Nghiên cứu áp dụng phác đồ hóa – xạ phối hợp đồng thời điều trị ung thư vòm Mũi họng tái phát tại chỗ- tại vùng

Tái phát là mọt trong những thất bại sau điều trị các bênh ung thư, bao gồm cả ung thư vòm mũi họng (UTVMH). ở Viêt Nam, UTVMH là căn bênh phổ biốn đứng hàng thứ 5 trong các loại bênh ung thư thường gặp nhất và đứng hàng đầu trong các ung thư vùng đầu cổ [S], [1S], [14] ,[22], [28], [SG], [89]. Đây là mọt trong những loại bênh ung thư nhạy cảm với điều trị bằng tia phóng xạ (xạ trị) nhưng tỷ lê tái phát tại chỗ- tại vùng còn cao. Nguyên nhân chủ yốu là do hầu hốt bênh nhân UTVMH đã ở giai đoạn muôn (giai đoạn III, IV) vào thời điểm chẩn đoán [SS], [S7], 47], [5G], [62], [56], [86], [95], [11G] [128]. Theo Nguyễn Hữu Thợi (1995), điều trị UTVMH bằng xạ trị từ ngoài đơn thuần với nguồn xạ Cobalt-6G có thể đảm bảo cho 64% bênh nhân không bị tái phát và S6% sẽ bị tái phát sau điều trị từ 6 tháng đấn 1G năm [SS]. Ngay cả trên thấ giới, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lê tái phát này thay đổi từ 15% đấn 58% sau 5 năm [65],[71]. Tiên lượng bênh sẽ rất kém nấu không được điều trị lại, sống thêm 5 năm chỉ đạt dưới 1% [71],[14G],[146]. Tuy nhiên, điều trị UTVMH tái phát là mọt vấn đề nan giải, két quả còn hạn chê [15],[SS],[127]. Nhiều phương pháp điều trị được áp dụng, thông thường nhất vẫn là xạ trị lần 2, bao gồm xạ trị từ ngoài, xạ trị áp sát, hoặc phối hợp cả hai [71],[12S],[127]… Trong phần lớn các trường hợp, tổn thương tái phát thường lan rộng thì điều quan trọng là phải xem xét phối hợp cả xạ trị từ ngoài và xạ trị áp sát, nhằm nâng cao liều xạ tại chỗ lên mức tối đa cho phép đồng thời hạn chê các biên chứng [67],[84],[1GS]. Ngoài ra, tuỳ theo từng trường hợp cụ thể, các nhà điều trị ung thư có thể chọn áp dụng các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, hoá chất, phối hợp phẫu-xạ, hoá-xạ v.v… [114], [12G], [12S], [127], [144], [145].

Ngoại trừ phẫu thuật là phương pháp can thiêp quá nặng nề đối với bênh nhân, hiên nay các phác đồ phối hợp hóa- xạ trị đang được lựa chọn để điều trị ung thư vòm mũi họng tiên phát cũng như tái phát. Có thể áp dụng hoá chất bổ trợ, tân bổ trợ hoặc hóa- xạ trị phối hợp đồng thời. Mọt số công trình nghiên cứu cho thấy phác đồ hoá- xạ trị phối hợp có thể giúp tăng cường kiểm soát tại chỗ, ngăn ngừa di căn xa, và cải thiên sống thêm.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá kết quả điều trị đã đề cạp đến các yếu tố tiên lượng bênh liên quan đến tỷ lê kiểm soát tại chỗ-tại vùng, tỷ lê sống thêm, tình trạng di căn xa… Các yếu tố này bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, mô bênh học, thời gian tái phát, mức đọ tái phát, phương pháp điều trị, tổng liều xạ v.v… Tuy nhiên, chỉ mọt số các mối liên quan này là có ý nghĩa thống kê [65], [71]. Hầu hết các nghiên cứu cũng quan tâm đến vấn đề biến chứng sau điều trị do phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho bênh nhân, và liều xạ tại chỗ nâng cao. Những biến chứng sớm và muọn đều ảnh hưởng đến chất lượng sống của bênh nhân ở nhiều mức đọ khác nhau.

ở Viêt Nam, số lượng các nghiên cứu về vấn đề tái phát trong UTVMH còn ít, và thường chỉ dừng lại ở chỗ mô tả đặc điểm, tình hình tái phát mà chưa đi sâu nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tái phát, tạo cơ sở để triển khai các phác đồ điều trị ngày càng hiêu quả hơn. Đặc biêt chưa có nghiên cứu áp dụng các phác đồ hóa- xạ trị phối hợp và đánh giá hiêu quả của chúng trong viêc kiểm soát bênh và cải thiên tình trạng sống thêm.

Trước thực tế đó, tôi thực hiên đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1. Nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng và hiệu quả phác đồ hoá chất (Cisplatin) và xạ tri phối hợp đồng thời điều tri ung thư vòm mũi họng tái phát tại Bệnh viện Trung ương Huế.

2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sống thêm sau điều tri ung thư vòm mũi họng tái phát.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Các từ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ảnh

Trang

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1. Ung thư vòm mũi họng s

1.1.1. Mọt số đạc điểm dịch tể học s

1.1.2. Sơ lược giải phẫu- hê thống bạch huyết s

1.1.2.1. Sơ lược giải phẫu s 1. 1.2.2. Hê thống bạch huyết ỏ 1. 1. s. Tiến triển tự nhiên l

1.1.4. Điều trị ung thư vòm mũi họng 8 1. 1.4.1. Vai trò của xạ trị 8

1.1.4.2. Vai trò của hóa trị 11

1. 1.4.s.Vai trò của phẫu thuật 14

1.2. Ung thư vòm mũi họng tái phát 14

1.2.1. Khái niêm tái phát 14

1.2.2. Tái phát trong UTVMH 1 s

1.2.2.1. Tỷ lê tái phát 15

1.2.2.2. Các yếu tố tiên lượng tái phát lỏ

l.2.3. Các triêu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 20

1.2.3.1. Triêu chứng cơ năng 20

1.2.3.2. Triệu chứng thực thể 21

1.2.3.3. Cận lâm sàng 21

1.2.3.3.1. Chẩn đoán hình ảnh 21

1.2.3.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học 25

1.2.3.3.3. Chẩn đoán tế bào học 26

1.3. Chẩn đoán Ung thư vòm mũi họng tái phát 26

1.3.1. Chẩn đoán xác định 26

1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn 27

1.4. Điều trị ung thư vòm mũi họng tái phát 28

1.4.1. Các phương pháp điều trị 28

1.4.1.1. Xạ trị 28

1.4.1.2. Phẫu thuật 30

1.4.1.3. Hóa trị 30

1.4.1.4. Các phương pháp phối hợp 30

1.4.2. Phác đồ phối hợp hóa-xạ trị đồng thời 31

1.4.2.1. Cơ sở lợi ích 31

1.4.2.2. Cisplatin 31

1.4.3. Lịch sử nghiên cứu điều trị ung thư vòm mũi họng tái phát 33

1.4.3.1. Xạ trị lần 2 33

1.4.3.2. Phẫu thuật 38

1.4.3.3. Hóa trị 39

1.4.3.4. Điều trị đa mô thức 40 Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 42

2.1. Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1. Chọn mẫu 42

2.1.2. Cỡ mẫu 42

2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.2. Phương pháp nghiên cứu 43

2.2.1. Thiết kế’ nghiên cứu 43

2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 43

2.2.3. Nghiên cứu đạc điểm bệnh nhân 43

2.2.4. Nghiên cứu về điều trị 45

2.2.5. Theo dõi sau điều trị 51

2.2.6. Tìm hiểu mọt số yếu tố tiên lượng 52

2.2.7. Xử lý số liệu 52 Liệu trình điều trị 53 Sơ đồ nghiên cứu 54 Chương 3: Kết quả 55

3.1. Đạc điểm bệnh nhân 55

3.1.1. Tuổi 55

3.1.2. Giới 56

3.1.3. Lý do vào viện 57

3.1.4. Thời gian tái phát 57

3.1.5. Vị trí tái phát 58

3.1.6. Mức đọ tái phát tại vòm 58

3.1.7. Đạc điểm hạch cổ tái phát 58

3.1.8. Mức đọ u tiên phát 59

3.1.9. Mức đọ hạch tiên phát 5 9

3.1.10. Giai đoạn bệnh tiên phát 60

3.1.11. Đạc điểm hình ảnh u vòm tái phát trên phim cắt lớp vi tính 60

3.1.12. Đạc điểm mô bệnh học 61

3.2. Kết quả điều trị 61

3.2.1. Mức đọ đáp ứng 61

3.2.2. Liên quan giữa mức đọ đáp ứng với thời gian tái phát 63

3.2.3. Liên quan giữa mức đọ đáp ứng với vị trí tái phát 63

3.2.4. Liên quan giữa mức đọ đáp ứng với mức đọ tái phát 64

3.2.5. Liên quan giữa mức đọ đáp ứng với vị trí hạch tái phát 65

3.2.6. Độc tính 66

3.2.6.1. Độc tính trên hê tạo huyết 66

3.2.6.2. Độc tính trên gan- thận 66

3.2.6.3. Độc tính trên da, hê tiêu hóa 67

3.2.6.4. Biến chứng muộn 68

3.3. Sống thêm 69

3.3.1. Sống thêm toàn bộ 69

3.3.2. Sống thêm không tiến triển bênh 70

3.3.3. Các yếu tố tiên lượng 71

3.3.3.1. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo tuổi 71

3.3.3.2. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo thời gian tái phát 72

3.3.3.3. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo mức độ tái phát 73

3.3.3.4. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo vị trí tái phát 74

3.3.3.5. Sống thêm toàn bộ 2-năm theo mức độ đáp ứng 75

3.3.3.6. Sống thêm không tiến triển bênh 3-năm theo tuổi 76

3.3.3.7. Sống thêm không tiến triển bênh 3-năm theo thời gian tái phát 77

3.3.3.8. Sống thêm không tiến triển bênh 2-năm theo mức độ tái phát 78

3.3.3.9. Sống thêm không tiến triển bênh 3-năm theo vị trí tái phát 79

3.3.3.10. Sống thêm không tiến triển bênh 2-năm theo mức độ đáp ứng 80 Chương 4: Bàn luận 81

4.1. Đặc điểm bênh nhân 81

4.1.1. Tuổi và giới 81

4.1.2. Lý do vào viên 82

4.1.3. Thời gian tái phát 83

4.1.4. Vị trí tái phát 84

4.1.5. Mức độ u tái phát – Giai đoạn tái phát 86

4.1.6. Giai đoạn bênh tiên phát 87

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 88

4.2.1. Mô bênh học 88

4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính 88

4.3. Kết quả điều trị 91

4.3.1. Mức đô đáp ứng 91

4.3.2. Liên quan giữa mức đô đáp ứng với môt số yếu tố tiên lượng 92

4.3.2.1. Mức đô đáp ứng theo thời gian tái phát 92

4.3.2.2. Mức đô đáp ứng theo vị trí tái phát 92

4.3.2.3. Mức đô đáp ứng theo mức đô tái phát 93

4.3.2.4. Mức đô đáp ứng theo vị trí hạch cổ tái phát 93

4.3.3. Đôc tính 94

4.3.2.1. Đôc tính trên hê tạo huyết 94

4.3.2.2. Đôc tính ngoài hê tạo huyết 94

4.4. Kết quả theo dõi 96

4.4.1. Sống thêm toàn bô 96

4.4.2. Sống thêm không tiến triển bênh 101

4.4.3. Phân tích các yếu tố tiên lượng 102

4.4.3.1. Sống thêm theo tuổi 104

4.4.3.2. Sống thêm toàn bô theo thời gian tái phát 106

4.4.3.3. Sống thêm theo mức đô tái phát 107

4.4.3.4. Sống thêm theo vị trí tái phát 109

4.4.3.5. Sống thêm theo mức đô đáp ứng 110

4.4.4. Biến chứng muôn 110 Kết luận 114 Kiến nghi 116 Các công trình nghiên cứu liên quan đến luân án

Tài liêu tham khảo Phụ lục

Danh sách bênh nhân