NGẤT

NGẤT

I. ĐẠI CƯƠNG

Ngất được định nghĩa là sự mất ý thức thoáng qua, không có khả năng duy trì trương lực tư thế và tự phục hồi hoàn toàn ý thức. Định nghĩa ngất loại trừ co giật, hôn mê, sốc, hoặc các tình trạng rối loạn tri giác khác.

II. CHẨN ĐOÁN NGẤT

1. Lâm sàng

1.1 Việc hỏi kỹ bệnh sử và khám thực thể tỉ mỉ có thể chẩn đoán ngất được trong 50%-80% bệnh nhân. Hỏi và khám lâm sàng cần trả lời các câu hỏi:

* Mất ý thức hoàn toàn hay không?

* Mất ý thức xảy ra nhanh chóng và kéo dài trong thời gian ngắn?

* Phục hồi tự phát, hoàn thành, và không để lại di chứng?

* Mất trương lực tư thế?

Nếu câu trả lời cho những câu hỏi trên dương tính, khả năng cao bệnh nhân bị ngất. Nếu một hoặc nhiều câu trả lời là âm tính, nên cần xét các nguyên nhân mất ý thức khác trước khi tiến hành đánh giá ngất.

1.2. Khám thực thể toàn diện tất cả bệnh nhân ngất. Luôn luôn phân tích các dấu hiệu sinh tồn. Sốt có thể là yếu tố thúc đẩy ngất. Huyết áp và nhịp tim thay đổi theo tư thế có thể chỉ điểm ngất do nguyên nhân tư thế.

Khám thần kinh là cơ sở xác định bất thường thần kinh mới xuất hiện hay tình trạng có sẵn nặng thêm. Tìm dấu hiệu chấn thương. Chấn thương lưỡi thường gặp trong động kinh. Cần phân biệt chấn thương gây mất tri giác.

1.3 Chẩn đoán phân biệt với ngất bao gồm nhiều bệnh: co giật do bệnh tiểu đường, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc phnh động mạch chủ bụng, hoặc nếu mang thai cũng có thể xảy ra.

2. Xét nghiệm cần làm

– Xét nghiệm máu và nước tiểu: đường huyết, công thức máu, điện giải đồ máu, và chức năng thận, men tim, tổng phân nước tiểu.

– Xét nghiệm hình ảnh: X-quang ngực, siêu âm tim, CT đầu, ngực hay bụng, MRI não, ECG, Holter ECG, nghiệm pháp bàn nghiêng, EEG, nghiệm pháp gắng sức.

3. Chỉ định thăm dò điện sinh lý tim trên bệnh nhân ngất

Một số tình huống sau có thể cần thiết cho thăm dò điện sinh lý tim.

– bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ được chỉ định thăm dò điện sinh lý tim nếu các xét nghiệm ban đầu gợi ý nguyên nhân ngất là do rối loạn nhịp trừ khi đã có chỉ định đặt máy khử rung.

– bệnh nhân có blốc nhánh cần cân nhắc thăm dò điện sinh lý tim khi các thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán được.

– bệnh nhân bị ngất có cảm giác hồi hộp xuất hiện đột ngột trong thời gian ngắn trước đó thì có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim khi các thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán được.

– bệnh nhân có hội chứng Brugada, bệnh cơ tim loạn nhịp sinh ra từ thất phải và bệnh cơ tim phì đại, có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim ở những trường hợp thích hợp.

– bệnh nhân trong các ngành nghề có nguy cơ cao cần phải loại trừ nguyên nhân ngất do bệnh lý tim mạch, có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim ở những trường hợp thích hợp.

– Thăm dò điện sinh lý tim không được khuyến cáo ở bệnh nhân có ĐTĐ bình thường, không có bệnh tim và không hồi hộp.

4. Chẩn đoán xác định ngất

Đánh giá ngất cần trả lời 3 câu hỏi:

1. Đây có phải là cơn ngất hay không?

2. bệnh nguyên là gì?

3. Có dữ kiện gợi ý nguy cơ cao các biến cố tim mạch hay tử vong không?

+ Chẩn đoán ngất: dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung.

+ Chẩn đoán nguyên nhân: các đánh giá ban đầu có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân ngất (bảng 1):

Bảng 1. Đánh giá ban đầu nguyên nhân ngất.

Ngất do nguyên nhân thần kinh – Không có bệnh tim thực thể – Tiền sử ngất tái phát nhiều lần – Khởi phát đột ngột sau cái nhìn, âm thanh hay sự đau đớn không mong muốn – Xảy ra ở những nơi đứng lâu, đông đúc hay nóng nực – Buồn nôn, nôn ói kèm với ngất – Xảy ra trong bữa ăn hay sau bữa ăn – Xảy ra khi xoay đầu hay khi ép vào xoang cảnh – Sau gắng sức Ngất do tụt huyết áp – Sau đứng lâu – Liên quan tới liều hay đổi thuốc vận mạch – Đứng lâu nhất ở những nơi đông đúc, nóng nực – Có bệnh lý thần kinh thực vật hay Parkinson – Đứng sau khi gắng sức Ngất do tim mạch – bệnh tim thực thể – Tiền căn gia đình ngất không giải thích được hay bệnh lý kênh tế bào – Trong lúc gắng sức hay khi nằm – Bất thường ECG – Ngất xảy ra sau khi xuất hiện hồi hộp – ECG đề xuất ngất do rối loạn nhịp – Bloc 2 nhánh – Bất thường dẫn truyền trong tim – Bloc nhĩ thất – Nhịp xoang chậm không thích hợp không triệu chứng (<50 lần/phút), bloc xoang nhĩ, ngưng xoang >= 3s mà không đang uống thuốc làm chậm nhịp tim. – Nhanh thất không kéo dài – Kích thích thất sớm – QT dài – Tái cực sớm – Hội chứng Brugada – Sóng T âm chuyển đạo trước ngực phải với sóng £ và điện thế thất muộn (loạn sản thất phải) – Sóng Q do nhồi máu cơ tim cũ

+ Chẩn đoán phân tầng nguy cơ: để cho bệnh nhân nhập viện hoặc cần đánh giá tích cực:

Bệnh mạch vành hay bệnh tim thực thể: Suy tim, EF thấp, tiền căn NMCT Lâm sàng hay ECG nghi ngờ ngất do rối loạn nhịp: – Ngất khi đang gắng sức hay khi nằm – Hồi hộp khi ngất – Tiền sử gia đình có người đột tử – Nhanh thất không duy trì – Bloc 2 nhánh hoặc bất thường dẫn truyền nội thất – Nhịp xoang chậm (<50 lần/phút) hay bloc xoang nhĩ khi gắng sức mà không sử dụng thuốc làm chậm nhịp tim – Kích thích thất sớm – QT dài – ECG dạng Brugada – ECG loạn sản thất phải Bệnh phối hợp quan trọng – Thiếu máu nặng – Rối loạn điện giải

III. ĐIỀU TRỊ NGẤT

bệnh nhân ngất nhập phòng cấp cứu: lập đường truyền tĩnh mạch, cho thở oxy, theo dõi nhịp tim và huyết áp. Đo ECG và xét nghiệm đường máu khẩn.

Ngất có thể là biểu hiện tiến triển của bệnh nặng đe dọa tính mạng mà cần nhận diện trên lâm sàng. Điều trị ngất phụ thuộc vào nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy gây ngất. Nếu nguyên nhân chưa được xác định tại phòng cấp cứu cần theo dõi và chăm sóc hỗ trợ.

Giáo dục bệnh nhân để tránh bị ngất.

IV. THEO DÕI NGẤT

Theo đúng chuyên khoa tùy theo nguyên nhân gây ngất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Moya A, Sutton R, Ammirati F et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009), Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.2009 Nov;30(21):2631-71.

Phác đồ điều trị nội khoa năm 2013, bệnh viện Chợ Rẫy