[105] 32
Sơ đồ 1.11. Sử dụng kháng sinh điều trị VMBNKTP theo kinh nghiệm [82] 35