Một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng và giá trị của thang điểm “spot sign

Một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng và giá trị của thang điểm “spot sign.Chảy máu não là một bệnh lý thần kinh thường gặp, có tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề, là gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội. Chảy máu não chiếm tỷ lệ khoảng 10 – 15% trong tổng số bệnh nhân đột quỵ não ở châu Âu, Mỹ và Ôxtrâylia. Trong khi đó với người châu Á thì tỷ lệ này cao hơn, chiếm khoảng 20 – 30% [1]. Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2 triệu người bị chảy máu não. Mặc dù đã có nhiều phương tiện hiện đại được ứng dụng trong chẩn đoán, điều trị và hồi sức bệnh nhân chảy máu não nhưng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày còn cao, lên đến 30 – 50%. Trong đó khoảng một nửa số trường hợp tử vong trong pha cấp, đặc biệt là trong 48 giờ đầu [2].

Khối máu tụ (KMT) lan rộng là biến chứng thường xảy ra sớm và trầm trọng sau chảy máu não. Mặc dù KMT lan rộng là một trong những cơ chế bệnh sinh chính trong các pha của chảy máu não nhưng cũng là biến chứng nghiêm trọng sau pha cấp [3]. Cơ chế của KMT lan rộng trong pha cấp cho đến nay vẫn còn chưa được giải thích rõ ràng [1],[3]. KMT lan rộng là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo nguy cơ tử vong và kết cục tồi ở bệnh nhân chảy máu não [2],[3]. Theo Brott và CS (1997), nguy cơ KMT lan rộng chiếm 38% trong vòng 24 giờ đầu từ khi có triệu chứng xảy ra (26% trong 3 giờ đầu và 12% tiến triển trong 21 giờ tiếp theo) [4].
Nhiều yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng đã được xác định như: thể tích KMT ban đầu, hình dạng KMT không đều, rối loạn ý thức khi nhập viện, thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn, sử dụng thuốc chống đông, tăng đường huyết, tỷ trọng KMT không đồng nhất [2],[3],[5]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy một chỉ điểm mới dự báo sớm KMT lan rộng là sự thoát thuốc cản quang “contrast extravasation” hay dấu hiệu “spot” trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu não trong chảy máu não cấp tính. Dấu hiệu “spot” là sự thoát mạch của thuốc cản quang nằm ở vùng rìa hoặc trung tâmKMT nhu mô não, mà có thể quan sát thấy bằng mắt thường trên phim chụp2CLVT mạch máu [6]. Một số nghiên cứu đơn trung tâm và đa trung tâm đã công bố rằng, dấu hiệu “spot” là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo sớm KMTlan rộng, tử vong và kết cục tồi ở BỆNH NHÂN chảy máu não [6],[7],[8],[9],[10]. Delgado Almandoz và CS (2010), nghiên cứu hồi cứu 573 bệnh nhân chảy máu não nhập viện trong 24 giờ sau khởi phát cho thấy, dấuhiệu “spot” và thang điểm “spot sign” là yếu tố tiên lượng độc lập, dự báo nguy cơ tử vong trong điều trị nội trú và kết cục tồi ở những bệnh nhân sống sót [11].
Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc thường xuyên phải đối mặt với những khó khăn trong việc đánh giá người bệnh. Các thang điểm giúp cho các thầy thuốc lâm sàng đánh giá bệnh nhân nhanh chóng, hiệu quả để kịp thời để có các biện pháp xử trí tốt nhất cho bệnh nhân, góp phần quan trọngnâng cao chất lượng chuyên môn, làm tăng khả năng cứu chữa.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Ở Việt Nam cũng có một vài nghiên cứu về một số yếu tố tiên lượng trong chảy máu não do tăng huyết áp, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ tác động của các yếu tố nguy cơ dự báo sớm KMT lan rộng cũng như giá trị của thang điểm “spot sign” để tiên lượng mức độ nặng, nguy cơ tử vong và tàn phế ở bệnh nhân chảy máu não. Phát hiện các yếu tố nguy cơ dự báo sớm KMT lan rộng, đồng thời có được thang điểm tiên lượng thực sự có giá trị là một yêu cầu cấp thiết đối với các thầy thuốc lâm sàng, nhất là trong xử trí cấp cứu đột quỵ.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng và giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp”, nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng ở bệnh nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp.
2. Xác định giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng bệnh nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………..3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG …………………………… 3
1.1.1. Thuật ngữ và định nghĩa ……………………………………………………….. 3
1.1.2. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm………………………………………. 4
1.1.3. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng …………………………………… 6
1.1.4. Phân biệt chảy máu não nguyên phát và chảy máu não thứ phát. .. 8
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG …………… 8
1.2.1. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn…………………… 9
1.2.2. Tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện ……………………………….. 10
1.2.3. Hình dạng và tỷ trọng khối máu tụ ……………………………………….. 10
1.2.4. Nồng độ Fibrinogen thấp …………………………………………………….. 11
1.2.5. Nghiện rượu mạn tính …………………………………………………………. 12
1.2.6. Thể tích khối máu tụ ban đầu……………………………………………….. 12
1.2.7. Vấn đề đông máu và sử dụng thuốc chống đông…………………….. 13
1.2.8. Vấn đề tăng huyết áp…………………………………………………………… 14
1.2.9. Các yếu tố phân tử viêm và nội môi ……………………………………… 16
1.2.10. Dấu hiệu “spot” và dự báo khối máu tụ lan rộng…………………… 17
1.3. THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” VÀ MỘT SỐ THANG ĐIỂM
TIÊN LƯỢNG ………………………………………………………………………….. 24
1.3.1. Cơ sở lý luận hình thành thang điểm “spot sign” ……………………. 24
1.3.2. Giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign” . 25
1.3.3. Giá trị dự báo của thang điểm “spot sign” cho tử vong tại bệnh
viện, thời gian nằm viện và kết cục tồi ở bệnh nhân sống sót…….. 27
1.3.4. Hạn chế của thang điểm “spot sign”……………………………………… 28
1.3.5. Một số thang điểm tiên lượng khác ………………………………………. 281.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN . 34
1.4.1. Nghiên cứu ngoài nước……………………………………………………….. 34
1.4.2. Nghiên cứu trong nước ……………………………………………………….. 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ……………………………………………. 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu ………………….. 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 43
2.2.3. Kĩ thuật chọn mẫu ………………………………………………………………. 43
2.2.4.Tiêu chuẩn xác định khối máu tụ lan rộng………………………………. 43
2.2.5. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 44
2.2.6. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….. 44
2.2.7. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu 44
2.2.8. Tiến hành nghiên cứu………………………………………………………….. 45
2.2.9. Các biến số trong nghiên cứu và định nghĩa biến……………………. 50
2.2.10. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu……………………………….. 56
2.2.11. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………….. 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………….60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ….. 60
3.1.1. Tuổi và nhóm tuổi………………………………………………………………. 60
3.1.2. Giới tính ……………………………………………………………………………. 61
3.1.3. Một số đặc điểm về tiền sử bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu. 61
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ DỰ BÁO SỚM KHỐI MÁU TỤ LAN
RỘNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ……………………………… 62
3.2.1. Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng khi nhập viện và khối máu
tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu……………………………….. 623.2.2. Liên quan giữa các chỉ số huyết học, đông máu khi nhập viện và
nguy cơ khối máu tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu…….. 66
3.2.3. Liên quan giữa các chỉ số hóa sinh khi nhập viện và nguy cơ khối
máu tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu………………………… 68
3.2.4. Liên quan giữa một số yếu tố hình ảnh học và nguy cơ khối máu tụ
lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu…………………………………… 70
3.2.5. Vai trò của dấu hiệu “spot” và thang điểm “spot sign” trong dự
báo sớm khối máu tụ lan rộng qua phân tích đa biến. ……………….. 74
3.3. XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT ……….. 76
3.3.1. Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng chảy máu não của các bệnh nhân
nghiên cứu…………………………………………………………………………… 76
3.3.2. Giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng chảy máu não
của các bệnh nhân nghiên cứu ……………………………………………….. 80
3.3.3. Vai trò thang điểm “spot sign” để tiên lượng tử vong và tàn phế
của các bệnh nhân nghiên cứu qua phân tích đa biến………………… 85
3.3.4. So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” với một số thang điểm
trong tiên lượng của các bệnh nhân nghiên cứu ……………………….. 87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….90
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ….. 90
4.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………….. 90
4.1.2. Giới…………………………………………………………………………………… 91
4.1.3. Một số đặc điểm tiền sử bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu…… 92
4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO SỚM KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG Ở
BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT………………………………. 94
4.2.1. Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng khi nhập viện và khối máu
tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu……………………………….. 944.2.2. Liên quan giữa các chỉ số huyết học, đông máu khi nhập viện và
nguy cơ khối máu tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu…… 101
4.2.3. Một số chỉ số hóa sinh khi nhập viện và nguy cơ khối máu tụ lan
rộng của các bệnh nhân nghiên cứu………………………………………. 103
4.2.4. Liên quan giữa một số yếu tố hình ảnh học và nguy cơ khối máu tụ
lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu…………………………………. 106
4.2.5. Vai trò của dấu hiệu “spot” và thang điểm “spot sign” trong dự
báo sớm khối máu lan rộng qua phân tích đa biến ………………….. 112
4.3. XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT ……… 114
4.3.1. Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng chảy máu não của các bệnh nhân
nghiên cứu…………………………………………………………………………. 114
4.3.2. Giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng bệnh nhân
chảy máu não tự phát ………………………………………………………….. 120
4.3.3. Vai trò thang điểm “spot sign” trong tiên lượng tử vong và tàn phế
của các bệnh nhân nghiên cứu qua phân tích đa biến………………. 126
4.3.4. So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” với một số thang điểm
trong tiên lượng của các bệnh nhân nghiên cứu ……………………… 130
4.3.5. Những hạn chế của đề tài…………………………………………………… 134
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………135
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………………..137
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng qua một số nghiên cứu ……7
Bảng 1.2. Thang điểm “Spot Sign” …………………………………………………………..25
Bảng 1.3. Giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign”
trong chảy máu não tự phát……………………………………………………….26
Bảng 1.4. Phân tích đa biến các yếu tố dự báo khối máu tụ lan rộng và
tử vong ……………………………………………………………………………………27
Bảng 1.5. Giá trị dự báo của thang điểm “spot sign” cho tử vong tại bệnh
viện, thời gian nằm viện và kết cục tồi ở bệnh nhân sống sót ……..28
Bảng 1.6. Thang điểm chảy máu trong não……………………………………………….29
Bảng 1.7. Thang điểm FUNC …………………………………………………………………..31
Bảng 1.8. Thang điểm 9 điểm…………………………………………………………………..33
Bảng 1.9. Khối máu tụ lan rộng theo thời gian ………………………………………….35
Bảng 2.1. Nguy cơ tương đối của các yếu tố qua tính tỷ suất chênh……………57
Bảng 3.1. Tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu ………………………….60
Bảng 3.2. Một số đặc điểm tiền sử bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu……..61
Bảng 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng khi nhập viện và KMT lan rộng ……….62
Bảng 3.4. Tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng..63
Bảng 3.5. Huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương khi
nhập viện và nguy cơ khối máu tụ lan rộng ……………………………….64
Bảng 3.6. Thời gian từ khi khởi phát đến khi chụp CLVT lần đầu và nguy cơ
khối máu tụ lan rộng…………………………………………………………………65
Bảng 3.7. Đặc điểm về huyết học và đông máu khi nhập viện và nguy cơ khối
máu tụ lan rộng…………………………………………………………………………66
Bảng 3.8. Một số chỉ số huyết học và đông máu khi nhập viện và nguy cơ
khối máu tụ lan rộng…………………………………………………………………67Bảng 3.9. Một số chỉ số hóa sinh khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng..68
Bảng 3.10. Một số chỉ số sinh hóa khi nhập viện và nguy cơ khối máu tụ lan rộng69
Bảng 3.11. Thể tích khối máu tụ ban đầu và nguy cơ khối máu tụ lan rộng….70
Bảng 3.12. Vị trí chảy máu não trên chụp CLVT và nguy cơ KMT lan rộng..71
Bảng 3.13. Liên quan giữa chảy máu não thất và nguy cơ KMT lan rộng…….71
Bảng 3.14. Hình dạng KMT khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng…………72
Bảng 3.15. Tỷ trọng khối máun tụ khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng..72
Bảng 3.16. Dấu hiệu “spot” và nguy cơ khối máu tụ lan rộng………………………73
Bảng 3.17. Vai trò của dấu hiệu “spot” và một số yếu tố dự báo sớm khối máu
tụ lan rộng………………………………………………………………………………..74
Bảng 3.18. Vai trò của thang điểm “spot sign” và một số yếu tố dự báo sớm
khối máu tụ lan rộng…………………………………………………………………75
Bảng 3.19. Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng lâm sàng trong điều trị nội trú…76
Bảng 3.20. Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng tử vong và kết cục tàn phế nặng
sau 3 tháng……………………………………………………………………………….77
Bảng 3.21. Giá trị của dấu hiệu “spot” trong tiên lượng kết cục lâm sàng…….78
Bảng 3.22. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm “spot sign” cho dự báo
sớm khối máu tụ lan rộng………………………………………………………….81
Bảng 3.23. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm“spot sign” cho tiên lượng
tử vong trong điều trị nội trú……………………………………………………..82
Bảng 3.24. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm “spot sign” trong tiên
lượng kết cục tàn phế nặng sau 3 tháng……………………………………..84
Bảng 3.25. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong trong điều trị nội trú……85
Bảng 3.26. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng kết cục tàn phế nặng
sau 3 tháng……………………………………………………………………………….86
Bảng 3.27. So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” với ICH và FUNC trong
tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau 3 tháng……………………………….88Bảng 4.1. Khả năng dự đoán khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign”
trong các nghiên cứu……………………………………………………………….120
Bảng 4.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm “spot sign” trong các
nghiên cứu ……………………………………………………………………………..121
Bảng 4.3. Khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm “spot sign” trong
điều trị nội trú của các nghiên cứu …………………………………………..123
Bảng 4.4. Thang điểm “spot sign” trong tiên lượng kết cục tàn phế nặng
sau 3 tháng ……………………………………………………………………………124DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố theo giới của các bệnh nhân nghiên cứu………61
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ tử vong tích lũy giữa nhóm có và không có dấu hiệu “spot”
trong 90 ngày…………………………………………………………………………79
Biểu đồ 3.3. Khả năng dự báo sớm khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot
sign” ở các bệnh nhân nghiên cứu……………………………………………80
Biểu đồ 3.4. Khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm “spot sign” trong
điều trị nội trú …………………………………………………………………………81
Biểu đồ 3.5. Khả năng tiên lượng kết cục tàn phế nặng của thang điểm “spot
sign” sau 3 tháng…………………………………………………………………….83
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC cho giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng của
thang điểm “spot sign” và thang điểm 9 điểm ………………………….87
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC cho giá trị tiên lượng tử vong trong điều trị
nội trú …………………………………………………………………………………….88
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC cho giá trị tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau
3 tháng của thang điểm “spot sign”………………………………………….89
Biểu đồ 4.1. So sánh nguy cơ tử vong tích lũy giữa nhóm có và không có dấu
hiệu “spot” ……………………………………………………………………………119
Biểu đồ 4.2. Mối liên quan giữa thang điểm “spot sign” và mức độ tàn phế theo
thang điểm mRS sau 3 tháng …………………………………………………12

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Song Hào, Nguyễn Đạt Anh, Vũ Đăng Lưu (2019). Nghiên cứu một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng ở bệnh nhân chảy máu não tự phát. Tạp chí y học Việt Nam, tập 481 (1), 75-80.
2. Nguyễn Song Hào, Nguyễn Đạt Anh, Vũ Đăng Lưu (2019). Vai trò của dấu hiệu “spot”, thang điểm “spot sign” trên chụp cắt lớp vi tính mạch não trong dự báo sự lan rộng của khối máu tụ và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não. Tạp chí y học Việt Nam, tập 477 (1), 117-122