Một số vấn đề khác về Thuốc chống lao và phác đồ điều trị lao phổi

Các phác đồ điều trị lao phổi

Hoá trị liệu ngắn ngày : 2RHZS (E) / 6HE (4RH).

Chỉ định : lao mới AFB(+) ( Acid-fast-bacilli ), lao cấp tính nặng, lao nhiều cơ quan, lao các màng, lao phổi tổn thương rộng ( > 1/3 diện tích 1 phổi ). Nếu hang ³ 4 cm, HIV(+) thì dùng S ở giai đoạn tấn công và R₃H₃ ở giai đoạn củng cố.

Điều trị lại hoá trị liệu ngắn ngày : 2 SHREZ/ 1 HREZ/ 5 H­₃R₃E₃.

Chỉ định : thất bại sau hoá trị liệu ngắn ngày, lao tái phát, lao bỏ trị, lúc trở lại AFB(+) các trường hợp lao cũ khác, AFB(+) đã điều trị trên 1 tháng bằng HTLNN, hoặc có HIV(+) tính.

Tương lai dùng công thức : 2RHZS (E)/ 4RH trên toàn quốc.

Nếu có điều kiện nên theo phác đồ này.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC VÀ DỰ PHÒNG

Điều trị corticoid trong điều trị lao

Tác dụng : chống viêm làm giảm vùng viêm không đặc hiệu, để cho thuốc chống lao dễ phát huy tác dụng ở vùng viêm đặc hiệu, nhanh chóng có kết quả, hạn chế biến chứng và di chứng.

Chỉ áp dụng trong các thể lao cấp tính và một số thể lao đặc biệt : lao kê, lao phổi bã đậu, phế quản phế viêm lao, lao các màng ( màng não, màng bụng, màng tim, màng phổi ) lao hạch ngoại vi.

Chống chỉ định trong các thể lao khác.

Liều lượng : thường dùng 30 – 40 mg/24 h. Sau đó giảm dần cứ 4 – 5 ngày giảm đi 5 mg. Thời gian điều trị từ 4 – 6 tuần.

Nguyên tắc : dùng sớm, phối hợp với thuốc đặc trị, theo dõi sát đề phòng tai biến và biến chứng của thuốc.

Điều trị phẫu thuật

Nhờ điều trị nội khoa tốt, hiện nay ít áp dụng điều trị phẫu thuật trong lao.

Chỉ định điều trị phẫu thuật trong một số trường hợp sau :

U lao > 1 cm, điều trị nội khoa không kết quả.

Lao xơ hang kháng thuốc ( tổn thương khu trú ).

Khái huyết dai dẳng do giãn phế quản sau điều trị lao, hoặc do nấm Aspergillus  phát triển trong hang di sót.

Ổ cặn màng phổi, dầy dính màng phổi rộng sau điều trị tràn dịch màng phổi.

Dự phòng lao phổi

Loại bỏ nguồn lây:

Cần cách ly và điều trị sớm, tích cực, đối với người lao phổi BK(+).

Tiêm chủng BCG: Cho trẻ sơ sinh.

Dự phòng bằng thuốc isoniazid

Chỉ định cho trẻ dưới 3 tuổi có phản ứng Mantoux(+), có tiếp xúc với nguồn lây.

Người có phản ứng Mantoux(+), phải tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân. Hiện nay quan điểm dự phòng bằng thuốc ít được áp dụng.

Nguyên tắc dùng thuốc chống lao ( ĐH Y Hà Nội )

Để giảm tỷ lệ kháng thuốc và rút ngắn thời gian điều trị, các thuốc chống lao luôn dùng cùng một lúc (vào thời gian nhất định trong ngày) ít nhất 3 loại thuốc trong 24 giờ và có thể phối hợp 4-5 thuốc trong giai đoạn tấn công 2 – 3 tháng đầu, sau đó chuyển sang điều trị duy trì.

Cần phải cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp.

Phối hợp thuốc theo tính năng tác dụng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn. Thường phối hợp thuốc vừa diệt khuẩn trong tế bào và ngoài tế bào cùng với thuốc diệt khuẩn thể đang phát triển và thể “ủ bệnh”.

Điều trị liên tục, không ngắt quãng, ít nhất 6 tháng và có thể kéo dài 9 – 12 tháng.

Trị liệu có kiểm soát trực tiếp (DOT = directly observed therapy).

Liệu pháp dự phòng bằng INH trong 6 tháng cho những người tiếp xúc với bệnh nhân có khả năng bị lao, nhưng chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn và người có test tuberculin rộng trên 10mm và người trước kia bị lao nhưng hiện nay ở thể không hoạt động và hiện đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.

Thường xuyên theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc.

Trong trường hợp trực khuẩn lao kháng với các thuốc chống lao chính thường dùng hoặc có tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân không thể chấp nhận được thì lựa chọn các thuốc chống lao khác.

Một số phác đồ điều trị lao hiện nay ở Việt Nam

Người bệnh chưa chữa lao bao giờ:

2SRHZ / 6HE

Điều trị tấn công 2 tháng liên tục dùng 4 loại thuốc S (SM); H (INH); R (RMP); Z (PZA) hàng ngày.

Điều trị duy trì hàng ngày liên tục trong 6 tháng với 2 thuốc là H và E (EMB).

Người bệnh có lao tái phát hoặc thất bại điều trị:

2SHRZE/1HRZE/5H₃ R₃ E₃ *

Điều trị tấn công hàng ngày liên tục trong hai tháng với 5 loại thuốc SHRZE, một tháng tiếp theo dùng hàng ngày 4 loại thuốc HRZE.

Sau đó điều trị duy trì 3 loại thuốc H, R, E một tuần dùng ba lần cách quãng trong 5 tháng liên tục.

H: Isoniazid               Z: pyrazinamide                   S: Streptomycin

R: Rifampicin                                    E: Ethambutol

Số ở trước chữ cái chỉ thời gian điều trị tính bằng tháng; Chữ số dưới ở sau chữ cái chỉ số ngày dùng thuốc trong 1 tuần, nếu không có các chữ số này thì dùng thuốc hàng ngày.

Phương hướng điều trị

Để chữa bệnh lao cho thật hiệu nghiệm, cần kháng sinh diệt được khuẩn, kể cả những loại đột biến kháng thuốc và phải diệt hoàn toàn được mọi quần thể BK. Vì vậy điều trị nhằm 2 mục đích khác nhau :

Ngăn cản sự chọn lọc các chủng đột biến kháng thuốc hay nói một cách khác là ngăn cản sự thất bại trong điều trị .

Bảo đảm tiệt sản các tổn thương, tức là dự phòng sự tái phát sau khi ngừng thuốc.

Mục đích 1 : để ngăn cản sự chọn lọc những chủng đột biến kháng thuốc, cần dùng đồng thời nhiều loại kháng sinh, về lý thuyết cần phối hợp isoniazid + rifampicin, song thực tế có khi gặp người bệnh mà trong những đợt điều trị trước đã dùng không đúng quy cách, đem lại hậu quả đã sẵn có chủng kháng ( kháng thứ   phát ). Ví dụ như với isoniazid.

Cũng có khi gặp người bệnh bị nhiễm BK đã kháng từ trước ở người khác            ( kháng nguyên phát ) như với isoniazid. Cả hai tình huống trên, nếu phối hợp isoniazid + rifampicin, thực chất cũng chỉ giống như dùng rifampicin đơn độc và như vậy lại xảy ra nguy cơ khác : chọn lọc loại đột biến kháng rifampicin. Để giải quyết thì đối với người bệnh trước đó đã dùng thuốc chống lao, cần phải làm kháng sinh đồ và trong khi chờ đợi kết quả, phải dùng thêm ít nhất 2 loại thuốc mà người bệnh trước đó chưa hề dùng. Đối với người bệnh trước đó chưa dùng thuốc thì cũng phải dùng có hệ thống, ví dụ dùng 2 loại thuốc khác có tác dụng tốt ( như pyrazinamide + ethambutol ) ngoài việc vẫn dùng isoniazid + rifampicin.

Tóm lại nên dùng bộ tứ nói trên liên tục trong 2 tháng liền hết sức nghiêm túc, chu đáo, sau đó, khi quần thể BK đã giảm mạnh và kết quả kháng sinh đồ đã chứng tỏ nhạy cảm với isoniazid, với rifampicin ( tức là nguy cơ kháng hai loại thuốc này đã hết ), thì có thể ngừng không dùng ethambutol và pyrazinamide nữa.

Mục đích 2 : để tiệt sản các tổn thương do trực khuẩn lao, thường kết hợp nhiều loại thuốc diệt chủng nhạy, mục đích để diệt một lượng quan trọng những BK có mặt, nhưng vẫn phải thanh toán toàn bộ ( hoặc hầu như toàn bộ ) những BK còn dư, để chữa cho người bệnh khỏi hoàn toàn đảm bảo không còn tái phát sau khi dùng thuốc.

Xưa kia chỉ có isoniazid, streptomycin, phải dùng tới 24 tháng mặc dù như vậy tỷ lệ tái phát vẫn là 5 %.

Nay đã có rifampicin, pyrazinamide thì có thể khỏi bệnh hoàn toàn sau £ 6 tháng điều trị, sở dĩ rút ngắn được thời gian điều trị là do Rifampicin và pyrazinamide có tác dụng đặc hiệu trên BK có chuyển hoá chậm ở đại thực bào, ở những tổn thương đang bã đậu hoá. Những tổn thương đó có khuynh hướng tồn tại dai dẳng lê thê ngay cả khi dùng thuốc và rất dễ tiếp tục sinh sản sau khi ngừng thuốc. Đó là lý do cắt nghĩa tại sao rifampicin và pyrazinamide lại là những thành phần “không có thì không thể được” ( sinequanon ) của hoá học trị liệu trong bệnh lao ngắn hạn ở pha đầu và tại sao rifampicin lại là thành phần thiết yếu ở pha thứ phát.

Một số phác đồ điều trị lao hiện nay ở Việt Nam :

3 SIZ / 6 S₂I₂ (1).

Người bệnh chưa điều trị lao bao giờ : 2 SIRP / 6 IE (2)

Tái phát : 3 REI / …

Sự kháng thuốc của vi khuẩn

Khái niệm chung

Tỉ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc ngày càng tăng, nguyên nhân chủ yếu là do  dùng thuốc không đúng phác đồ phối hợp, liều lượng và thời gian dùng thuốc và chất lượng thuốc kém.

Phân loại

Sự kháng thuốc có thể chia thành 3 loại :

Kháng thuốc tiên phát : là sự kháng thuốc xảy ra ở bệnh nhân chưa được dùng thuốc chống lao lần nào. Nguyên nhân là do vi khuẩn lao kháng thuốc lan truyền từ bệnh nhân khác sang.

Kháng thuốc mắc phải ( còn gọi là kháng thuốc thứ phát ) : là sự kháng thuốc sau khi dùng các thuốc chống lao ít nhất 1 tháng. Nguyên nhân do dùng thuốc không đúng liều lượng và phối hợp thuốc không đúng gây nên sự chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc.

Đa kháng thuốc : là hiện tượng vi khuẩn lao kháng lại ít nhất 2 loại thuốc chống lao trong đó có kháng rifampicin và isoniazid và kháng cùng với các thuốc chống lao khác.

Cơ chế kháng thuốc

Có 2 giả thuyết giải thích cơ chế sự kháng thuốc của vi khuẩn lao.

Thuyết chọn lọc các gen đột biến: trong quá trình nhân lên ở một số vi khuẩn xuất hiện hiện tượng đột biến gen kháng thuốc với tần số nhất định. Khi điều trị không đúng tạo nên sự khuyếch đại tần số đột biến gen kháng thuốc gây nên sự kháng thuốc mắc phải.

Thuyết thích ứng: Theo một số tác giả, sở dĩ có sự kháng thuốc là do một số vi khuẩn lao thích ứng được với sự có mặt của thuốc chống lao nên tồn tại và phát triển. Sự kháng thuốc này không phải do đột biến gen.

Để đối phó với sự kháng thuốc của vi khuẩn lao, ngăn ngừa sự chọn lọc tạo ra chủng kháng thuốc và sự lan truyền các chủng kháng thuốc trong cộng đồng, cần phải áp dụng đúng nguyên tắc điều trị lao.

Một số tài liệu tham khảo

Bài 17: Thuốc chống lao – thuốc điều trị phong, ĐH YHN.

Giáo trình Bệnh phổi và Lao, HVQY, NXBQĐ, Hà Nội 2008.

Bùi Xuân Tám, Bệnh lao hiện nay, NXBYH, Hà Nội 1999.

Bùi Xuân Tám, Bệnh hô hấp , NXBYH, Hà Nội 1999.

Chương trình CLQG, Hướng dẫn quản lí bệnh lao, NXBYH, Hà Nội 2009.