Nghiên cứu áp dụng phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ Amplatzer

Luận án Nghiên cứu áp dụng phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ Amplatzer.Trong vài năm trở lại đây vai trò của thông tim ở trẻ em (pediatric cardiac catheterization) đã có rất nhiều thay đổi [13]. Ngoài vai trò không thể thiếu được trong việc chẩn đoán xác định các bênh tim bẩm sinh (TBS) phức tạp ngày nay thông tim còn được thực hiện như một phương pháp điều trị hiệu quả cho ngày càng nhiều các bệnh TBS. Nhờ các tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự hoàn thiện không ngừng của các dụng cụ can thiệp tim mạch và đồng thời là kinh nghiệm ngày càng phong phú của các bác sĩ tim mạch, một số lượng lớn các bệnh nhân (BN) đã được điều trị bằng phương pháp can thiệp qua da không cần đến các cuộc đại phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể.

Tại Việt Nam ngành thông tim can thiệp nói chung và việc can thiệp qua da các bệnh TBS nói riêng còn gặp rất nhiều khó khăn do điều kiện khách quan và chủ quan. Tuy vậy với mục đích cố gắng nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị một số các trung tâm tim mạch lớn đã bắt đầu xúc tiến phương pháp can thiệp mới mẻ nay. Ví dụ như tại Viện Tim mạch (TM) quốc gia Việt Nam đã tiến hành can thiệp qua da thành công một số trường hợp bít lỗ thông liên nhĩ, còn ống ĐM, dị dạng ĐM vành, hẹp van ĐMP… [12].

Thông liên nhĩ (TLN) là bất thường bẩm sinh khá thường gặp, chiếm khoảng 7% các dị dạng tim mạch bẩm sinh. TLN lỗ thứ phát lại là loại hay gặp nhất trong các loại TLN và cũng chính là loại TLN có khả năng bít được bằng dụng cụ qua da.

Bít lỗ TLN trên người bằng dụng cụ qua da được thực hiện lần đầu tiên năm 1974 bởi King và cộng sự [76]. Tuy nhiên do kích thước quá lớn (23F), do đó không được áp dụng rộng rãi. Một thời gian sau Rashkind cho ra đời mọt dụng cụ mới nhỏ hơn theo nguyên lý tự “mỞ ô” nhưng cũng không thu được thành công do tỷ lê thất bại của thủ thuật còn cao.

Trong những năm gần đây mọt loạt các loại dụng cụ mới được ra đời nhằm nâng cao hiêu quả điều trị, giảm biên chứng cũng như giản đơn kỹ thuật tiên hành. Trong số đó dụng cụ Amplatzer của hãng AGA là loại dụng cụ được sử dụng phổ biên nhất hiên nay trên thê giới. Đên tháng 12 năm 2001, uỷ ban FDA Hoa kỳ đã chính thức chấp nhận loại dụng cụ này được sử dụng trên lâm sàng để điều trị các bênh nhân TLN [65]. Từ đó đên nay đã có hơn 200.000 dụng cụ này được áp dụng cho các BN trên toàn thê giới. Tuy nhiên đây vẫn là mọt phương pháp điều trị hêt sức mới mẻ ngay cả ở các trung tâm tim mạch lớn. Rất nhiều các công trình nghiên cứu đã và đang được tiên hành trên thê giới, vẫn còn rất nhiều các câu hỏi cho phương pháp này như: lâu dài dụng cụ có ảnh hưởng đên đọ giãn nở của tâm nhi, chức năng co bóp của tim, liêu có cần nhất thiêt phải gây mê nôi khí quản…

Với mục tiêu không ngừng nâng cao chất lượng và hiêu quả điều trị, Viên Tim mạch Quốc gia Viêt nam đã tiên hành áp dụng phương pháp này từ rất sớm (tháng 3 năm 2002). Những kêt quả ban đầu thu được hêt sức khả quan. Chính vì vậy chúng tôi mong muốn tiên hành đề tài nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả tức thời của thủ thuật bít lỗ thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ Amplatzer.

2. Theo dõi trung hạn các bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer.

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1. Giải phẫu lỗ thông liên nhĩ và ứng dụng trong việc bít lỗ 3

thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ

1.1.1 Phân loại tổn thương của bênh thông liên nhĩ 4

1.1.2 Quả tim bình thường sau khi sinh ra 5

1.1.3 Lỗ TLN liên quan đến vùng lỗ bầu dục: TLN lỗ thứ phát và

bênh còn tồn tại lỗ bầu dục 8

1.1.4 Các lỗ TLN khác không liên quan đến vùng lỗ bầu dục 13

1.2 Chẩn đoán các thể TLN thông thường và phức tạp, diễn

biến tự nhiên của bệnh TLN 17

1.2.1 Biểu hiên lâm sàng và cận lâm sàng của bênh TLN 17

1.2.2 Các thể thông liên nhĩ phức tạp 23

1.3 Các phương pháp bít lỗ TLN qua da không cần phẫu thuật 26

1.3.1 Lịch sử của phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ 26

1.3.2 Dụng cụ Nút để bít TLN (Buttoned device) 31

1.3.3 Hê thống bít ASDOS (Atrial Septal Defect Occluder System) 34

1.3.4 Dụng cụ Angel Wing (AW) 38

1.3.5 Dụng cụ Helex 40

1.3.6 Bít TLN bằng dụng cụ không có cấu trúc sợi (Wireless

device) 42

1.3.7 Dụng cụ Cardioseal và Starflex 44

1.3.8 Dụng cụ Amplatzer 46

1.3.9 So sánh các dụng cụ bít thông liên nhĩ 47

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 49

2.1. Đối tượng nghiên cứu 49

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân 49

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 49

2.2. Phương pháp nghiên cứu 50

2.2.1. Công cụ thu thập thông tin 50

2.2.2. Các bước thu thập số liêu 50

2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu 58

Chương 3: Kết quả Nghiên cứu 59

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 59

3.1.1. Phân bố bênh nhân theo nhóm tuổi 59

3.1.2. Phân bố bênh nhân theo giới tính 59

3.1.3. Một số đặc điểm khác 60

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 60

3.2.1. Triệu chứng cơ năng 60

3.2.2. Triệu chứng thực thể 61

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 61

3.3.  Đặc điểm của lỗ TLN trên SA tim qua thành ngực và thực quản 61

3.3.1 Kích thước lỗ TLN 61

3.3.2 Mức độ hở ba lá và hở hai lá trên siêu âm 62

3.3.3 Các thông số khác thu được trên siêu âm tim qua thành ngực 63

3.4. Đặc điểm của lỗ TLN trên kết quả thông tim 63

3.4.1. Đặc điểm của TLN: 63

3.4.2 Tỷ lệ Qp/QS 64

3.4.3 Đo áp lực ĐMP trên thông tim 65

3.5. Đặc điểm chung của dụng cụ TLN 65

3.5.1 Kích thước dụng cụ trung bình 65

3.5.2 Kích thước hệ thống ống thông thả dụng cụ 66

3.6.  Kết quả điều trị tức thời và một số yếu tố ảnh hưởng đến

kết quả bít lỗ TLN bằng dụng cụ 66

3.6.1. Các thông số đánh giá huyết đông học của tim trước và sau

bít TLN bằng dụng cụ trên siêu âm tim 68

3.6.2. Biến đổi áp lực ĐMP trước và sau bít lỗ TLN 69

3.6.3. Biến đổi hở van nhĩ thất trước và sau bít lỗ TLN 69

3.6.4.  Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bít lỗ TLN bằng dụng cụ Amplatzer qua phân tích kết quả sớm 69

3.7. Các biến chứng của thủ thuật 70

3.8. Kết quả theo dõi LS và CLS sau 1 ngày, 1, 3, 6 tháng và 1

năm 71

3.9. Phương pháp gây mê và giảm đau, ứng dụng trong siêu âm

hướng dẫn trong thủ thuật 73

3.9.1 Phương pháp gây mê và giảm đau 73

3.9.2. Phương pháp siêu âm hướng dẫn trong thủ thuật 77

3.10. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 79

3.11. Nhóm bệnh nhân trẻ em 81

3.12. Các trường hợp đặc biệt trong nghiên cứu 83

3.12.1. Trong phân nhóm các bệnh nhân có lỗ TLN không nằm ở vị

trí trung tâm của vách liên nhĩ 83

3.12.2 Nhóm BN có lỗ TLN phức tạp 84

Chương 4: Bàn luận 90

4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 90

4.1.1. Tuổi của nhóm bênh nhân 90

4.1.2. Đạc điểm phân bố về giới 91

4.1.3 Một số đặc điểm khác 91

4.2. Đạc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng

nghiên cứu 92

4.2.1. Triêu chứng cơ năng 92

4.2.2. Triêu chứng thực thể 92

4.2.3. Các đạc điểm trên phim Xquang ngực thẳng 92

4.2.4. Các đạc điểm trên điên tâm đồ 93

4.3. Đạc điểm chung trên siêu âm tim qua thành ngực và thực

quản 93

4.3.1 Kích thước lỗ TLN 93

4.3.2 Mức độ hở ba lá và hở hai lá trên siêu âm 94

4.3.3 Các thông số khác thu được trên siêu âm tim qua thành ngực 94

4.4. Kết quả thông tim 94

4.4.1 Đặc điểm của lỗ TLN 94

4.4.2. Tỷ lệ Qp/QS 96

4.4.3. Đo áp lực ĐMP trên thông tim 96

4.5 Đặc điểm chung của dụng cụ Amplatzer bít TLN 96

4.6 Kết quả điều trị tức thời 97

4.6.1 Kết quả huyết động sau bít TLN 98

4.6.2 Biến đổi hở van nhĩ thất trước và sau bít lỗ TLN 98

4.7. Các biến chứng của thủ thuật 98

4.8. Kết quả theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng sau 1 ngày, 1. 3,

6 tháng và 1 năm 103

4.9. Phương pháp gây mê và giảm đau 107

4.10. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 108

4.11. Nhóm bệnh nhân trẻ em 109

4.12.  Nghiên cứu về kinh nghiệm đúc kết theo thời gian của các

bác sĩ can thiệp (learning curve) 110

4.13. So sánh bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua da với phẫu thuật vá

lỗ TLN dưới tuần hoàn ngoài cơ thể 112

4.13.1 Tính an toàn và hiệu quả của 2 phương pháp 112

4.13.2 So sánh giá thành của 2 phương pháp 113

4.13.3 Tính thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân 114

4.14. Các trường hợp đặc biệt trong nghiên cứu 115

4.14.1 Phân nhóm các bệnh nhân TLN có giải phẫu không thuận lợi 115

4.14.2 Các BN có nhiều hơn 1 lỗ TLN 117

4.14.3 Các BN TLN có bệnh tim phối hợp 119

4.14.4. Phân nhóm các BN có áp lực ĐMP tăng cao (>60mmHg) 122

4.14.5 Phương pháp siêu âm hướng dẫn trong quá trình bít lỗ TLN 123

4.15.  Đề xuất phác đồ mới điều trị bít TLN qua da không cần phẫu thuật bằng dụng cụ Amplatzer 124

4.15.1 Lựa chọn bệnh nhân cho thủ thuật 124

4.15.2 Đo kích thước lỗ thông bằng bóng AGA 125

4.15.3 Mở dụng cụ và đóng lỗ TLN 126

Chương 5: Kết luận 128

Tài liệu tham khảo 132

Danh sách bệnh nhân 153