Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong xác định tổn thương giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển

Ung thư dạ dày (UTDD) là môt bênh lý ác tính hàng đầu của hê thống tiêu hoá với trên 95% là loại ung thư biểu mô (UTBM) và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai ở cả hai giới [16], [19], [27], [62].

Mặc dù đã có nhiều tiến bô trong chẩn đoán nhằm phát hiên sớm UTDD, song vẫn có nhiều bênh nhân UTDD đến viên muôn với những tổn thương xâm lấn và di căn rông. Bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiên nay, viêc đánh giá tình trạng xâm lấn, di căn UTDD còn rất hạn chế với trên 30% số các tổn thương bị bỏ sót [39], [56], [62], [89]. Điều đó đã gây nên khó khăn trong lựa chọn phương pháp điều trị và viêc xác định tình trạng xâm lấn, di căn UTDD vẫn thường phải trông đợi vào đánh giá đại thể trong mổ của phẫu thuật viên. Thực trạng đó đã dẫn tới hậu quả có từ 15% đến 30% số bênh nhân UTDD giai đoạn tiến triển phải chịu cuôc mở bụng rông rãi chỉ để thăm dò hoặc can thiêp tối thiểu (nối vị tràng, mở thông nuôi dưỡng) cùng với tỷ lê tai biến và biến chứng liên quan trên bênh nhân ung thư giai đoạn muôn từ 14% đến 28%. Các tổn thương xâm lấn, di căn UTDD được phát hiên thêm trong mổ cũng gây nhiều khó khăn trong lựa chọn chiến thuật điều trị [72], [88], [105].

Sự phát triển nôi soi trong y học hiên nay đã mở ra nhiều ứng dụng của nôi soi ổ bụng (NSOB) trong chẩn đoán và điều trị UTDD với những kết quả rất đáng khích lê. Nhiều tác giả đã đề cập tới khả năng đánh giá chính xác các tổn thương xâm lấn, di căn UTDD, giúp tránh mở bụng thăm dò, lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý trong quá trình NSOB chẩn đoán. Hiêu quả của phẫu thuật nôi soi trong điều trị UTDD cũng ngày môt nâng cao trong các phẫu thuật cắt dạ dày và nối vị tràng (NVT) [37], [42], [43], [48], [51], [56], [77], [88], [105], [110]. Ở Viêt Nam hiên nay, môt số cơ sở ngoại khoa đã bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nôi soi trong điều trị UTDD. Thực tế đó đang đặt ra 3 vấn đề cần làm rõ là giá trị của NSOB trong chẩn đoán các tổn thương UTDD, giá trị của NSOB trong xác định khả năng can thiệp phẫu thuật và lựa chọn phương pháp điều trị UTDD, vai trò của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu trong điều trị UTDD.

Ở giai đoạn tiến triển muôn, ung thư 1/3 dưới dạ dày thường gặp với triệu chứng “khối u vùng thượng vị” hoặc có biến chứng hẹp môn vị (HMV) [12], [21]. Xâm lấn tạng lân cận và di căn lan tràn là đặc điểm tổn thương thường thấy ở những bệnh nhân này. Đây cũng là khó khăn đặt ra cho công tác chẩn đoán và điều trị. Tỷ lệ phẫu thuật nhưng không cắt được dạ dày trong số ung thư 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển muôn còn rất cao, chiếm từ 22% đến 50% [63], [104], [126]. Ở Việt Nam, tỷ lệ UTDD có HMV là 11¬24% và tỷ lệ có triệu chứng “khối u vùng thượng vị” là 17,7-39,7% trong số bệnh nhân được điều trị [2], [8], [10], [11], [27]. Việc chẩn đoán và điều trị cho các bệnh nhân này ở nước ta còn ít được đề cập tới.

Với mong muốn áp dụng những thành tựu của NSOB vào chẩn đoán và điều trị UTDD giai đoạn muôn, nhằm khắc phục những hạn chế trong xác định các tổn thương xâm lấn, di căn UTDD trước mổ và góp phần làm sáng tỏ các giá trị của NSOB khi bắt đầu được áp dụng ở nước ta, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong xác định tổn thương giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển” nhằm ba mục tiêu:

1. Xác định giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán mức độ tổn thương ung thư 1/3 dưới dạ dày.

2. Đánh giá giá trị của nội soi ổ bụng trong xác định khả năng phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ dày.

3. Đánh giá kết quả điếu trị phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển muộn.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các biểu đổ

ĐẶT VAN ĐỂ 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIÊU 3

1.1. Đạc điểm giải phẫu của dạ dày 3

1.1.1. Hình thể giải phẫu và các vùng của dạ dày 3

1.1.2. Cấu tạo mô học 4

1.1.3. Mạch máu của dạ dày 4

1.1.4. Thần kinh dạ dày 5

1.1.5. Bạch huyết dạ dày 5

1.2. Giải phẫu bệnh học và phân loại ung thư dạ dày s

1.2.1. Giải phẫu bênh đại thể s

1.2.2. Hình ảnh vi thể 13

1.2.3. Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày 15

1.3. Chẩn đoán ung thư dạ dày 20

1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán ung thư dạ dày 20

1.3.2. Chẩn đoán tình trạng xâm lấn và di căn ung thư 21

1.4. Điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày 29

1.4.1. Phẫu thuật triêt để 30

1.4.2. Phẫu thuật không triêt để (phẫu thuật tạm thời) 37 

1.4.3. Úng dụng của phẫu thuật nôi soi trong điều trị ung thư dạ dày 39

CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 41

2.1. Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân 41

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bênh nhân 41

2.2. Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm bênh lý của bênh nhân 44

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu giá trị của nôi soi ổ bụng trong chẩn

đoán tổn thương ung thư dạ dày 45

2.2.3. Phương pháp nghiên cứu xác định khả năng phẫu thuật và lựa

chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên nôi soi ổ bụng 54

2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả của phẫu thuật 59

2.3. Xử lí số liệu 61

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 62

3.1. Đặc điểm bệnh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 62

3.1.2. Kết quả xét nghiêm trước mổ 66

3.1.3. Kết quả nghiên cứu giải phẫu bênh trong và sau mổ 68

3.2. Kết quả nghiên cứu nội soi ổ bụng chẩn đoán 72

3.2.1. Kết quả chẩn đoán vị trí khối u 72

3.2.2. Kết quả đánh giá kích thước khối u 73

3.2.3. Kết quả chẩn đoán mức đô xâm lấn của khối u 73

3.2.4. Kết quả đánh giá di căn trong ổ bụng 76

3.2.5. Đánh giá giai đoạn bênh 79

3.2.6. Các can thiệp nôi soi kết hợp 80

3.3. Kết quả nghiên cứu về xác định khả năng phẫu thuật và lựa chọn

phương pháp phẫu thuật dựa trên nôi soi 0 bụng chẩn đoán 81

3.3.1. Kết quả nghiên cứu về xác định khả năng phẫu thuật dựa trên

nôi soi ổ bụng chẩn đoán 81

3.3.2. Kết quả nghiên cứu về lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa

trên nôi soi ổ bụng chẩn đoán 83

3.4. Kết quả điều trị 86

3.4.1. Kết quả sớm 86

3.4.2. Kết quả xa 90

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 96

4.1. Đặc điểm bệnh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 96

4.2. Giá trị của nôi soi 0 bụng trong chẩn đoán ton thương và giai đoạn

bệnh ung thư dạ dày 100

4.2.1. Các cơ sở cho ứng dụng nôi soi ổ bụng của đề tài 100

4.2.2. Kĩ thuật nôi soi ổ bụng trong đánh giá tổn thương ung thư dạ dày 103

4.2.3. Giá trị của nôi soi ổ bụng trong đánh giá vị trí và kích thước khối u 106

4.2.4. Giá trị của nôi soi ổ bụng trong chẩn đoán đô xâm lân của khối u 107

4.2.5. Giá trị của nôi soi ổ bụng trong chẩn đoán di căn hạch 109

4.2.6. Giá trị của nôi soi ổ bụng trong chẩn đoán di căn gan 110

4.2.7. Giá trị của nôi soi ổ bụng trong chẩn đoán di căn phúc mạc 112

4.2.8. Giá trị của nôi soi ổ bụng trong đánh giá giai đoạn bênh 114

4.2.9. Lợi ích và sự bổ sung thông tin chẩn đoán từ nôi soi ổ bụng 114

4.3. Giá trị của nôi soi 0 bụng trong xác định khả năng phẫu thuật và

lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ dày 116

4.3.1. Giá trị của nôi soi ổ bụng trong xác định khả năng phẫu thuật 116

4.3.2. Giá trị của nôi soi ổ bụng trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật 118

4.3.3. Các phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu 120

4.4. Kết quả của các phương pháp phẫu thuật 124

KẾT LUẬN 130

KIẾN NGHỊ 132

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN cứu CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG Bố CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 133

TÀI LIỆU THAM KHẢO 134

PHỤ LỤC