NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG THANG ĐIỂM RICHMOND TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ AN THẦN Ở BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG THANG ĐIỂM RICHMOND TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ AN THẦN Ở BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP.Thông khí nhân tạo xâm nhập trong các khoa hồi sức tích cực là một trong những biện pháp điều trị hỗ trợ được sử dụng nhiều và quan trọng [1] Thông khí nhân tạo có nhiều lợi ích, nhưng khi phải thở máy trong một thời gian dài sẽ gây nhiều ảnh hưởng không có lợi cho bệnh nhân như viêm phổi liên quan thở máy, biến chứng hô hấp, xuất huyết tiêu hoá [2]. Người bệnh luôn trong tình trạng đau đớn khó chịu từ bệnh tật, từ ống nội khí quản, từ các các thủ thật can thiệp xâm lấn, từ các thiết bị y tế hỗ trợ, và rối loạn giấc ngủ, làm cho bệnh nhân trở lên lo lắng, dễ bị kích động, và mất đồng bộ hô hấp giữa bệnh nhân với máy thở, ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị bệnh [3]. Việc sử dụng thuốc an thần giúp cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái, dễ chịu, bình tĩnh, hợp tác và hô hấp đồng bộ với máy thở, đồng thời giảm thiểu được những ảnh hưởng không có lợi do thông khí nhân tạo xâm nhập gây nên [4]; [5]; [6]. Trường hợp bệnh nhân do tình trạng bệnh lý sau khi đã loại trừ các nguyên nhân có thể khắc phục được gây thở chống máy song vẫn thở không theo máy thì có thể cần an thần sâu hơn để đồng bộ hô hấp. Vấn đề là dùng thuốc an thần như thế nào. Nếu dùng thuốc không đủ liều thì bệnh nhân sẽ vẫn lo âu, căng thẳng, thậm trí kích động, hô hấp mất đồng bộ với máy thở [7]. Còn nếu sử dụng lượng thuốc an thần quá nhiều thì nguy cơ gây ức chế hô hấp kéo dài, lệ thuộc thuốc, kéo dài thời gian thở máy, gia tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện, tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và chi phí y tế [8].

Do đó việc đánh giá chính xác mức độ an thần của bệnh nhân đang phải thông khí nhân tạo xâm nhập để sử dụng lượng thuốc an thần phù hợp là rất quan trọng [9]. Từ những năm 1970 một số thang điểm an thần đã được sử dụng để đánh giá mức độ an thần của bệnh nhân làm căn cứ cho việc sử dụng thuốc an thần. Thang điểm Ramsay [10] ra đời năm 1974 đến nay vẫn thường được sử dụng tại các khoa hồi sức cấp cứu trên thế giới và ở Việt Nam bởi tính đơn giản dễ sử dụng, nhưng chỉ có một mức độ cho trạng thái kích động [11]; [12]. Trong khi đó thang điểm Richmond ¬¬¬¬¬¬¬¬¬[13] được phát triển từ năm 2002, ngày càng được sử dụng nhiều trên thế giới, thang điểm Richmond có 10 điểm số đánh giá đã đưa ra được nhiều mức độ an thần khác nhau, việc mô tả giữa các mức độ an thần cũng rất rõ ràng, chi tiết, việc đánh giá cũng dễ dàng, nhanh chóng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra đây là thang điểm có giá trị và đáng tin cậy trong theo dõi đánh giá mức độ tình trạng tinh thần ở bệnh nhân Hồi sức tích cực và bệnh nhân thở máy[14]; [15]; [16]; [17]. Trong hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội hồi sức Hoa Kỳ từ năm 2002 đến năm 2013 cũng đã đưa ra khuyến cáo nên sử dụng thang điểm Richmond trong việc đánh giá an thần ở bệnh nhân nặng và bệnh nhân thở máy [18]; [19]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu chính thức nào về thang điểm Richmond trong thông khí nhân tạo xâm nhập. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: 1.    So sánh giá trị thang điểm Richmond và thang điểm Ramsay ở bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập. 2. Nhận xét mức độ tin cậy của việc cho điểm Richmond trong theo dõi an thần bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Thông khí nhân tạo xâm nhập    3
1.1.1. Các nguyên nhân gây thở chống máy trong quá trình TKNTXN    3
1.2. Các biện pháp khắc phục thở chống máy cho bệnh nhân TKNTXN.    5
1.2.1. Khắc phục các yếu tố khách quan.    5
1.2.2. Khắc phục các yếu tố chủ quan    5
1.2.3. Do bệnh    5
1.3. Sử dụng thuốc an thần trong thông khí nhân tạo xâm nhập    5
1.3.1. Mục đích của việc dùng thuốc an thần.    5
1.3.2 Các tác dụng không mong muốn của thuốc an thần    6
1.3.3. Một số loại thuốc an thần thường dùng trong TKNTXN ở Việt Nam    7
1.3.4. Một số khuyến cáo sử dụng các thuốc an thần trong thông khí nhân tạo xâm nhập.    8
1.4. Thang điểm đánh giá mức độ an thần.    9
1.4.1. Vai trò thang điểm an thần    9
1.4.2. Phân loại thang điểm an thần    10
1.4.3. Tiêu chuẩn thang điểm an thần lý tưởng    11
1.5.  Thang điểm Ramsay    12
1.6. Thang điểm Richmond đánh giá tình trạng kích động – an thần    14
1.7. Một số nghiên cứu so sánh, đánh giá tương quan về RASS và Ramsay trên thế giới    17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    18
2.1. Đối tượng nghiên cứu.    18
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu    18
2.1.2.  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.    18
2.1.3. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân.    18
2.2.  Phương pháp nghiên cứu.    18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    18
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    18
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.    19
2.3  Tiến hành nghiên cứu.    19
2.4. Thu thập số liệu, theo dõi và đánh giá kết quả nghiên cứu.    22
2.5. Xử trí số liệu.    23
2.6. Đạo đức nghiên cứu.    23
2.7. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu    23
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    25
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.    25
3.1.1. Giới tính và nhóm tuổi.    25
3.1.2. Nhóm bệnh và các yếu tố tiên lượng nặng.    27
3.2. Tình hình điểm mức độ an thần trong dùng an thần    28
3.2.1.  Điểm mức độ an thần theo thang điểm Richmond.    28
3.2.2.  Điểm mức độ an thần theo thang điểm Ramsay.    29
3.2.3. Bình quân các điểm mức độ an thần theo Richmond và Ramsay.    29
3.2.4. Thay đổi mức độ an thần trong 24 giờ đầu theo thang Richmond    30
3.2.5. Thay đổi mức độ an thần trong 24 giờ đầu theo thang Ramsay    30
3.2.6. Thay đổi chỉ số BIS khi an thần trong 24 giờ đầu    31
3.2.7. Mức độ an thần với các yếu tố tiên lượng bệnh nhân.    31
3.2.8. Mức độ an thần với kết cục bệnh nhân    32
3.2.9. Đánh giá mức độ an thần phù hợp với tình trạng bệnh nhân    33
3.3. Tương quan các điểm số an thần    33
3.3.1. Tương quan điểm an thần theo thang Richmond với chỉ số BIS    33
3.3.2. Tương quan điểm an thần theo thang Ramsay với chỉ số BIS    34
3.3.3. Tương quan điểm an thần theo thang Richmond với Ramsay    34
3.4. Độ tin cậy điểm mức độ an thần đánh giá theo thang Richmond    35
3.4.1. Sự phù hợp điểm số an thần giữa nghiên cứu viên và điều dưỡng    35
3.4.2. Sự phù hợp điểm số an thần giữa nghiên cứu viên và bác sĩ    36
Chương 4: BÀN LUẬN    37
4.1. Đặc điểm chung.    37
4.1.1. Phân bố theo giới tính    37
4.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi    37
4.1.3. Phân bố theo nhóm bệnh.    38
4.1.4. Các yếu tố tiên lượng bệnh    38
4.2. Tình hình điểm mức độ an thần trong dùng an thần    38
4.2.1. Điểm mức độ an thần theo các thang điểm an thần.    38
4.2.2. Thay đổi mức độ an thần theo thang an thần và chỉ số BIS trong 24 giờ đầu.    39
4.2.3. Mức độ an thần với tình trạng bệnh nhân    39
4.3. Tương quan điểm Richmond với Ramsay và chỉ số BIS.    41
4.3.1. Tương quan điểm Ramsay với chỉ số BIS    42
4.3.2. Tương quan điểm Richmond với chỉ số BIS    43
4.3.3. Tương quan điểm Richmond với điểm Ramsay    43
4.4. Độ tin cậy thang điểm Richmond    44
4.4.1. Sự phù hợp điểm Richmond của nghiên cứu viên với Bác sĩ    44
4.4.2. Sự phù hợp điểm Richmond của nghiên cứu viên với điều dưỡng.    45
KẾT LUẬN    46
KIẾN NGHỊ    47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thang diểm Ramsay    12
Bảng 1.2. Hệ thống tính điểm thang Richmond và các mô tả có liên quan đến các đánh giá.    15
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi với giới tính    26
Bảng 3.2. Phân bố tuổi với giới tính    26
Bảng 3.3. Phân bố theo nhóm bệnh    27
Bảng 3.4. Các yếu tố tiên lượng bệnh với kết cục bệnh nhân    27
Bảng 3.5. Phân bố điểm Richmond và Ramsay khi thở theo máy    29
Bảng 3.6. Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân với mức độ an thần    31
Bảng 3.7. Phân bố điểm SOFA, APACHE II ở 2 phân nhóm an thần    32
Bảng 3.8. Phân nhóm mức độ an thần với kết cục bệnh nhân    32
Bảng 3.9. Sự phù hợp của mức độ an thần    33
Bảng 3.10. Tương quan điểm Richmond với Ramsay    34
Bảng 3.11. Bảng chéo minh hoạ sự phù hợp các điểm số được đánh giá độc lập theo thang Richmond giữa nghiên cứu viên và điều dưỡng.    35
Bảng 3.12. Bảng chéo minh hoạ sự phù hợp các điểm số được đánh giá độc lập theo thang Ramsay giữa nghiên cứu viên và bác sĩ    36

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính    25
Biểu đồ 3.2. Phân bố điểm Richmond khi BN thở theo máy    28
Biểu đồ 3.3. Phân bố điểm Ramsay khi BN thở theo máy    29
Biểu đồ 3.4. Thay đổi điểm Richmond trong 24h đầu an thần    30
Biểu đồ 3.5. Thay đổi điểm Ramsay trong 24 giờ đầu an thần    30
Biểu đồ 3.6. Chỉ số BIS trong 24 giờ đầu an thần    31
Biểu đồ 3.7. Tương quan điểm Richmond với BIS    33
Biểu đồ 3.8. Tương quan điểm Ramsay với BIS    34
Biểu đồ 3.9. Bảng chéo phân bố điểm Richmond và Ramsay    35

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu    24