Nghiên cứu áp dụng phân suất dự trữ lưu lượng vành trong can thiệp tổn thương không thủ phạm mức độ hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

by

Nghiên cứu áp dụng phân suất dự trữ lưu lượng vành trong can thiệp tổn thương không thủ phạm mức độ hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu áp dụng phân suất dự trữ lưu lượng vành trong can thiệp tổn thương không thủ phạm mức độ hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.Cho tới hiện nay, chụp động mạch vành cản quang vẫn là phương tiện được sử dụng rộng rãi nhất dùng để đánh giá mức độ hẹp của động mạch vành. Mặc dù được xem như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh động mạch vành nhưng chụp động mạch vành cản quang vẫn chỉ đơn thuần giúp bác sĩ đánh giá được mức độ hẹp về mặt giải phẫu của đường kính lòng mạch mà không trả lời được câu hỏi liệu tổn thương đó có gây hẹp động mạch vành có ý nghĩa về mặt sinh lý hay không [140].
Trong hội chứng động mạch vành cấp, bệnh nhiều nhánh động mạch vành chiếm hơn 50% các trường hợp và là một yếu tố tiên lượng xấu, đặc biệt khi tổn thương xảy ra ở cả 3 nhánh mạch vành [102]. Theo các nghiên cứu và những hướng dẫn điều trị hiện tại, việc tái tưới máu hoàn toàn tất cả các tổn thương trong cùng một lần nằm viện chứng tỏ lợi ích lâm sàng tốt hơn so với việc chỉ can thiệp tổn thương thủ phạm [87], [55], [97]. Sau khi đã can thiệp thành công tổn thương thủ phạm và những tổn thương hẹp nặng hơn 90%, vấn đề còn lại là những tổn thương không thủ phạm có mức độ hẹp trung gian từ 50 – 90% sẽ được điều trị như thế nào, có nên chỉ dựa vào mức độ hẹp trên hình ảnh chụp mạch vành để quyết định can thiệp hay còn dựa vào những phương tiện nào mang tính sinh lý hơn hay không? Đối với các tổn thương không thủ phạm, trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp khó đánh giá được triệu chứng đau thắt ngực có phải là do tổn thương không thủ phạm hay do tổn thương thủ phạm do bệnh cảnh chồng lấp, ngoài ra việc điều trị nội khoa tối ưu cần thời gian để có thể đánh giá được chính xác ảnh hưởng trực tiếp lên bệnh nhân.


Phân suất dự trữ lưu lượng (FFR – Fractional Flow Reserve) động mạch vành là một chỉ số giúp đánh giá khả năng gây thiếu máu cục bộ cơ tim của một tổn thương gây hẹp lòng động mạch vành và ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố huyết động. FFR được tính bằng tỷ số lưu lượng dòng chảy tối đa qua chỗ hẹp (Qs) chia cho lưu lượng dòng chảy tối đa bình thường (Qn) [108].
Vai trò của đo FFR so với chụp mạch vành cản quang trong việc hướng dẫn điều trị các tổn thương có mức độ hẹp trung gian trong bệnh mạch vành mạn đã được xác định rõ cả về tính hiệu quả và tính an toàn. Tuy nhiên, việc sử dụng FFR trong bệnh cảnh hội chứng động mạch vành cấp đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp vẫn còn nhiều tranh cãi. Nghi ngại này xuất phát từ khả năng tưới máu mạch vành không thể đạt mức độ tối đa do rối loạn chức năng tuần hoàn vi mạch trong nhồi máu cơ tim cấp dẫn đến kết quả đo FFR không chính xác. Thời gian đầu, có nhiều băn khoăn về việc này, tuy vậy, những nghiên cứu sau này đã chứng minh FFR có thể sử dụng được trong nhồi máu cơ tim cấp [73] trong việc khảo sát các tổn thương không thủ phạm và hướng dẫn cho việc tái thông hoàn toàn các tổn thương [45], [87], [123].
Hiện tại, ở Việt Nam, đa phần các nghiên cứu thực hiện khảo sát FFR trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn, chỉ có nghiên cứu của Vũ Quang Ngọc khảo sát FFR trên đối tượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [14]. Vì thế vẫn còn nhiều câu hỏi cần trả lời: Các tổn thương không thủ phạm có mức độ hẹp trung gian của nhồi máu cơ tim cấp có đặc điểm thế nào? Nếu áp dụng đo phân suất dự trữ lưu lượng vành FFR để khảo sát các tổn thương không thủ phạm mức độ hẹp trung gian thì mức độ chính xác ra sao, có an toàn hay không? Khi can thiệp mạch vành hoàn toàn các tổn thương trong nhồi máu cơ tim cấp thì dùng phương pháp nào để hướng dẫn điều trị các tổn thương không thủ phạm có mức độ hẹp trung gian, chỉ cần dựa vào kết quả chụp mạch vành hay phải đo thêm FFR hoặc chỉ số khi nghỉ RFR để đánh giá tính chính xác về mặt sinh lý của tuần hoàn mạch vành? Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phân suất dự trữ lưu lượng vành trong can thiệp tổn thương không thủ phạm mức độ hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” với ba mục tiêu:
1.    Khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng và các đặc điểm của tổn thương không thủ phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
2.    Đánh giá đặc điểm của phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) và tỷ số khi nghỉ toàn chu kỳ (RFR) trên động mạch vành không thủ phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
3.    So sánh giá trị của FFR so với QCA trong hướng dẫn can thiệp động mạch vành không thủ phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI    LIỆU    4
1.1.    Nhồi máu cơ tim cấp    4
1.2.    Điều trị tái thông nhồi máu cơ tim cấp    9
1.3.    Phân suất dự trữ lưu lượng vành    16
1.4.    Đánh giá tổn thương mạch vành không thủ phạm    25
1.5.    Một số nghiên cứu trên thế giới và trong    nước    liên quan đến chủ đề nghiên
cứu    32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    39
2.1.    Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu    39
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    39
2.3.    Phương pháp phân tích xử lý số liệu    62
2.4.    Đạo đức trong nghiên cứu    63
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    65
3.1.    Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các đặc điểm của tổn thương không thủ
phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    65
3.2.    Đặc điểm của phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) và tỷ số khi nghỉ toàn
chu kỳ (RFR) trên động mạch vành không thủ phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    77
3.3.    Giá trị của FFR so với QCA trong hướng dẫn can thiệp động mạch vành
không thủ phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    83
Chương 4. BÀN LUẬN    94
4.1.    Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các đặc điểm của tổn thương không thủ
phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    94
4.2.    Đặc điểm của phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) và tỷ số khi nghỉ toàn
chu kỳ (RFR) trên động mạch vành không thủ phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    104
4.3.    Giá trị của FFR so với QCA trong hướng dẫn can thiệp động mạch vành
không thủ phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    113
KẾT LUẬN    127
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU    129
KIẾN NGHỊ    130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐỀ TÀI ĐÃ
CÔNG BỐ    131
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Chỉ định can thiệp mạch vành thì đầu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo ESC 2023     9
Bảng 1.2. Hướng dẫn điều trị nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên của Hội Tim mạch châu Âu 2023     10
Bảng 1.3. Chỉ định can thiệp tổn thương không thủ phạm trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên    11
Bảng 1.4. Chỉ định can thiệp mạch vành tổn thương không thủ phạm trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo ESC 2023     12
Bảng 1.5. Dữ liệu hiện tại của y học thực chứng về can thiệp tổn thương khôngthủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có bệnh đa
nhánh mạch vành có hay không có sử dụng FFR    13
Bảng 1.6. Hướng dẫn điều trị 2023 về nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên
của Hội Tim mạch châu Âu    16
Bảng 1.7.    Các thuốc gây giãn mạch sử dụng trong đo FFR     22
Bảng 1.8.    Nghiên cứu về FFR của các tác giả tại Việt Nam    37
Bảng 2.1.    Tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2022    …47
Bảng 2.2.    BMI theo theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng cho người Châu Á    48
Bảng 2.3.    Phân độ nguy cơ theo thang điểm GRACE    49
Bảng 2.4.    Thang điểm TIMI đối với NMCT cấp ST chênh lên     49
Bảng 2.5.    Thang điểm nguy cơ TIMI dự đoán tỷ lệ tử vong 30 ngày sau khi NMCT    ..50
Bảng 2.6.    Thang điểm TIMI đối với NMCT cấp không ST chênh lên     50
Bảng 2.7.    Phân độ Killip: đánh giá mức độ suy thất trái    51
Bảng 2.8.    Phân loại týp tổn thương ĐMV     51
Bảng 2.9.    Các mức độ tương quan theo hệ số tương quan     63
Bảng 3.1.    Đặc điểm nhân trắc, giới và yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp    65
Bảng 3.2.    Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp66
Bảng 3.3.    Đặc điểm thuốc sử dụng lúc nhập viện của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ..67
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    68
Các đặc điểm chẩn đoán ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    69
Đặc điểm tổn thương động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    70
Bảng 3.7.
Thông số can thiệp cấp cứu tổn thương động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    71
Bảng 3.8.
Thủ thuật can thiệp cấp cứu tổn thương động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    72
Bảng 3.9.
Đặc điểm stent trong can thiệp tổn thương động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    72
Bảng 3.10. Vị trí và kích thước stent trong can thiệp tổn thương động mạch vành
thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    73
Bảng 3.11. Kết quả can thiệp tổn thương động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    73
Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thương động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    74
Bảng 3.13. Đặc điểm điều trị tổn thương động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    75
Bảng 3.14. Thuốc sử dụng lúc ra viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    76
Bảng 3.15. Đặc điểm điều trị ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    77
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả FFR và RFR dương tính trước và sau can thiệp ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp    77
Bảng 3.17. Trung bình các giá trị FFR và RFR trước và sau can thiệp ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp    78
Bảng 3.18. Các thông số liên quan đến đánh giá FFR trước can thiệp ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp    79
Bảng 3.19. Giá trị trung bình FFR và RFR theo vị trí đo trước và sau can thiệp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    80
Bảng 3.20. Tương quan giữa FFR và RFR trước và sau can thiệp ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp    80
Bảng 3.21. Mối tương đồng giữa đánh giá FFR và RFR trước và sau can thiệp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    81
Bảng 3.22. So sánh các thông số của stent trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm FFR và nhóm chứng trong can thiệp tổn thương động mạch vành không thủ phạm    86
Bảng 3.23. So sánh các thông số của stent ở nhóm FFR và nhóm chứng trong can thiệp tổn thương động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    87
Bảng 3.24. So sánh vị trí và kích thước của stent ở nhóm FFR và nhóm chứngtrong can thiệp tổn thương động mạch vành không thủ phạm ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp    88
Bảng 3.25. So sánh kết quả can thiệp tổn thương động mạch vành không thủ phạm
ở nhóm FFR và nhóm chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    88
Bảng 3.26. So sánh biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân tổn thương động mạch
vành không thủ phạm ở nhóm FFR và nhóm đối chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    90
Bảng 3.27. Trung bình thời gian sống không có biến cố sau xuất viện ở nhóm FFR
và nhóm chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    90
Bảng 3.28. Trung bình thời gian sống không có biến cố tử vong sau xuất viện ở
nhóm FFR và nhóm chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    91
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch chính và nhóm nghiên cứu ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp    92
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa biến cố tử vong và nhóm nghiên cứu ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp     93
Bảng 4.1. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch so với các nghiên cứu khác….95 Bảng 4.2. So sánh giá trị FFR của tổn thương không thủ phạm    105
Bảng 4.3.    Tương quan và tương đồng giữa RFR và FFR    112
Bảng 4.4. So sánh nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở các nghiên cứu đối với
bệnh nhân điều trị theo hướng dẫn FFR và chụp mạch    125
Bảng 4.5.    So sánh nguy cơ biến cố tim mạch sau can thiệp nhóm Hội chứng vành
cấp ở các nghiên cứu theo hướng dẫn FFR và chụp mạch    126
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tác dụng phụ của Adenosin    78
Biểu đồ 3.2. Tương quan và tương đồng giữa FFR và RFR bệnh nhân trước can thiệp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp     81
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa FFR và RFR bệnh nhân sau can thiệp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    82
Biểu đồ 3.4. Thay đổi chỉ định điều trị theo hướng dẫn FFR so với QCA ở các nhóm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    84
Biểu đồ 3.5. Thay đổi chỉ định điều trị theo hướng dẫn FFR so với QCA ở tất cả các tổn thương hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp     85
Biểu đồ 3.6. Tần số các loại biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp     89
Biểu đồ 3.7. Đường Kaplan-Meier thời gian sống không có biến cố sau xuất viện ở nhóm FFR và nhóm chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp     91
Biểu đồ 3.8. Đường Kaplan-Meier thời gian sống không biến cố tử vong sau xuấtviện ở nhóm FFR và nhóm chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 92
Biểu đồ 4.1. Khả năng lập lại của một kết quả đo FFR theo kết quả đo FFR     106
Sơ đồ    1.1.    Lưu đồ hướng dẫn    tiếp cận    và xử trí    HCVC    không    ST    chênh    lên    của
Hội tim mạch châu    Âu ESC    năm 2020     8
Sơ đồ    2.1.    Sơ đồ nghiên cứu    46
Sơ đồ    3.1.    Chiến lược điều trị    tổn thương không    thủ phạm theo    hướng    dẫn    FFR ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp    83
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tóm tắt phân loại hội chứng động mạch vành cấp theo hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch châu Âu năm 2023    7
Hình 1.2. Sơ đồ hẹp động mạch vành     17
Hình 1.3. Mô hình đơn giản hóa hình ảnh mạch vành và áp lực tưới máu cơ tim để hình dung ra cách tính FFR     19
Hình 1.4. Dây dẫn PressureWire™ X Guidewire     20
Hình 1.5. Mô hình đo QFR trên nhánh động mạch liên thất trước với 2 góc cách nhau 25o    29
Hình 1.6.    Mô hình tính toán FFR-CT    30
Hình 1.7.    05 tỷ số áp lực không cần tăng tưới máu    32
Hình 2.1.    Máy chụp mạch số hoá xoá nền DSA     42
Hình 2.2.    Máy đo FFR Quantien và dây dẫn Pressurewire    Aeris    43
Hình 2.3.    Thang điểm PRECISE-DAPT    50
Hình 2.4.    Vị trí cân bằng áp lực: cảm biến nằm hơi    ra    ngoài    đầu    ống    thông 1­
2mm    57
Hình 2.5.    Tổn thương ở đoạn gần ĐM liên thất trước    và    vị trí    để    dây    dẫn FFR ở
đầu xa nhánh LAD, cách đầu xa tổn thương # 30 mm    57
Hình 2.6.    Kết quả đo FFR dương tính, sau khi đặt stent, đo lại FFR    âm    tính    59
Hình 2.7.    Kết quả đo QCA    60

Nguồn: https://luanvanyhoc.com

Leave a Comment