Nghiên cứu ảnh hưởng trên huyết động của phenylephrin trong xử trí tụt huyết áp khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai

Nghiên cứu ảnh hưởng trên huyết động của phenylephrin trong xử trí tụt huyết áp khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai.Vô cảm trong sản khoa cho mổ lấy thai gia tăng do tỷ lệ sinh mổ ngày càng tăng, là mối quan tâm rất lớn của bác sỹ gây mê hồi sức vì phải đạt được hiệu quả giảm đau, giãn cơ tốt để tạo thuận lợi tối đa cho cuộc mổ, đảm bảo an toàn cho cả mẹ và sự phát triển của trẻ sau khi sinh [1].

Gây tê tủy sống (GTTS) được ưa chuộng hơn gây mê, là lựa chọn đầu tiên cho mổ lấy thai [2]. Do thay đổi đặc điểm giải phẫu – sinh lý của sản phụ nên tụt huyết áp (HA) khi GTTS chiếm tỷ lệ cao đến 70%-80% [3],[4]. Đó là biến chứng nguy hiểm nhất, gây hậu quả xấu cho mẹ và con [5]. Do đó, vấn đề xử trí tụt HA luôn được quan tâm và nghiên cứu nhiều. Cơ chế gây tụt HA trong GTTS là do phong bế chuỗi hạch thần kinh
giao cảm cạnh sống, dẫn đến giãn hệ động mạch (hệ sức cản) gây giảm sức cản mạch máu ngoại vi (SVR) và giãn hệ tĩnh mạch (hệ chứa) gây giảm hồi lưu tĩnh mạch dẫn đến giảm tiền gánh gây giảm cung lượng tim (CO). Vì HA tỷ lệ thuận với CO và SVR nên tụt HA có thể do giảm SVR và/hoặc giảm CO.
Nhưng giảm SVR cũng giúp giảm hậu gánh nên có thể cải thiện CO [5]. Có một số tiếp cận chính nhằm giảm thiểu tụt HA trong GTTS như giảm liều thuốc tê nhưng nguy cơ không đủ vô cảm để mổ, dẫn đến sản phụ đau đớn phải dùng thêm thuốc an thần và giảm đau, thậm chí phải gây mê toàn thân kèm đặt nội khí quản khó ngoài dự kiến nên đã có một số tai biến xảy ra trong quá trình này. Vì vậy, liều thuốc tê không thể giảm nhiều nên hướng tiếp cận mới là tập trung vào các phương pháp xử trí tích cực tụt HA khi GTTS. Đó là vấn đề truyền dịch, truyền trước khi GTTS và ngay khi GTTS, liều và tốc độ truyền, loại dịch tinh thể hay dịch keo [7],[8]. Một vấn đề quan trọng khác là dùng thuốc co mạch, điều trị đúng cơ chế tụt HA là do giảm
SVR. Từ lâu ephedrin (kích thích trực tiếp, gián tiếp receptor α1 và β, thuốc qua được rau thai) là lựa chọn hàng đầu nhưng gần đây phenylephrin (thuốc2 chỉ kích thích receptor α1, không qua rau thai) được một số tác giả và một sốcở sở sản khoa khuyến cáo dùng vì là thuốc ít gây mạch nhanh, ít gây toanmáu ở con [2],[9].
Trên thế giới đã có các nghiên cứu về dịch truyền (so sánh preload vớicoload, dich tinh thể và dịch keo) [10],[11]. So sánh tác dụng phenylephrin với ephedrin trên mẹ và con [12],[13],[14]. Một số cơ sở y tế trên thế giới đã đưa ra khuyến cáo và phác đồ truyền dịch, chọn thuốc co mạch (phenylephrin, ephedrin, noradrenalin) cho GTTS mổ lấy thai [2],[5],[9],[15].
Tại Việt Nam có một số nghiên cứu về vấn đề truyền dịch, dùngephedrin dự phòng tụt HA [16]. Gần đây phenylephrin được đưa vào dùng trong gây mê, đã có một số nghiên cứu để xử trí tụt HA khi khởi mê, thay đổi khí máu cuống rốn sơ sinh trong GTTS để mổ lấy thai với kết quả ủng hộ phenylephrin so với ephedrin [17],[18],[19],[23],[24],[25]. Hiện nay ra đời các phương pháp theo dõi huyết động không hoặc ít xâm lấn như CNAP, Clearsight, Niccomo, USCOM… nên trên thế giới mới có một số ít nghiên cứu về thay đổi huyết động trong GTTS [9],[20],[21],[13]. Ở Việt Nam, năm 2016 Nguyễn Quốc Kính nghiên cứu dùng USCOM để đánh giá huyết động trong GTTS cho mổ chi dưới ở người cao tuổi [22]. Đến hay chưa có nghiên cứu nào đánh giá thay đổi huyết động của sảnphụ, khí máu cuống rốn trẻ sơ sinh khi GTTS, của phenylephrin và ephedrin nói riêng khi dùng để xử trí tụt HA. Do vậy, đề tài này được tiến hành với hai mục tiêu sau:
1. So sánh ảnh hưởng của phenylephrin với ephedrin trên huyếtđộng đo bằng phương pháp không xâm lấn Niccomo trong xử trí tụt huyết áp khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phenylephrin và ephedrin trên mẹ và trẻ sơ sinh trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai

MỤC LỤC Nghiên cứu ảnh hưởng trên huyết động của phenylephrin trong xử trí tụt huyết áp khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN .…..………………………….……………….. 4
1.1. Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở sản phụ lên quan đến Gây mê hồi sức………3
1.2. Tuần hoàn tử cung rau thai ………………………………………………………………4
1.3. Các phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai………………………………………….6
1.3.1. Gây tê tủy sống trong mổ lấy thai…………………………………………………..6
1.3.2. Gây mê để mổ lấy thai ………………………………………………………………….9
1.3.3. So sánh gây tê tủy sống và gây mê toàn thể cho mổ lấy thai…………….10
1.4. Giải phẫu hệ thần kinh tự động và thụ thể các cơ quan ………………………11
1.4.1. Sinh lý giải phẫu của hệ giao cảm ………………………………………………..11
1.4.2. Sinh lý giải phẫu của hệ phó giao cảm ………………………………………….14
1.4.3. Những điểm cơ bản về hoạt động thần kinh giao cảm, phó giao cảm ..14
1.4.4. Thụ thể của các cơ quan………………………………………………………………15
1.5. Cơ chế tụt huyết áp trong gây tê tủy sống…………………………………………17
1.5.1. Sinh lý bệnh tụt huyết áp trong gây tê tủy sống:……………………………..17
1.5.2. Tác dụng trên tim khi gây tê tủy sống……………………………………………18
1.5.3. Yếu tố nguy cơ tụt huyết áp trong gây tê tủy sống ………………………….20
1.5.4. Một số biến chứng tim mạch nặng sau gây tê tủy sống ……………………21
1.5.5. Các biện pháp dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống……………..21
1.6. Dược lý của phenylephrin………………………………………………………………22
1.7. Dược lý của ephedrin…………………………………………………………………….24
1.8. Cung lượng tim và các phương pháp đo huyết động ………………………….26
1.8.1. Định nghĩa cung lượng tim ………………………………………………………….26
1.8.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tim: …………………………………….26
1.9. Đo cung lượng tim ………………………………………………………………………..27
1.9.1. Theo dõi cung lượng tim qua kỹ thuật hòa loãng ……………………………27
1.9.2. Theo dõi CO qua phân tích hình dạng sóng động mạch đập …………….30
1.9.3. Phương pháp Fick cải tiến NICO………………………………………………….30
1.9.4. Theo dõi cung lượng tim liên tục không xâm lấn Niccomo ……………..311.10. Một số nghiên cứu xử trí tụt huyết áp và theo dõi huyết động …………..31
1.10.1. Thế giới…………………………………………………………………………………..31
1.10.2. Việt Nam…………………………………………………………………………………32
1.10.3. Nghiên cứu ứng dụng theo dõi huyết động bằng Niccomo …………….32
CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ………………………..35
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………………35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ……………………………………………………..35
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu……………………………………………….35
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………….36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………36
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………………….36
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………..37
2.2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu: …………………………………………………..37
2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá…………………………………………………………………..40
2.2.6. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu ………………………………………….42
2.2.7. Các tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu………………….45
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu:……………………………………………………………….49
2.4. Vấn đề đạo đức nghiên cứu: …………………………………………………………..49
2.5. Sơ đồ nghiên cứu: …………………………………………………………………………50
CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………….51
3.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………………51
3.1.1. Đặc điểm sản phụ hai nhóm nghiên cứu………………………………………..51
3.1.2. Đặc điểm tuổi thai và giới tính trẻ sơ sinh……………………………………..52
3.2. Đặc điểm phẫu thuật ……………………………………………………………………..52
3.2.1. Chỉ định mổ lấy thai……………………………………………………………………52
3.2.2. Đặc điểm vô cảm – phẫu thuật ……………………………………………………..53
3.2.3. Giới hạn trên vùng vô cảm…………………………………………………………..53
3.3. Xử trí tụt huyết áp trong quá trình gây tê tủy sống…………………………….53
3.3.1. Truyền dịch trong quá trình gây tê tủy sống…………………………………..53
3.3.2. Sử dụng thuốc co mạch trong quá trình gây tê tủy sống…………………..543.4. Thay đổi về hô hấp ở các thời điểm nghiên cứu ………………………………..56
3.4.1. Thay đổi tần số thở bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu ………………………56
3.4.2. SpO2 của bệnh nhân ở các thời điểm nghiên cứu ……………………………57
3.5. Thay đổi các chỉ số huyết động ở các thời điểm nghiên cứu……………….57
3.5.1. Thay đổi cung lượng tim của bệnh nhân ở các thời điểm…………………58
3.5.2. Thay đổi SVR bệnh nhân ở các thời điểm nghiên cứu …………………….59
3.5.3. Sự biến đổi thể tích nhát bóp ở các thời điểm nghiên cứu………………..60
3.5.4. Sự biến đổi huyết áp tâm thu ở các thời điểm nghiên cứu………………..62
3.5.5. Biến đổi HATTr bệnh nhân ở các thời điểm nghiên cứu………………….64
3.5.6. Sự biến đổi huyết áp trung bình ở các thời điểm nghiên cứu ……………64
3.6. Thay đổi tần số tim bệnh nhân qua ở thời điểm nghiên cứu………………..66
3.7. Đặc điểm bệnh nhân tại phòng hồi tỉnh ……………………………………………67
3.8. Các tác dụng không mong muốn …………………………………………………….68
3.8.1. Tỷ lệ tụt huyết áp, tỷ lệ tăng huyết áp……………………………………………68
3.8.2. Các tác dụng không mong muốn khác…………………………………………..70
3.9. Các chỉ số liên quan đến trẻ sơ sinh…………………………………………………72
3.9.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh……………………………………………………………………72
3.9.2. Kết quả nghiên cứu khí máu cuống rốn hai nhóm nghiên cứu ………….74
3.10. Liên quan giữa liều thuốc co mạch với các thông số huyết động……….75
3.10.1. Tương quan giữa liều thuốc co mạch với huyết áp………………………..75
3.10.2. Tương quan giữa liều thuốc co mạch với CO, SV…………………………76
CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN …………………………………………………78
4.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………………78
4.1.1. Đặc điểm sản phụ hai nhóm nghiên cứu………………………………………..78
4.1.2. Đặc điểm tuổi thai và giới tính trẻ sơ sinh……………………………………..78
4.2. Đặc điểm phẫu thuật ……………………………………………………………………..78
4.2.1. Chỉ định mổ lấy thai……………………………………………………………………78
4.2.2. Đặc điểm vô cảm, thời gian phẫu thuật …………………………………………79
4.2.3. Giới hạn trên vùng vô cảm…………………………………………………………..79
4.3. Xử trí tụt huyết áp trong quá trình gây tê tủy sống…………………………….80
4.3.1. Truyền dịch trong quá trình gây tê tủy sống…………………………………..804.3.2. Sử dụng thuốc co mạch xử trí tụt huyết áp trong gây tê tủy sống ……..82
4.4. Thay đổi về hô hấp ở các thời điểm nghiên cứu ………………………………..89
4.4.1. Thay đổi tần số thở bệnh nhân ở hai nhóm…………………………………….89
4.4.2. Độ bão hòa oxy máu ngoại vi bệnh nhân ở các thời điểm………………..90
4.5. Thay đổi các chỉ số huyết động ở các thời điểm nghiên cứu……………….90
4.5.1. Thay đổi cung lượng tim bệnh nhân ở các thời điểm ………………………90
4.5.2. Thay đổi sức cản hệ thống mạch bệnh nhân ở các thời điểm ……………94
4.5.3. Sự biến đổi thể tích nhát bóp bệnh nhân ở các thời điểm …………………96
4.5.4. Thay đổi huyết áp ở các thời điểm nghiên cứu……………………………….96
4.5.4.1. Thay đổi huyết áp tâm thu ………………………………………………………..96
4.5.4.2. Thay đổi huyết áp tâm trương……………………………………………………97
4.5.4.3. Thay đổi huyết áp trung bình…………………………………………………….97
4.6. Thay đổi tần số tim bệnh nhân ở các thời điểm nghiên cứu ………………..98
4.7. Đặc điểm bệnh nhân tại phòng hồi tỉnh ……………………………………………99
4.8. Các tác dụng không mong muốn …………………………………………………….99
4.8.1. Tác dụng không mong muốn tụt huyết áp, tăng huyết áp…………………99
4.8.2. Tác dụng không mong muốn khác………………………………………………101
4.9. Các chỉ số liên quan đến trẻ sơ sinh……………………………………………….106
4.9.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh………………………………………………………………….106
4.9.2. Kết quả khí máu cuống rốn hai nhóm nghiên cứu …………………………107
4.10. Liên quan giữa liều thuốc co mạch với các thông số huyết động……..110
4.10.1. Tương quan giữa thuốc co mạch với huyết áp…………………………….110
4.10.2. Tương quan giữa thuốc co mạch với CO, SV……………………………..110
KẾT LUẬN ………………………………………….…………………….114
TÀI LIỆU THAM KHẢODANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Yếu tố gây giảm luồng máu tử cung sang rau 6
Bảng 1.2. So sánh gây tê tủy sống và gây mê toàn thể cho mổ lấy thai 10
Bảng 1.3. Phân bố thần kinh giao cảm theo vùng 11
Bảng 1.4 . Đặc điểm các sợi thần kinh 13
Bảng 1.5. Các receptor của hệ adrenergic 16
Bảng 1.6. Dược lý so sánh phenylephrin và ephedrin 25
Bảng 1.7. Ưu điểm, nhược điểm của các phương pháp đo huyết động 34
Bảng 2.1. Bảng điểm Apgar đánh giá trẻ sơ sinh 46
Bảng 2.2. Giá trị khí máu cuống rốn bình thường 47
Bảng 2.3. Thang điểm Aldrete sửa đổi 47
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI hai nhóm 51
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi thai và giới tính trẻ sơ sinh 52
Bảng 3.3. Chỉ định mổ lấy thai ở hai nhóm 52
Bảng 3.4. Thời gian khởi tê, thời gain phẫu thuật hai nhóm 53
Bảng 3.5. Mức phong bế cảm giác cao nhất khi gây tê tủy sống 53
Bảng 3.6. Lượng dịch truyền sử dụng trong mổ 54
Bảng 3.7. Truyền thuốc co mạch xử trí tụt huyết áp 54
Bảng 3.8. Số lần bolus thuốc co mạch 55
Bảng 3.9. Giá trị trung bình cung lượng tim ở các thời điểm 57
Bảng 3.10. Giá trị trung bình sức cản mạch hệ thống ở các thời điểm 59
Bảng 3.11. Giá trị trung bình thể tích nhát bóp ở các thời điểm 60
Bảng 3.12. Giá trị trung bình huyết áp tâm thu ở các thời điểm 62
Bảng 3.13. Giá trị trung bình huyết áp trung bình ở các thời điểm 64
Bảng 3.14. Giá trị trung bình tần số tim ở các thời điểm nghiên cứu 66
Bảng 3.15. Theo dõi bệnh nhân tại phòng hồi tỉnh 67
Bảng 3.16. Tỷ lệ tụt huyết áp, tỷ lệ tăng huyết áp 68Bảng 3.17. Số lần tụt huyết áp hai nhóm nghiên cứu 69
Bảng 3.18. Số lần tăng huyết áp hai nhóm nghiên cứu 69
Bảng 3.19. Nguy cơ tụt huyết áp khi dùng thuốc co mạch 70
Bảng 3.20. Nguy cơ tăng huyết áp khi dùng thuốc co mạch 70
Bảng 3.21. Các tác dụng không mong muốn khác 71
Bảng 3.22. Nguy cơ tần số tim chậm khi dùng thuốc co mạch 71
Bảng 3.23. Nguy cơ tần số tim nhanh khi dùng thuốc co mạch 72
Bảng 3.24. Tỷ lệ nôn và buồn nôn giữa hai nhóm nghiên cứu 72
Bảng 3.25. Đặc điểm trẻ sơ sinh của hai nhóm nghiên cứu 73
Bảng 3.26. Đặc điểm khí máu cuống rốn 74
Bảng 3.27. Tương quan giữa liều thuốc co mạch với huyết áp 75
Bảng 3.28. Tương quan giữa liều thuốc co mạch với CO, SV 76DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Số lần tiêm bolus thuốc co mạch 56
Biểu đồ 3.2. Tần số thở của bệnh nhân ở các thời điểm nghiên cứu 56
Biểu đồ 3.3. SpO2 bệnh nhân ở các thời điểm nghiên cứu 57
Biểu đồ 3.4. Sự biến đổi cung lượng tim ở các thời điểm 58
Biểu đồ 3.5. Sự biến đổi sức cản mạch hệ thống ở các thời điểm 60
Biểu đồ 3.6. Sự biến đổi thể tích nhát bóp ở các thời điểm nghiên cứu 62
Biểu đồ 3.7. Thay đổi huyết áp tâm thu ở các thời điểm nghiên cứu 63
Biểu đồ 3.8. Thay đổi huyết áp tâm trương ở các thời điểm nghiên cứu 64
Biểu đồ 3.9. Sự biến đổi huyết áp trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 65
Biểu đồ 3.10. Thay đổi tần số tim ở các thời điểm nghiên cứu 67DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phân bố thần kinh giao cảm 12
Hình 1.2. Cấu tạo của catheter Swan Ganz 28
Hình 1.3. Dạng sóng khi đặt catheter động mạch phổi 28
Hình 1.4. Đường cong hòa hoãng nhiệt 29
Hình 2.1. Thuốc và các loại bơm tiêm dùng cho nghiên cứu 42
Hình 2.2. Bơm tiêm điện Terumo 43
Hình 2.3. Máy đo khí máu (Roche) 43
Hình 2.4. Cách lắp điện cực, hình dạng các sóng 44
Hình 2.5. Giao diện màn hình Niccomo™ 45
Hình 2.6. Hệ thống theo dõi huyết động Niccomo và monitor Phillips 45
Hình 2.7. Thước VAS đánh giá thang điểm đau 48
Hình 2.8. Sơ đồ nghiên cứu 5