Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá.Bệnh lý van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp nhất và chiếm tỉ lệ cao trong nhóm bệnh van tim. Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh lý van tim nói chung là 2,5%, tần suất mắc hở van hai lá là 1,7% [80]. Bệnh hở van hai lá có nhiều nguyên nhân, trong đó chủ yếu là thấp tim, bẩm sinh và thoái hóa. Đối với trường hợp thoái hóa van, phẫu thuật sửa van được đặt lên hàng đầu [12]. Phẫu thuật sửa van hai lá hình thành từ đầu thập niên 60. Vào thời điểm đó, những biến chứng của van nhân tạo còn rất cao, đã thúc đẩy các phẫu thuật viên nghiên cứu và áp dụng các kỹ thuật chỉnh hình van. Những kỹ thuật sửa van khởi đầu còn rất đơn giản và chưa hoàn chỉnh. Dần dần, các kỹ thuật này đã được cải tiến và đa dạng hơn, giúp cho các kết quả sửa van được tốt hơn [23],[36]. Về mặt giải phẫu, bộ máy van hai lá được cấu thành bởi nhiều bộ phận. Sự phối hợp nhịp nhàng và chính xác của mỗi bộ phận, nhất là dây chằng đảm bảo chức năng vận hành của van hai lá trong hoạt động của trái tim [4],[68],[90].

Kỹ thuật sửa van được thực hiện nhằm can thiệp vào lá van và bộ máy dưới van, dựa vào những thành phần sẵn có của van tự nhiên. Trong đó, đánh giá kỹ và sửa chữa tổn thương các dây chằng có vai trò rất quan trọng, đòi hỏi độ chính xác cao [24]. Từ trước đến nay có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa dây chằng chủ yếu làm ngắn lại, tách dính, chuyển vị dây chằng. Đối với van thoái hóa, đôi khi phẫu thuật viên gặp khó khăn khi làm kỹ thuật rút ngắn dây chằng hoặc chuyển vị dây chằng vì trong van thoái hóa, dây chằng mỏng manh, rất khó sử dụng. Ngày nay, có thể dùng chỉ PTFE (polytetrafluoroethylene) tạo dây chằng mới thay thế dây chằng bị hư hại,2 tăng cường cho lá van. Vì vậy, dây chằng nhân tạo là một giải pháp tốt để điều trị hở van hai lá do thoái hóa [13],[36],[70],[94].
Bệnh hở van hai lá tác động lên cơ quan đích là tâm thất trái, bao gồm những thay đổi cấy trúc và chức năng, vì vậy cần khảo sát kỹ thất trái trước và sau khi phẫu thuật một cách toàn diện và chính xác [1],[6].
Trong hơn 20 năm qua, đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu phương pháp sử dụng dây chằng nhân tạo trong sửa van hai lá đối với bệnh nhân hở van hai lá [17],[27]. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về sửa van hai lá tại Châu Á còn tương đối hạn chế. Tại Việt Nam, phẫu thuật van tim cũng có bề dày phát triển đáng kể, nhưng nghiên cứu về sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo chưa được thực hiện nhiều.
Việc nghiên cứu phương pháp phẫu thuật này giúp phân tích và tìm hiểu kết quả ngắn hạn, trung hạn của phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo, cũng như sự cải thiện chức năng và cấu trúc thất trái sau phẫu thuật, giúp nâng cao chất lượng điều trị và bắt kịp xu hướng mới của thế giới.
Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu là: “ Việc điều trị phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo đạt kết quả với tỉ suất thành công bao nhiêu?”
Từ câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá”. Đề tài nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo.
2. Đánh giá sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT và THUẬT NGỮ ANH – VIỆT…………..iv
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………….. v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………….vii
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………viii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1 TỔNG QUAN ………………………………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu học van hai lá………………………………………………………………….. 3
1.2. Bệnh lý hở van hai lá…………………………………………………………………….. 12
1.3. Chẩn đoán……………………………………………………………………………………. 19
1.4. Điều trị………………………………………………………………………………………… 24
1.5. Dây chằng nhân tạo………………………………………………………………………. 30
1.6. Những kỹ thuật mới trong phẫu thuật sửa van hai lá có sử dụng dây chằng
nhân tạo …………………………………………………………………………………………….. 39
1.7. Sự thay đổi cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa van hai lá
…………………………………………………………………………………………………………. 40
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………. 46
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 46
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 46
2.3. Đánh giá kết quả…………………………………………………………………………… 53
2.4. Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………………………. 54
2.5. Các biến số nghiên cứu cần thu thập……………………………………………….. 55
2.6. Phân tích số liệu thống kê ……………………………………………………………… 60
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh ……………………………………………………. 61iii
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………… 62
3.1. Kết quả chung của nghiên cứu……………………………………………………….. 62
3.2. Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn………………………………………….. 79
3.3. Sự cải thiện về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật …………… 85
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 89
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của nghiên cứu……………………………………. 89
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm và trung hạn……………………………….. 113
4.3. Đánh giá sự thay đổi cấu trúc thất trái sau phẫu thuật sửa van hai lá sử
dụng dây chằng nhân tạo……………………………………………………………………. 121
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 128
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 130
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
– Các bảng chi tiết theo dõi sự thay đổi cấu trúc và chức năng thất trái
sau phẫu thuật từ 3 tháng đến 5 năm
– Phiếu thu thập số liệu
– Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
– Một số hình ảnh minh họa
– Chấp thuận Hội đồng y đức
– Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thương tổn van theo loại bệnh lý hở van hai lá……………………….. 15
Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn thường dùng lượng giá độ nặng hở van hai lá……. 23
Bảng 1.3. Chỉ định phẫu thuật của hở van hai lá nặng nguyên phát theo Hiệp
Hội Tim Hoa Kỳ (AHA)………………………………………………………………… 25
Bảng 1.4. Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá trước …………………………………….. 26
Bảng 1.5. Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau…………………………………………….. 28
Bảng 1.6. Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ………………………………….. 29
Bảng 1.7. Kỹ thuật sửa van trong sa mép van…………………………………………. 29
Bảng 1.8. So sánh chỉ Gore-Tex (ePTFE) và loại chỉ thông thường khác ….. 30
Bảng 2.1. Nhóm biến số chu phẫu ………………………………………………………… 58
Bảng 3.1. Tuổi và giới tính trong nghiên cứu…………………………………………. 62
Bảng 3.2. Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân …………. 64
Bảng 3.3. Phân độ suy tim trước mổ, chỉ số tim – lồng ngực, và dung tích
hồng cầu………………………………………………………………………………………. 65
Bảng 3.4. Phân bố vị trí của hở van hai lá loại II theo phân loại của
Carpentier…………………………………………………………………………………….. 66
Bảng 3.5. Các đặc tính về siêu âm tim trước phẫu thuật ………………………….. 67
Bảng 3.6. Mức độ hở van 2 lá trước phẫu thuật………………………………………. 68
Bảng 3.7. Các thông số phẫu thuật………………………………………………………… 68
Bảng 3.8. Trụ cơ gắn dây chằng nhân tạo………………………………………………. 70
Bảng 3.9. Loại vòng van 2 lá sử dụng trong phẫu thuật …………………………… 71
Bảng 3.10. Rung nhĩ và hở van 3 lá đi kèm trước phẫu thuật …………………… 72
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật đi kèm……………………… 72
Bảng 3.12. Vòng van 3 lá sử dụng trong phẫu thuật………………………………… 73
Bảng 3.13. Các thông số hồi sức…………………………………………………………… 74vi
Bảng 3.14. Hở van hai lá tồn lưu trên siêu âm sớm sau phẫu thuật……………. 75
Bảng 3.15. Diễn tiến theo dõi hở van hai lá sau phẫu thuật ……………………… 75
Bảng 3.16. Biến chứng sớm sau phẫu thuật……………………………………………. 76
Bảng 3.17. Đặc điểm siêu âm tim sau phẫu thuật 1 tháng………………………… 78
Bảng 3.18. Liên quan của đặc điểm bệnh nhân và kết quả điều trị ……………. 80
Bảng 3.19. Liên quan của đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật và kết quả điều
trị ………………………………………………………………………………………………… 80
Bảng 3.20. Liên quan của các đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật và kết
quả điều trị …………………………………………………………………………………… 81
Bảng 3.21. Liên quan của đặc điểm hậu phẫu và kết quả điều trị ……………… 82
Bảng 3.22. Kết quả trung hạn ………………………………………………………………. 83
Bảng 4.1 Tuổi nhóm đối tượng nghiên cứu ……………………………………………. 89
Bảng 4.2. Tỷ lệ nam, nữ trong các nghiên cứu ……………………………………….. 91
Bảng 4.3. Phân độ suy tim trước phẫu thuật với các nghiên cứu khác……….. 92
Bảng 4.4. Nhịp tim trước phẫu thuật……………………………………………………… 93
Bảng 4.5. Phân loại hở van hai lá trên siêu âm tim theo Carpentier của các
nghiên cứu……………………………………………………………………………………. 94
Bảng 4.7. So sánh thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian tuần hoàn ngoài
cơ thể giữa các tác giả……………………………………………………………………. 97
Bảng 4.6. Thương tổn riêng phần trên lá trước, lá sau và cả hai lá van ……… 98
Bảng 4.8. Khoảng cách khâu dây chằng nhân tạo trên lá van …………………. 109
Bảng 4.9. Tỷ lệ đặt vòng van nhân tạo so với các nghiên cứu ………………… 111
Bảng 4.10. Thời gian thở máy, hồi sức so với các nghiên cứu………………… 113
Bảng 4.11. Biến chứng sớm và tỉ lệ tử vong…………………………………………. 114
Bảng 4.12. Sự thay đổi về phân suất tống máu và kích thước buồng tim sau
phẫu thuật…………………………………………………………………………………… 116
Bảng 4.13. Sự thay đổi các chỉ số thất trái trước và ngay sau phẫu thuật …. 122
Bảng 4.14. Sự thay đổi các chỉ số đánh giá thất trái qua 5 năm theo dõi ….. 124vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính……………………………………………………….. 63
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………………………………….. 63
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ rung nhĩ trước phẫu thuật………………………………………….. 64
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim……………………………… 65
Biểu đồ 3.5. Số cặp dây chằng sử dụng trên mỗi bệnh nhân …………………….. 70
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo kích thước vòng van………………………. 71
Biểu đồ 3.7. Kết quả phân độ NYHA trước mổ và theo dõi trung hạn ………. 84
Biểu đồ 3.8. Thay đổi chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/m2) ……………………… 85
Biểu đồ 3.9. Thay đổi thể tích thất trái cuối tâm thu (ml) ………………………… 85
Biểu đồ 3.10. Thay đổi thể tích thất trái cuối tâm trương (ml)………………….. 86
Biểu đồ 3.11. Thay đổi phân suất tống máu (EF) ……………………………………. 87
Biểu đồ 3.12. Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) ……………….. 88
Biểu đồ 4.1. Theo dõi sự thay đổi đường kính thất trái cuối tâm trương qua 5
năm……………………………………………………………………………………………. 123
Biểu đồ 4.2. Thay đổi chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (%)……………………….. 126viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể van hai lá …………………………………………………………………. 3
Hình 1.2. Phân vùng van hai lá theo Carpentier ……………………………………….. 4
Hình 1.3. Cấu trúc của lá van và vòng van hai lá ……………………………………… 6
Hình 1.4. Cấu trúc vòng van hai lá và liên quan giải phẫu…………………………. 6
Hình 1.5. Van hai lá nhìn từ nhĩ trái ……………………………………………………….. 7
Hình 1.6. Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim…. 8
Hình 1.7. Hình dạng yên ngựa của vòng van hai lá…………………………………… 8
Hình 1.8. Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá………………………….. 9
Hình 1.9. Phân bố dây chằng lá van………………………………………………………. 10
Hình 1.10. Các dạng trụ cơ ………………………………………………………………….. 11
Hình 1.11. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier …………………………………. 13
Hình 1.12. Đứt dây chằng van hai lá……………………………………………………… 17
Hình 1.13. Dãn dài dây chằng van hai lá ……………………………………………….. 18
Hình 1.14. Thương tổn van hai lá theo nguyên nhân……………………………….. 18
Hình 1.15. Dây chằng nhân tạo lá sau……………………………………………………. 35
Hình 1.16. Kỹ thuật hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo ở lá van ………….. 36
Hình 1.17. Kỹ thuật hiệu chỉnh chiều dài dây chằng nhân tạo của Von Oppell
và Mohr……………………………………………………………………………………….. 37
Hình 1.18. Bơm nước vào thất trái và kiểm tra vùng áp của van hai lá ……… 38
Hình 1.19. Dây chằng kiểu vòng lặp của tác giả Shigehiko Tokunaga ………. 39
Hình 2.1: Bệnh lý hở van hai lá trên siêu âm 4D…………………………………….. 48
Hình 2.2: Siêu âm hở van 2 lá Doppler màu và 4D…………………………………. 49
Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân nằm ngửa trong phẫu thuật tim…………………….. 51
Hình 2.4: Mở ngực đường giữa…………………………………………………………….. 51
Hình 2.5: Máy Tim Phổi nhân tạo Terumo System 1 ………………………………. 52ix
Hình 4.1. Đường giữa phân chia van hai lá thực tế trong phẫu thuật……….. 102
Hình 4.2. Dây chằng nhân tạo có chiều dài định sẵn……………………………… 120
Hình 4.3. Dụng cụ bộc lộ cơ nhú của tác giả Lamelas …………………………… 12