Nghiên cứu áp dụng Combitube để kiểm soát đường thở trong xử trí ngừng tuần hoàn tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai

Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình huống cấp cứu thường gặp cả trong và ngoài bệnh viện. Cấp cứu NTH cần phải thiết lập nhanh đường thở, khẩn trương ép tim ngoài lồng ngực và sốc điện nếu có thể.
Hiện nay, trong hồi sinh tim phổi (HSTP) cơ bản, tỷ lệ ép tim/ thông khí là 30/2, có điều chỉnh so với 15/2 trước đây và 2 lần thông khí nhanh, không làm gián đoạn quá trình ép tim trên 10 giây. Còn với HSTP nâng cao, thông khí S – 10 lần/ phút không phải ngừng ép tim. [11], [27], [29], [39] Có sự thay đổi này là vì người ta nhận thấy tầm quan trọng của ép tim liên tục lên chức năng não bộ cũng như ảnh hưởng đến tỷ lệ sống xuất viện của bệnh nhân (BN) sau NTH. Do vậy cần phải thiết lập nhanh đường thở, đảm bảo được kiểm soát đường thở nhưng hạn chế cản trở, gián đoạn quá trình ép tim.
Với các phương pháp thông khí miệng – miệng, mặt nạ – miệng, bóp bóng Ambu qua mặt nạ tuy nhanh, dễ thực hiện nhưng có những hạn chế nhất định như bơm nhiều hơi vào dạ dày, làm tăng nguy cơ hít vào phổi do trào ngược, nên khả năng bảo vệ đường thở kém. Chướng hơi dạ dày còn làm giảm dòng máu về tim và giảm độ đàn hồi của phổi. [16]
Đặt nội khí quản (NKQ) bảo vệ đường thở tốt hơn, chống được trào ngược và qua đó hỗ trợ hô hấp rất tốt cho bệnh nhân. Tuy nhiên khi dùng đèn soi thanh quản có thể làm gián đoạn quá trình ép tim ngoài lồng ngực, nên cũng cần cân nhắc và đòi hỏi người đặt phải là những nhân viên y tế thành thạo và có kinh nghiệm về NKQ. [16] Những nhân viên y tế đã được huấn luyện và thường xuyên đặt NKQ không phải là nhiều. Thậm chí một số trường hợp với những bác sĩ đã kinh nghiệm về NKQ cũng có thể đặt NKQ thất bại. Adams và cộng sự (cs) đã tổng hợp các ca đặt NKQ ngoại viện trong nhiều năm tại Hoa Kỳ, có trung bình đến 12,4% trường hợp đặt NKQ lạc chỗ mà nhân viên y tế không nhận biết. [10] Vì vậy trong cấp cứu ngoại viện, đặt NKQ là một kỹ thuật khó khăn và ít được tiến hành. [68]
Vấn đề là cần phải có những phương pháp kiểm soát đường thở nhanh chóng mà hiệu quả, dễ thực hiện cho những trường hợp khẩn cấp, đặc biệt trong cấp cứu NTH – tình huống cần kiểm soát tốt đường thở BN mà không làm gián đoạn quá trình ép tim liên tục. Trong bối cảnh Việt Nam, BN thường được HSTP rất muộn kể từ khi phát hiện NTH, thì việc hạn chế gián đoạn ép tim càng cực kỳ quan trọng. Theo Vũ Quang Ngọc, nghiên cứu trên BN NTH vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 – 2006, thời gian từ khi phát hiện NTH đến khi được HSTP trung bình là 22,5 + 16,3 (phút). [8]
Combitube và mặt nạ thanh quản là hai thiết bị được khuyến cáo có thể thay thế cho NKQ trong HSTP. Trong đó Combitube là một thiết bị kiểm soát đường thở đặt mù, không cần đèn soi thanh quản, có thể thông khí tốt khi đặt vào khí quản hay thực quản và thời gian đặt nhanh. [19], [44], [71]
Trên thế giới nhiều nơi đã áp dụng rộng rãi Combitube trong cấp cứu NTH. Tại Việt Nam mới có một nghiên cứu của tác giả Đỗ Huy Đính, sử dụng Combitube trong gây mê tại Bệnh viện Việt Đức. Chưa có nghiên cứu ứng dụng trong cấp cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng Combitube để kiểm soát đường thở trong xử trí ngừng tuần hoàn tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”
Với mục tiêu:
1.     Nghiên cứu áp dụng Combitube trong kiểm soát đường thở ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn
2.     Nhận xét các khó khăn và thuận lợi khi dùng Combitube để kiểm soát đường thở trên bệnh nhân ngừng tuần hoàn.Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình huống cấp cứu thường gặp cả trong và ngoài bệnh viện. Cấp cứu NTH cần phải thiết lập nhanh đường thở, khẩn trương ép tim ngoài lồng ngực và sốc điện nếu có thể.
Hiện nay, trong hồi sinh tim phổi (HSTP) cơ bản, tỷ lệ ép tim/ thông khí là 30/2, có điều chỉnh so với 15/2 trước đây và 2 lần thông khí nhanh, không làm gián đoạn quá trình ép tim trên 10 giây. Còn với HSTP nâng cao, thông khí S – 10 lần/ phút không phải ngừng ép tim. [11], [27], [29], [39] Có sự thay đổi này là vì người ta nhận thấy tầm quan trọng của ép tim liên tục lên chức năng não bộ cũng như ảnh hưởng đến tỷ lệ sống xuất viện của bệnh nhân (BN) sau NTH. Do vậy cần phải thiết lập nhanh đường thở, đảm bảo được kiểm soát đường thở nhưng hạn chế cản trở, gián đoạn quá trình ép tim.
Với các phương pháp thông khí miệng – miệng, mặt nạ – miệng, bóp bóng Ambu qua mặt nạ tuy nhanh, dễ thực hiện nhưng có những hạn chế nhất định như bơm nhiều hơi vào dạ dày, làm tăng nguy cơ hít vào phổi do trào ngược, nên khả năng bảo vệ đường thở kém. Chướng hơi dạ dày còn làm giảm dòng máu về tim và giảm độ đàn hồi của phổi. [16]
Đặt nội khí quản (NKQ) bảo vệ đường thở tốt hơn, chống được trào ngược và qua đó hỗ trợ hô hấp rất tốt cho bệnh nhân. Tuy nhiên khi dùng đèn soi thanh quản có thể làm gián đoạn quá trình ép tim ngoài lồng ngực, nên cũng cần cân nhắc và đòi hỏi người đặt phải là những nhân viên y tế thành thạo và có kinh nghiệm về NKQ. [16] Những nhân viên y tế đã được huấn luyện và thường xuyên đặt NKQ không phải là nhiều. Thậm chí một số trường hợp với những bác sĩ đã kinh nghiệm về NKQ cũng có thể đặt NKQ thất bại. Adams và cộng sự (cs) đã tổng hợp các ca đặt NKQ ngoại viện trong nhiều năm tại Hoa Kỳ, có trung bình đến 12,4% trường hợp đặt NKQ lạc chỗ mà nhân viên y tế không nhận biết. [10] Vì vậy trong cấp cứu ngoại viện, đặt NKQ là một kỹ thuật khó khăn và ít được tiến hành. [68]
Vấn đề là cần phải có những phương pháp kiểm soát đường thở nhanh chóng mà hiệu quả, dễ thực hiện cho những trường hợp khẩn cấp, đặc biệt trong cấp cứu NTH – tình huống cần kiểm soát tốt đường thở BN mà không làm gián đoạn quá trình ép tim liên tục. Trong bối cảnh Việt Nam, BN thường được HSTP rất muộn kể từ khi phát hiện NTH, thì việc hạn chế gián đoạn ép tim càng cực kỳ quan trọng. Theo Vũ Quang Ngọc, nghiên cứu trên BN NTH vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 – 2006, thời gian từ khi phát hiện NTH đến khi được HSTP trung bình là 22,5 + 16,3 (phút). [8]
Combitube và mặt nạ thanh quản là hai thiết bị được khuyến cáo có thể thay thế cho NKQ trong HSTP. Trong đó Combitube là một thiết bị kiểm soát đường thở đặt mù, không cần đèn soi thanh quản, có thể thông khí tốt khi đặt vào khí quản hay thực quản và thời gian đặt nhanh. [19], [44], [71]
Trên thế giới nhiều nơi đã áp dụng rộng rãi Combitube trong cấp cứu NTH. Tại Việt Nam mới có một nghiên cứu của tác giả Đỗ Huy Đính, sử dụng Combitube trong gây mê tại Bệnh viện Việt Đức. Chưa có nghiên cứu ứng dụng trong cấp cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng Combitube để kiểm soát đường thở trong xử trí ngừng tuần hoàn tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”
Với mục tiêu:
1.     Nghiên cứu áp dụng Combitube trong kiểm soát đường thở ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn
2.     Nhận xét các khó khăn và thuận lợi khi dùng Combitube để kiểm soát đường thở trên bệnh nhân ngừng tuần hoàn.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1. TỔNG QUAN    3
1.1.    Ngừng tuần hoàn    3
1.1.1.    Đại cương về NTH    3
1.1.2.    Kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn    8
1.2.    Giải phẫu liên quan đặt Combitube    13
1.2.1.    Mũi    13
1.2.2.    Miệng    14
1.2.3.    Hầu    14
1.2.4.    Màng hầu    16
1.2.5.    Thanh quản    16
1.2.6.    Khí quản    18
1.3.    Sơ lược về lịch sử phát    triển    kỹ    thuật và phương    tiện    kiểm    soát
đường thở    19
1.4.    Combitube    22
1.4.1.    Cấu tạo Combitube    22
1.4.2.     Nguyên lý hoạt động     22
1.4.3.    Chỉ định    24
1.4.4.    Chống chỉ định    25
1.4.5.    Ưu điểm của Combitube    25
1.4.6.    Hạn chế    26
1.4.7.    Tai biến    26
1.4.8.    Quy trình khử khuẩn Combitube    27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    28
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    28
2.1.1.    Địa điểm và thời gian nghiên cứu    28
2.1.2.    Đối tượng nghiên cứu    28

2.2.    Phương pháp nghiên cứu    29
2.2.1.    Loại nghiên cứu    29
2.2.2.    Các chuẩn bị phục vụ nghiên cứu    29
2.2.3.    Tiến hành nghiên cứu    30
2.2.4.    Thu thập số liệu    36
2.3.    Xử lý số liệu    37
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN    CỨU    38
3.1.    Đặc điểm chung    38
3.1.1.    Phân bố BN theo nhóm tuổi    38
3.1.2.    Phân bố BN theo giới    39
3.1.3.    NTH có chứng kiến hay không có chứng kiến    40
3.1.4.    Tình trạng cấp cứu ban đầu ở BN NTH có chứng kiến    40
3.1.5.    Thời gian từ khi phát hiện NTH đến khi được HSTP    41
3.1.6.    Đặc điểm ĐTĐ/monitor ghi nhận ban đầu tại Khoa Cấp cứu    43
3.2.    Các yếu tố liên quan đặt Combitube    44
3.2.1.    Thời gian đặt Combitube    44
3.2.2.    Thời gian gián đoạn ép tim    45
3.2.3.    Số lần đặt Combitube    45
3.2.4.    Chiều sâu ống đảm bảo thông khí    47
3.2.5.    Thể tích bơm cuff    48
3.2.6.    Vị trí Combitube khi thông khí    50
3.2.7.    Tai biến    51
3.2.7.1.    Tai biến trong quá trình đặt Combitube    51
3.2.7.2.    Tai biến sau đặt Combitube    52
3.2.7.3.    Tai biến chung    53
3.3.    Kết quả    54
3.3.1.    Kết quả thông khí bằng Combitube    54
3.3.2.    Kết quả cấp cứu NTH    55
Chương 4. BÀN LUẬN    56
4.1.    Đặc điểm chung    56
4.1.1.    Tuổi     56
4.1.2.    Giới    57
4.1.3.    NTH có chứng kiến    57
4.1.4.    Tình trạng cấp cứu ban đầu    58
4.1.5.    Thời gian từ khi NTH hoặc từ khi phát hiện NTH đến khi được
HSTP     58
4.1.6.    Đặc điểm ĐTĐ ban đầu ghi nhận tại Khoa Cấp cứu (bảng 3.6)… 59
4.2.    Các yếu tố liên quan đặt Combitube    60
4.2.1.    Thời gian đặt Combitube     60
4.2.2.    Thời gian gián đoạn ép tim     60
4.2.3.    Số lần đặt Combitube và tỷ lệ thành công     61
4.2.4.    Chiều sâu ống đảm bảo thông khí    62
4.2.5.    Thể tích bơm cuff của Combitube    63
4.2.6.    Vị trí Combitube khi thông khí     64
4.2.7.    Tai biến liên quan Combitube    66
4.3.    Kết quả    67
4.3.1.    Kết quả thông khí bằng Combitube     67
4.3.2.    Kết quả cấp cứu NTH    68
KÉT LUẬN    69
KIÉN NGHỊ    70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC